Молодой человек хорошо воспитан, подумала Люси, уважительно относится к старшим.
— Еще один работник в нашей механической мастерской, — сухо и резко произнес Пирсон. В наступившей вдруг тишине его слова прозвучали очень громко. Такую реплику можно было бы считать добродушным подшучиванием, если бы не прозвучавшие в тоне Пирсона горечь и вызов.
Хилтон рассмеялся:
— Думаю, что это можно назвать и так.
Но Люси почувствовала, что молодой коллега удивлен тоном патологоанатома.
— Не обижайтесь на Джо, — добродушно сказал О’Доннелл, — у него пунктик в отношении хирургов. Ну что ж, начнем?
Все двинулись к столу. Заведующие заняли места в переднем ряду стоявших вокруг стола стульев, остальные — в задних рядах. О’Доннелл сел во главе стола. Пирсон сел по левую руку от главного хирурга и положил на стол свои папки. Потом он развернул бутерброд и откусил от него, не делая попытки это скрыть.
В начале стола Люси увидела Чарли Дорнбергера, одного из трех акушеров-гинекологов клиники. Дорнбергер сосредоточенно набивал трубку. Всякий раз, когда Люси видела доктора Дорнбергера, он либо набивал, либо чистил, либо раскуривал трубку. Но она ни разу не видела, чтобы он ее курил. Рядом с Дорнбергером сидел Гил Бартлет, а напротив — Динь-Дон из рентгеновского отделения и Джон Макьюэн. Отоларинголог, должно быть, испытывал какой-то особый интерес к сегодняшней конференции, потому что обычно их не посещал.
— Добрый день, джентльмены. — О’Доннелл посмотрел на присутствующих, и все разговоры стихли. Главный хирург опустил взгляд на свои записи: — Первый случай. Сэмюэль Лобиц, белый мужчина пятидесяти трех лет. Прошу вас, доктор Бартлет.
Гил Бартлет, как всегда безупречно одетый, раскрыл блокнот. Инстинктивно Люси посмотрела на аккуратно подстриженную бороду, ожидая, когда она начнет шевелиться. Борода действительно запрыгала вверх и вниз, когда Бартлет негромко заговорил:
— Пациент поступил ко мне двенадцатого мая.
— Немного громче, Гил, — прозвучало с дальнего конца стола.
Бартлет повысил голос.
— Я постараюсь. Но может быть, вам после конференции следует обратиться к доктору Макьюэну?
Соседи отоларинголога коротко рассмеялись.
Люси всегда завидовала тем, кто свободно себя чувствовал на клинико-анатомических конференциях. Сама она была на это не способна, особенно когда обсуждались ее случаи. Это было настоящее испытание: описывать постановку диагноза и лечение умершего больного, выслушивать мнения коллег по этому поводу, а потом заключение патологоанатома. Джо Пирсон в таких случаях не щадил никого.
Бывали добросовестные ошибки, без которых никогда не обходится в медицине, пусть даже эти ошибки стоили пациенту жизни. Ни один врач не может избежать таких ошибок в своей врачебной практике. Очень важно было учиться на этих ошибках, чтобы не повторять их впредь. Именно для этого проводились клинико-анатомические конференции. Каждый, кто на них присутствовал, мог извлечь уроки из своих и чужих ошибок.
Иногда ошибки бывали непростительными, и это чувствовалось по возникавшей на конференции обстановке. Тогда воцарялось неловкое молчание. Коллеги отводили взгляды, отворачивались. Редко кто выступал в таких случаях с открытой критикой. Во-первых, в этом не было необходимости, а во-вторых, все понимали, что никто не застрахован от таких неприятностей.
Люси вспомнила случай, происшедший с одним хорошим хирургом в другой клинике, где она раньше работала. Во время операции этот хирург заподозрил рак кишечника. Произведя ревизию пораженного отдела, он пришел к выводу, что опухоль неоперабельная, и, вместо того чтобы ее удалить, сделал обходной анастомоз. Три дня спустя больной умер, и его труп был направлен на вскрытие. Оно показало, что у больного не было рака, а имелось нагноение на месте аппендикса. Хирург не распознал истинного заболевания и тем самым обрек человека на смерть. Люси вспомнила ужас, который охватил присутствующих, когда они выслушали заключение патологоанатома.
Естественно, подобные случаи никогда не предавались огласке. В такие моменты медицина смыкает ряды. Но в хороших лечебных учреждениях дело на этом не заканчивается. В клинике Трех Графств О’Доннелл лично беседовал с виновником, и если ошибка была неоправданной, то за ним некоторое время пристально следили, тщательно проверяя правильность диагностики и назначаемого лечения. Сама Люси с этим еще ни разу не сталкивалась, но от других слышала, что главный хирург был очень жесток во время таких бесед за закрытыми дверями.
Между тем Гил Бартлет продолжал:
— Об этом случае мне сообщил доктор Цимбалист.
Люси знала этого врача общей практики, который, правда, не состоял в штате клиники. Некоторых больных Цимбалист направлял и ей.
— Мне позвонили домой, — сказал Бартлет, — и доктор Цимбалист сообщил, что подозревает у своего больного прободную язву. Симптомы, которые он перечислил, подтверждали диагноз. Пациент в это время уже находился в машине «скорой помощи», которая везла его в клинику. Я немедленно сообщил об этом по телефону дежурному хирургу-резиденту. — Бартлет заглянул в свои записи. — Я осмотрел больного приблизительно через полчаса. Больной был в шоке, жаловался на сильные боли в верхней половине живота. Артериальное давление было семьдесят на сорок миллиметров ртутного столба. Кожные покровы были пепельно-серые и покрыты холодным потом. Для борьбы с шоком я назначил внутривенное введение жидкости, а для обезболивания — морфин. При пальпации живота была выявлена ригидность передней брюшной стенки и положительный симптом Блюмберга.
— Вы сделали больному рентген грудной клетки? — спросил доктор Руфус.
— Нет, состояние больного было настолько тяжелое, что я не стал назначать рентгенографию грудной клетки. Я был согласен с предварительным диагнозом и принял решение немедленно оперировать больного.
— И у вас не было никаких сомнений, доктор? — На этот раз вопрос задал Пирсон. Перед тем как его задать, патологоанатом заглянул в свои записи. Теперь он смотрел в глаза доктору Бартлету.
На мгновение Бартлет заколебался, и Люси подумала: здесь что-то не так. Скорее всего диагноз был неверным и Джо Пирсон ждет момента, когда сможет захлопнуть капкан. Потом она вспомнила, что Бартлет прекрасно знает результаты вскрытия, так как, вероятно, на нем присутствовал. Так делают многие хирурги, когда умирают их больные. Бартлет вежливо ответил Пирсону:
— В таких критических случаях всегда есть сомнения, доктор Пирсон. Но я решил, что все симптомы подтверждают прободную язву, и предпринял эксплоративную лапаротомию[1]. — Бартлет сделал паузу. — На операции выяснилось, что у больного нет прободной язвы. Рана была ушита, и больной переведен в отделение. Я вызвал на консультацию доктора Тойнби, но больной скончался до его прихода.
Бартлет закрыл блокнот и обвел взглядом присутствующих. Итак, диагноз действительно был неверным, и, несмотря на то что Бартлет сохранял внешнее спокойствие, Люси понимала, что сейчас творится в его душе. Можно было спорить, оправдывали ли имеющиеся симптомы проведение экстренной операции.
О’Доннелл посмотрел на доктора Пирсона и вежливо поинтересовался:
— Будьте любезны, сообщите нам результаты вскрытия.
Люси подумала, что главный хирург тоже прекрасно осведомлен об этих результатах и знает, что последует дальше. Главные специалисты всегда знакомились с результатами вскрытий, касавшихся их специальности.
Пирсон перебрал лежавшие перед ним бумаги, потом выбрал один лист и поднял голову:
— Как уже сказал доктор Бартлет, у этого больного не оказалось прободной язвы. В животе вообще все было нормально. — Он помолчал, как будто для того, чтобы усилить драматический эффект, а затем снова заговорил: — У больного оказалась пневмония на ранней стадии. Боль в животе была обусловлена сопутствующим тяжелым плевритом.
Вот так. Люси обдумала все услышанное от Бартлета. Все правильно, оба заболевания проявляются одинаковыми симптомами.
— Есть ли у коллег вопросы? — спросил О’Доннелл.
Наступила неловкая пауза. Да, совершена ошибка, но ошибка не злонамеренная. Сидевшие за столом врачи чувствовали, что каждый из них может оказаться в точно такой же ситуации. Высказаться решил Билл Руфус.
— Я бы сказал, что при такой симптоматике пробная лапаротомия была оправданной.
Именно этого ждал Пирсон и в ответ задумчиво произнес:
— Ну, не знаю… — И небрежно бросил «гранату»: — Мы все знаем, что доктор Бартлет редко интересуется чем-либо, кроме живота.
В кабинете повисла гробовая тишина, а Пирсон продолжил:
— Вы вообще исследовали легкие, доктор Бартлет?
Высказывание и вопрос были сами по себе возмутительны. Если даже Бартлет заслужил упреки, то они должны были исходить от О’Доннелла, а не от Пирсона и не здесь, а за закрытыми дверями. Нельзя было вести себя так, словно Бартлет был известен своим легкомыслием. Напротив, те, кто с ним работал, поражались его скрупулезности и, как казалось многим, чрезмерной осторожности. В данном случае он столкнулся с необходимостью принятия быстрого решения.
Бартлет вскочил на ноги, едва не опрокинув стул. Лицо его горело.
— Конечно, я слушал легкие и перкутировал грудную клетку! — Он буквально выкрикнул эти слова. Борода его тряслась от гнева. — Я уже сказал, что больной был не в том состоянии, чтобы отправлять его на рентген, а если бы даже мы его сделали…
— Джентльмены! Джентльмены! — попытался вмешаться О’Доннелл, но Бартлета уже невозможно было остановить.
— Очень легко быть умным задним умом, и доктор Пирсон никогда не упускает возможности это продемонстрировать.
Со своего места, взмахнув трубкой, подал реплику Чарли Дорнбергер:
— Не думаю, что доктор Пирсон хотел…
Бартлет резко оборвал гинеколога:
— Конечно, не думаете. Вы же его друг, и он никогда не нападает на акушеров.
— Довольно! — О’Доннелл, расправив плечи, встал. Его атлетическая фигура нависла над столом.
«Он настоящий мужчина — с головы до пят», — подумала Люси.
— Доктор Бартлет, вы не будете так любезны сесть? — О’Доннелл стоя ждал, пока Бартлет неохотно усаживался на свое место.
Внешнее раздражение главного хирурга лишь частично отражало его внутреннее возмущение. Джо Пирсон не имел права превращать конференцию в базарную склоку. Теперь уже нет возможности спокойно обсудить данный вопрос и придется закрыть его. Как же хочется поставить Джо Пирсона на место здесь и сейчас! Но это еще больше осложнит ситуацию.
Бартлет, конечно, не был безупречен в ведении больного. Если бы больному сразу сделали рентгенографию в положении стоя, то отсутствие серпа газа над печенью и под диафрагмой — решающего признака прободной язвы — заставило бы Бартлета задуматься. Кроме того, рентген позволил бы выявить затемнение в нижних долях легких, то есть симптомы пневмонии, которую Пирсон позднее обнаружил на вскрытии. В любом случае Бартлет смог бы скорректировать свои решения и тем самым повлиять на исход заболевания.
Бартлет оправдывает свои действия тем, что больной был слишком плох для того, чтобы везти его на рентген. Но если состояние больного было критическим, то как Бартлет мог решиться на операцию? С нею можно было не спешить. Операцию при прободной язве надо выполнить в течение двадцати четырех часов. По истечении этого срока смертность от прободной язвы на фоне выполненной операции становится выше, чем без нее, потому что самыми тяжелыми для пациента являются именно первые сутки заболевания. По их истечении, если больной остается жив, включаются защитные силы организма и отграничивают зону разрыва желудка или двенадцатиперстной кишки. На основании описанных Бартлетом симптомов можно было предположить, что больной находился в заключительной фазе первых суток или уже пошли вторые сутки от момента прободения. В этом случае сам он постарался бы с помощью интенсивной терапии, не прибегая к операции, улучшить общее состояние больного, а затем, после уточнения диагноза, решить вопрос о хирургическом вмешательстве. С другой стороны, в медицине очень легко судить задним умом, но очень трудно принимать решения у постели больного, когда речь идет о жизни или смерти.
Все это главный хирург собирался обсудить на конференции, но обсудить спокойно и объективно. Некоторые выводы должен был сделать сам Гил Бартлет. Он честен и не боится самокритики. Смысл дискуссии стал бы ясен каждому. Конечно, обсуждение не доставило бы Бартлету удовольствия, но в то же время не унизило бы его. А самое главное — это обсуждение еще раз показало бы хирургам важность проведения тщательной дифференциальной диагностики.
Теперь уже ничего не получится. Если продолжить обсуждение этого вопроса, то у всех сложится впечатление, что О’Доннелл поддерживает Пирсона в попытках уничтожить Бартлета и задеть его самолюбие. Этим можно подорвать моральное состояние хирурга. Таким образом, цель, ради которой этот случай вынесен на конференцию, оказалась недостигнутой. Уж этот Джо Пирсон!
Вспышка угасла, а удар молотка о стол — редкий случай на конференции! — возымел свое действие. Бартлет, с пылающим от гнева лицом, сел на место, Пирсон углубился в какие-то свои бумаги.
— Джентльмены, — прервал О’Доннелл вынужденную паузу. — Думаю, все мы не хотим повторения таких инцидентов на клинико-анатомических конференциях. Они предназначены для обучения, а не для ссор с переходом наличности. Доктор Пирсон, доктор Бартлет, я надеюсь, что выразился достаточно ясно. — О’Доннелл посмотрел на обоих и, не дожидаясь ответа, спокойно сказал: — Перейдем к следующему случаю.
Конференция рассмотрела еще четыре случая, и их обсуждение прошло спокойно и конструктивно. И вот это было хорошо, подумала Люси. Конфронтации не способствуют поддержанию морального климата в клинике. Иногда требуется большое мужество, чтобы поставить диагноз в экстренной ситуации; но если тебе не повезло, если ты оказался повинен в ошибке, то должен понимать, что тебя призовут к ответу. Другое дело — халатность или небрежность. Ни один хирург не допустит этого, если он настоящий специалист, а не беспечный и некомпетентный халтурщик.
Сегодня Люси уже не в первый раз удивилась тому, как сильно суждения Пирсона связаны с его личными чувствами. В стычке с Гилом Бартлетом Пирсон был более резок, чем на прежних конференциях. Причем это не был вопиющий случай, да и Бартлет очень редко ошибался. Он был прекрасный хирург, благодаря ему в клинике Трех Графств теперь оперировали опухоли, которые раньше считались неоперабельными.
Пирсон, без сомнения, тоже это знал. Откуда же такой антагонизм? Не оттого ли, что Бартлет достиг в медицине положения, которого Пирсон не в силах был добиться? Она посмотрела на Бартлета. Лицо его было до сих пор напряжено; было видно, что он сильно переживает случившееся. Обычно Бартлет был спокоен, дружелюбен, приветлив — у него было все, чего может желать человек, которому только недавно перевалило за сорок. Бартлет и его жена были известными людьми в берлингтонском высшем обществе. Люси не раз видела его на коктейлях в домах состоятельных пациентов. У Бартлета была богатая частная практика. По прикидке Люси, он зарабатывал в год около пятидесяти тысяч долларов.
Не это ли было причиной озлобления Джо Пирсона? Пирсона, который не мог соперничать в этом с хирургами. Его работа была очень важна, но незаметна. Пирсон выбрал для себя дело, скрытое от глаз общества. Люси самой не раз задавали вопрос: что делают и чем занимаются патологоанатомы? Никто и никогда не спрашивал: что делают хирурги? Она знала, что многие считают патологическую анатомию разновидностью вспомогательных служб, не понимая, что патологоанатом — это прежде всего врач, как правило, с ученой степенью, проучившийся много лет, прежде чем стать высококвалифицированным специалистом.
Больным вопросом были, конечно же, деньги. В клинике Трех Графств Гил Бартлет работал как приглашенный хирург, и деньги он получал не от клиники, а от пациентов. Люси и все остальные приглашенные врачи работали на тех же основаниях. Напротив, Джо Пирсон был штатным сотрудником клиники и получал фиксированную зарплату в двадцать пять тысяч долларов в год, то есть приблизительно половину того, что мог заработать более молодой годами, но успешный хирург. Люси однажды где-то прочитала циничное определение разницы между хирургом и патологоанатомом: «Хирург получает пятьсот долларов за удаление опухоли. Патологоанатом получает пять долларов за то, что исследует эту опухоль, ставит диагноз, рекомендует лечение и определяет прогноз пациента».