Следующая группа – это больные, требующие поддерживающего лечения или проведения противорецидивного курса. В нее включают больных хроническими заболеваниями сосудов, рожей, фурункулезом, больных трофическими язвами, не подлежащих в силу ряда причин радикальному лечению.Организация хирургической помощи при выполнении полевых работ
Зимой, перед началом интенсивных полевых работ, фельдшер должен провести диспансеризацию работающего населения. Эта задача решается согласно плану работы ФАП, под руководством участкового врача с привлечением хирурга и других специалистов. Существует несколько методов проведения такой диспансеризации. Наиболее эффективен так называемый бригадный метод, когда в заранее назначенный день в ФАП приезжает бригада врачей, включающих терапевта, хирурга, уролога, гинеколога, окулиста, стоматолога и др. К этому дню фельдшер должен обеспечить явку необходимых контингентов, нуждающихся в осмотре. Дата приезда согласовывается с руководством населенного пункта, сельскохозяйственного предприятия с тем, чтобы явка обследуемых была по возможности полной.
При выявлении каких-либо хронических заболеваний, требующих оперативного, планового лечения, составляется план направления этих больных в ЦРБ или участковую больницу. Фельдшер контролирует сроки направления этих пациентов.
Для приближения к полевым станам и усиления медицинской службы на время полевых работ создаются выездные амбулатории-поликлиники. Они работают по заранее утвержденному плану, составленному организационно-методическим кабинетом ЦРБ.
В этом плане указаны точные места дислокации выездных амбулаторий и время приема.
Однако на многих полевых станах или отдаленных фермах, пастбищах число работающих невелико, и организация выездной амбулатории является нерентабельной. Тогда усиление медицинской службы может быть достигнуто методом плановых выездов медицинских работников на эти полевые станы. Этот метод не лишен серьезных недостатков, так как колхозники и другие рабочие сельскохозяйственных предприятий не могут обращаться за медицинской помощью в любое время суток.
Указанного недостатка лишены временные медицинские пункты, в которых ведет прием средний медицинский работник. Эти пункты организуются на базе ФАП (они являются как бы филиалом ФАП) с привлечением фельдшеров ЦРБ, участковой больницы или поликлиники к работе на время полевых или других сезонных работ. Работой временных медицинских пунктов руководит заведующий ФАП.
При небольшом количестве работающих на каждом полевом стане и небольшом удалении их от центральной усадьбы целесообразнее организовать подвижной фельдшерский пункт на автомашине или мотоцикле. При этом создается график посещения каждого подразделения. При правильно проведенной диспансеризации больных бывает немного, и фельдшер успевает посещать все бригады практически ежедневно.
Помимо организации наиболее приближенной к населению медицинской помощи, очень важную роль играет выделение санитарных постов. Перед началом проведения полевых работ, обычно в марте, проводится ежегодная переподготовка санитарного актива по специальной программе. Фельдшер должен еще раз проверить наличие и комплектность коллективных и индивидуальных аптечек первой и неотложной помощи; отработать связь на случай экстренного вызова медицинского работника; проверить, проведен ли инструктаж по технике безопасности у механизаторов, животноводов и других работников.
При устройстве санитарного поста обязательно проверяется комплектность аптечки неотложной помощи, связь с центральной усадьбой; подготавливаются или отрабатываются приемы транспортировки тяжелого больного или пострадавшего. На санитарном посту должны быть вывешены часы приема фельдшера, врача, время приезда медработника и т. д.
На ФАП должна быть собрана сумка для неотложной помощи, приготовлены средства иммобилизации, перевязочный материал, жгут и т. д. В сумке в постоянной стерильной упаковке должны храниться шприц (или шприцы одноразового пользования), системы для внутривенных вливаний и растворы для инфузий. Все, что может понадобиться для реанимационной помощи, должно быть на ФАП собрано и находиться в постоянной «боевой» готовности. Это особенно важно в сезон проведения полевых работ, когда учащаются случаи травматизма, острых заболеваний и т. п.
Очень важным разделом работы по подготовке к полевым работам является проведение в бригадах занятий – лекций по самои взаимопомощи при травмах и острых хирургических заболеваниях. Этой деятельности фельдшер должен уделять много внимания на протяжении всего года.Размещение и оснащение перевязочной ФАП
Фельдшерская половина ФАП состоит из ожидальной – 15 м2, кабинета фельдшера – 14 м2 и процедурно-перевязочной – 18 м2. Предусмотрены кладовые для предметов уборки, грязного и чистого белья – по 2 м2. При наличии родильных коек или изолятора предусматривается стерилизационная – 10 м2. На ФАП должно быть выделено отдельное помещение для выполнения гнойных операций и перевязок. Это имеет особо важное значение для профилактики гнойно-септических осложнений инъекций и переноса гнойной инфекции от одного больного к другому.
Стены и потолок должны быть окрашены масляной краской, что создает условия для выполнения ежедневной влажной уборки. По возможности стены целесообразно выложить керамическими плитками на высоту не менее 1,8–2 м от пола. Потолок можно покрасить водорастворимыми красками или побелить мелом, но эту манипуляцию необходимо повторять 2–3 раза в год. Пол покрывают метлахскими плитками или линолеумом с перекрытием стыков на 4–5 см. Для окраски перевязочной используют светлые краски бледно-голубого или бледно-салатного тонов. Углы стен делают закругленными. Все внутреннее убранство перевязочной должно быть рассчитано на максимальное облегчение влажной уборки.
Окна перевязочной ориентируют на север, северо-восток, восток или северо-запад. Площадь окон должна быть достаточной для естественного освещения и составлять не менее 1/2 от площади пола. Искусственное освещение устраивают из расчета 100 Вт на 10 м2. Над перевязочным столом устанавливается бестеневая лампа любой конструкции. При ее отсутствии можно подвесить три-четыре лампы дневного света, которые закрывают колпаком, позволяющим производить влажную уборку. Может быть использован и передвижной светильник, конструкция которого предусматривает аварийное питание от аккумулятора. Кроме электроламп, на ФАП необходимо иметь керосиновые лампы или переносные фонари достаточной мощности, с питанием от батарей.
Электропроводка делается скрытной. Розетки располагают на высоте 1–1,5 м от пола, с обязательной маркировкой напряжения в сети. В перевязочной так же, как и в процедурной, должна быть обеспечена возможность подключения наркозной, диагностической и реанимационной аппаратуры.
Отопление перевязочной, как и всего ФАП, желательно иметь центральное, но там, где это невозможно, топку печи нужно расположить со стороны ожидальной комнаты или коридора, словом, вне перевязочной. Печь выкладывают керамическими плитками или железом и покрывают краской, допускающей влажную уборку. Если отопление центральное, то калориферы оформляют в виде горизонтальных труб или квадратных узких плит, которые размещают на расстоянии 25–30 см от стены для обеспечения влажной уборки.
В местностях, где центрального водоснабжения нет, необходимо обеспечить «местное», с питанием из колодца, расположенного на территории ФАП. Горячую воду в этих случаях получают из водогрея. Необходим и дистиллятор.
Вентиляция в сельских условиях естественная. В связи с этим недопустимо, чтобы окна перевязочной выходили непосредственно на проезжую часть дороги. Желательно размещать ФАП за палисадником, отделенным от улицы хотя бы 2-3-метровым цветником, а окна кабинета и перевязочной выходили бы в сад или огород. Если есть возможность, устанавливаются приточно-вытяжная вентиляция и кондиционер.
Набор мебели в перевязочной ФАП практически не отличается от рекомендуемого для перевязочных хирургических отделений.
В него входят: стол перевязочный простой; стол деревянный, окрашенный масляной краской для развертывания на нем стерильного перевязочного стола; стол меньшего размера или стол металлический со стеклянной панелью для медикаментов; шкаф для инструментов; шкаф для хранения белья и перевязочного материала и барабанов со стерильным перевязочным материалом; табуретки – 2–3 штуки; вешалка-стойка; подставки; ведро с крышкой для собирания использованного перевязочного материала.
Из специального оборудования необходимы стерилизационные коробки малые (2–3 шт.), средние (2–3 шт.), кипятильники электрические разных размеров (3–4 шт.). Обязательно выделяется и маркируется отдельный кипятильник для лиц, перенесших инфекционный гепатит. Также нужно иметь ручные и ножные ванночки. При наличии газовой плиты или плиты на дровяном топливе нужны кипятильники огневые. Обязательны таз для мытья рук, отдельный таз для обработки инструментов, фартуки пластиковые.
Особое внимание уделяется набору инструментов. Помимо отдельных инструментов, необходимых для ежедневной работы, на ФАП нужно иметь следующие наборы в готовом к употреблению виде: для трахеостомии; венесекции; для пункции и катетеризации центральных вен; торакоцентеза и дренирования плевральной полости; средств транспортной иммобилизации; для катетеризации и пункции мочевого пузыря; промывания желудка; реанимации.
Для перевязок и операций необходим следующий минимум инструментов:
1) пинцеты анатомические, хирургические и лапчатые – по 8-10 шт.;
2) кровоостанавливающие зажимы – 8-10 шт.;
3) скальпели брюшистые – 2–3 шт.;
4) скальпели остроконечные – 2–3 шт.;
5) ножницы остроконечные – 1–2 шт.;
6) ножницы глазные остроконечные – 1 шт.;
7) ножницы тупоконечные, изогнутые по плоскости – 2 шт.;
8) крючки пластинчатые – 1 пара;
9) иглодержатели общехирургические – 2 шт.;
10) иглы хирургические разные – 10–15 шт.;
11) корнцанги – 2 шт.;
12) пинцеты длинные – 2 шт.;
13) зонд пуговчатый и желобковатый – по 1 шт.;
14) почкообразные тазики, кюветы разные – 4–5 шт.;
15) шприцы для инъекций по 20 мл – 4 шт.;
16) шприцы для инъекций по 10 и 5 мл – по 1 шт.;
17) шприц Жане – 1 шт.;
18) катетеры уретральные резиновые разные – 6–8 шт.;
19) катетеры металлические, мужские и женские – по 1 шт.;
20) стаканчики стеклянные разного размера – 5–6 шт.;
21) баллончики резиновые емкостью 50 и 100 мл – по 2–3 шт. Перевязочный материал:марля, бинты, готовые салфетки в пакетах, вата, лигнин, а также белье (простыни, подкладные, наволочки) – по нормам снабжения.
Обеспечение асептики и антисептики при работе фельдшера на ФАП
Обеспечение асептики при работе фельдшера складывается из следующих моментов:
1) проведения уборок и дезинфекции помещения;
2) предстерилизационной очистки и стерилизации инструментов, перевязочного материала и белья;
3) асептического способа выполнения всех манипуляций.
В условиях ФАП, когда на прием к фельдшеру приходят больные с различными заболеваниями, трудно выделить группу лиц, нуждающихся в перевязках, и еще труднее обеспечить очередность последних. Сначала выполняют чистые, затем – гнойные перевязки. В этой связи роль асептики особенно велика. Основой ее является уборка перевязочной.
Различают четыре вида уборок:утреннюю, текущую, заключительную и генеральную с дезинфекцией.
С утренней уборкиначинается рабочий день санитарки. Она состоит в удалении влажной тряпкой пыли, осевшей за ночь на рамах окон, подоконнике, калориферах (печке), мебели и аппаратуре, полу, дверях.
Текущая уборкапроизводится во время и после каждой перевязки. Она состоит в удалении с пола всех случайно попавших на него кусочков перевязочного материала, протирания влажной чистой тряпкой перевязочного стола или табурета, перекладывания щипцами использованного перевязочного материала из таза в ведро с крышкой и влажной уборки пола. Перед входом в перевязочную кладут коврик, который несколько раз в день смачивают раствором лизола.
Заключительная уборкавыполняется в конце дня, она повторяет утреннюю, а до нее проводится дезинфекция и предстерилизационная обработка использованного инструментария и других предметов.
Генеральная уборка– дезинфекция; производится раз в неделю, обычно по субботам. С помощью специальных распылителей производится обработка потолка, стен, печи раствором синтетических моющих средств и перекиси водорода, но можно пользоваться и раствором лизола. Затем шваброй или тряпкой, намотанной на длинную палку с поперечиной, протирают стены, потолок; руками, встав на стремянку, вытирают колпаки осветителей. Завершают дезинфекцию тщательным мытьем всей мебели, протиранием аппаратуры и, наконец, пола.
При выполнении заключительной уборки и дезинфекции пользуются готовыми дезинфектантами. В кабинете фельдшера, где проводится прием больных, не нуждающихся в перевязке, рекомендуется производить санитарную обработку типа заключительной уборки, а раз в 2 недели – и дезинфекцию. Для эффективности заключительной уборки и дезинфекции нужно заботиться о чистоте моющих растворов, тряпок, швабр.
Соблюдение правил асептики при перевязках и других манипуляциях в перевязочной ФАП имеет особо важное значение. Сложность в ее практическом обеспечении состоит в организации длительного, до 10 дней, хранения стерильного материала. На ФАП нет возможности ежедневно или хотя бы через день получать стерильный перевязочный материал и белье из ЦРБ или участковой больницы. Это возможно осуществлять примерно раз в 7-10 дней. Существование при ЦРБ районного центрального стерилизационного отделения обеспечивает ФАП стерильными материалами, упакованными в специальные, например, пластиковые пакеты; при отсутствии ЦСО в районе, на ФАП необходимо иметь следующее стерилизационное оборудование:
1) кипятильники – 4 шт. Два из них предназначены для стерилизации инструментов и шприцев для больных гепатитом. Перевязочный материал и белье стерилизуют отдельно в автоклаве, например в ближайшей поликлинике, участковой больнице или же в ЦРБ;
2) настольный горизонтальный автоклав АТН для стерилизации инструментов, белья и перевязочного материала; нормативный автоклав ГК-10 для стерилизации шприцев и игл к ним. Все необходимые материалы и инструменты стерилизуют на ФАП. Однако емкость указанных автоклавов мала, и стерилизацию производят ежедневно;
3) лучше всего, если на ФАП оборудуют собственную стерилизационную, в которой должно быть два аппарата: горизонтальный автоклав АТ-100 для стерилизации белья, перевязочного материала, инструментов и сухожаровой аппарат для стерилизации шприцев, игл и инструментов.
Для стерилизации инструментов и белья на ФАП необходимо иметь, кроме стерилизаторов, нужное количество стерилизационных коробок (биксов № 2, 3, 5). Их количество зависит от интенсивности работы процедурной и перевязочной.
С целью уменьшения числа ежедневных стерилизаций и перевязочного материала рекомендуют просто учитывать примерную потребность в различных видах перевязочного материала: шариках, салфетках малых, средних и больших, ватных кисточках, многослойных повязках. Каждый вид материала укладывают отдельно: шарики завязывают в большую салфетку, салфетки складывают десятками и обвязывают полоской марли, ватные кисточки связывают в пучок. Весь отобранный на день работы материал завертывают в полотенце так, чтобы образовался пакет, который можно легко развернуть и снова закрыть отогнутой частью полотенца. Пакет перевязывают бинтом. Заготавливают 8–9 таких пакетов, которые укладывают по 3–4 в стерилизационную коробку и стерилизуются в автоклаве в ЦРБ, участковой больнице или на самом ФАП. Таким образом стерилизуют материалы на неделю (8-й и 9-й пакеты – запасные).
В день работы, по окончании утренней уборки перевязочной, фельдшер открывает стерилизационную коробку и вынимает из нее пакет, рассчитанный на этот день. Разрезав бинт, которым был перевязан пакет, кладет последний на стерильную кювету (30 x 40 см или больше) и с помощью стерильных длинных пинцетов или корнцангов развертывает пакет. Пакет заворачивают так, чтобы его верхняя половина была уложена гармошкой, без нарушения стерильности. Раскрытый пакет представляет собой стерильный «стол», на который выложен набор стерильных инструментов, рассчитанных на рабочий день. Далее край полотенца захватывают зажимами Микулича, укладывают его верхнюю половину на место, плотно закрыв стерильный стол. Края полотенца захватывают стерильными зажимами Микулича, и по мере надобности стерильный стол можно снова открывать и закрывать. Это обеспечивает стерильность материально-инструментального стола на весь рабочий день. Утром следующего дня фельдшер снимает с кюветы пакет и расстилает на нем новый, взятый из стерилизационной коробки. Приведенная выше методика может быть рекомендована для ФАП, где ежедневно производят от 7 до 10 небольших перевязок. При наличии автоклава на ФАП стерилизацию производят 2 раза в неделю.Предстерилизационная очистка и стерилизация