Психиатр сначала пытается охарактеризовать симптом через его основное свойство. Саму по себе идею, которой мучает себя эта женщина, нельзя назвать бессмысленной; ведь бывает же, что пожилые мужья поддерживают любовные отношения с юными девушками. Но бессмысленно и непонятно в этом нечто другое. У пациентки нет никакого другого основания верить тому, что ее нежный и верный супруг относится к этой отнюдь не редкой категории мужей, кроме утверждения анонимного письма. Она знает, что этот документ не обладает доказательной силой, она может удовлетворительно объяснить себе его происхождение; стало быть, она должна была сказать себе, что у нее нет никакого основания для ревности, она и говорит себе это, но все равно страдает точно так же, как если бы признала эту ревность полностью обоснованной. Идеи такого рода, недоступные логическим и почерпнутым из реальности доводам, принято называть бредовыми. Стало быть, эта добрая женщина страдает бредом ревности. Такова, пожалуй, основная характеристика данного случая заболевания. После констатации этого первого факта наш психиатрический интерес возрастет еще больше. Если с бредовой идеей нельзя покончить, обращаясь к реальности, то, вероятно, она и не проистекает из реальности. Откуда же она проистекает? Бредовые идеи бывают самыми разными по содержанию; почему содержанием бреда в нашем случае является именно ревность? У каких лиц образуются бредовые идеи или, в частности, бредовые идеи ревности? Здесь нам хотелось бы выслушать психиатра, но тут-то он нас и подводит. Он вообще останавливается лишь на одном-единственном из наших вопросов. Он изучит историю семьи этой женщины и, возможно, даст нам следующий ответ: бредовые идеи имеют место у таких лиц, в семьях которых неоднократно имелись такие же или иные психические нарушения. Другими словами, если у этой женщины развилась бредовая идея, то она была к этому предрасположена вследствие наследственного переноса. Разумеется, это уже кое-что, но разве это все, что нам хочется знать? Все, что содействовало возникновению этого случая заболевания? Должны ли мы довольствоваться предположением, что то, что развился бред ревности вместо какого-либо другого, не имеет значения, необъяснимо или дело случая? И вправе ли мы понимать тезис о господстве наследственного влияния также и в отрицательном смысле, что совершенно не имеет значения, какие переживания выпали на эту душу, ей было предназначено когда-нибудь продуцировать бред? Вы захотите узнать, почему научная психиатрия не желает нам дать дальнейших объяснений. Но я вам отвечу: плут – это тот, кто дает больше, чем имеет. Психиатр не знает пути, ведущего к дальнейшему разъяснению такого случая. Он должен довольствоваться диагнозом и, несмотря на богатый опыт, неопределенным прогнозом дальнейшего хода событий. Но может ли психоанализ добиться здесь большего? Да, конечно; я надеюсь вам показать, что даже в таком труднодоступном случае он способен раскрыть нечто такое, что делает возможным дальнейшее понимание. Прежде всего я вас попрошу обратить внимание на незначительную деталь, что пациентка прямо-таки спровоцировала анонимное письмо, на которое опирается теперь ее бредовая идея, сказав накануне склонной к интригам девушке, что для нее было бы величайшим несчастьем, если бы ее муж вступил в любовную связь с молодой девушкой. Этим она и навела служанку на мысль послать ей анонимное письмо. Таким образом, бредовая идея приобретает некоторую независимость от письма; она уже раньше присутствовала как опасение – или желание? – у больной. Учтите к тому же то, что дали два часа анализа других незначительных проявлений. Пациентка отнеслась весьма отрицательно к просьбе сообщить после рассказа своей истории свои дальнейшие мысли, ассоциации и воспоминания. Она утверждала, что ей ничего в голову не приходит, что она уже все сказала, и после двух часов испытание пришлось и в самом деле прервать, потому что она объявила, что уже чувствует себя здоровой и уверена, что болезненная идея не возвратится. Разумеется, она это сказала только из-за сопротивления и страха перед продолжением анализа. Но за эти два часа она все же отпустила несколько замечаний, допускавших (более того, сделавших неотложным) определенное толкование, и это толкование проливает яркий свет на происхождение ее бреда ревности. Она сама была очень влюблена в молодого человека, в того самого зятя, по настоянию которого посетила меня в качестве пациентки. Об этой влюбленности она ничего не знала или, возможно, мало что знала; при существующих родственных отношениях этой влюбленности легко было скрываться под маской безобидной нежности. После всего остального, что мы узнали, нам будет нетрудно вчувствоваться в душевную жизнь этой 53-летней порядочной женщины и хорошей матери. Такая влюбленность как нечто чудовищное, невозможное не могла быть осознанной; но она сохранялась и, будучи бессознательной, оказывала сильный гнет. Что-то должно было с ней произойти, какой-то выход должен был быть найден, и этого облегчения проще всего, пожалуй, было добиться благодаря механизму смещения, который обычно причастен к возникновению бреда ревности. Если не только она, старая женщина, была влюблена в молодого человека, но и ее старый муж поддерживает любовные отношения с юной девушкой, то тогда она получает возможность освободиться от угрызений совести из-за неверности. Фантазия о неверности мужа была, таким образом, охлаждающим пластырем на ее жгучей ране. Ее собственная любовь ею не осознавалась, но отражение этой любви, принесшее ей эти выгоды, стало теперь навязчивым, бредовым, осознанным. Все доводы против него, разумеется, никакой пользы принести не могли, ибо они были направлены против отражения в зеркале, а не против оригинала, которому оно было обязано своей силой и который, оставаясь неприкосновенным, был скрыт в бессознательном. Сопоставим теперь все то, что дали нам для понимания этого случая заболевания непродолжительные и сопряженные с разными сложностями психоаналитические усилия. Разумеется, при условии, что наши разыскные работы были проведены корректно, чего я не могу здесь вынести на ваш суд. Во-первых, бредовая идея ничем бессмысленным или непонятным уже не является, она осмысленна, хорошо мотивирована, входит во взаимосвязь аффективного переживания больной. Во-вторых, она обязательно является реакцией на бессознательный душевный процесс, который удалось разгадать по другим признакам, и именно этому отношению обязана своим бредовым характером, своей резистентностью к атакам со стороны логики и реальности. Она даже является чем-то желанным, своего рода утешением.
В-третьих, переживанием, стоящим за заболеванием, однозначно предопределено, что это стало именно бредовой идеей ревности, а не какой-либо другой. Вы ведь помните, что накануне больная сказала склонной к интригам девушке, что самым ужасным было бы для нее, если бы ее муж ей изменил. Вы также не упустили из виду две аналогии с проанализированным нами симптоматическим действием, важные для прояснения смысла или намерения и с точки зрения на относящееся к ситуации бессознательное. Разумеется, это не дает ответа на все вопросы, которые мы можем поставить в связи с данным случаем. Напротив, случай заболевания изобилует и другими проблемами, одни из которых вообще пока неразрешимы, а другие нельзя разрешить из-за неблагоприятного стечения особых обстоятельств. Например, почему эта женщина, живущая в счастливом браке, влюбляется в своего зятя и почему облегчение, которого можно было бы добиться и другим способом, достигается в форме такого отражения, проекции собственного состояния на своего мужа? Не подумайте, что подобного рода вопросы возникают только из праздного любопытства. В нашем распоряжении уже имеется некоторый материал для возможного ответа на них. Женщина находится в критическом возрасте, когда женская сексуальная потребность вдруг некстати усиливается; одного этого могло быть достаточно. Или, возможно, добавилось то, что ее добрый и верный супруг уже несколько лет не обладает той сексуальной дееспособностью, в которой нуждалась хорошо сохранившаяся женщина для своего удовлетворения. Опыт обратил наше внимание на то, что как раз такие мужья, верность которых совершенно естественна, отличаются особой нежностью в обращении со своими женами и необычайной чуткостью к их нервным недугам. Далее, небезразлично, что именно молодой супруг дочери стал объектом этой патогенной влюбленности. Сильная эротическая привязанность к дочери, которая в конечном итоге объясняется сексуальной конституцией матери, часто находит путь к тому, чтобы продолжиться в таком превращении. В связи с этим я позволю себе вам напомнить, что отношения между тещей и зятем издавна считались людьми особенно деликатными, а у первобытных людей дали повод к очень строгим предписаниям табу и «избеганию». Часто они как с положительной, так и с отрицательной стороны превышают желательную для культуры меру. Какой тут из трех этих моментов проявил свое действие в нашем случае, совпали ли здесь два из них или все вместе, – этого я вам, правда, сказать не могу, но лишь потому, что по прошествии двух часов продолжить анализ этого случая мне не позволили. Теперь я замечу, уважаемые господа, что сплошь говорил о вещах, к пониманию которых вы пока еще не готовы. Я делал это, чтобы провести сравнение психиатрии с психоанализом. Но теперь я вправе задать вам один вопрос: заметили ли вы какое-нибудь расхождение между ними? Психиатрия не применяет технических методов психоанализа, она отказывается привязывать что-либо к содержанию бредовой идеи и, ссылаясь на наследственность, дает нам очень общую и отдаленную этиологию, вместо того чтобы в первую очередь показать более конкретные и понятные причины.
Говоря, что «психиатрия не применяет технических методов психоанализа», Фрейд имеет в виду, что психиатрия того времени крайне негативно относилась к психоанализу как к явлению вообще. В частности, европейские психиатры видели в новом методе опасность «увода пациентов». С другой стороны, будучи зацикленными, по мнению Фрейда, на выявлении симптомов и поиске их физиологических причин, психиатры не интересовались причинами, кроющимися в бессознательном, являющимися по Фрейду главенствующими в возникновении душевных проблем.
Но имеется ли в этом расхождение, противоречие? Не является ли это скорее усовершенствованием? Разве наследственный момент противоречит значению переживания, не сочетаются ли они, скорее, самым действенным образом? Вы согласитесь со мной, что в психиатрической работе, в сущности, не содержится ничего, что могло бы противоречить психоаналитическому исследованию. Поэтому психоанализу противятся психиатры, а не психиатрия. Психоанализ относится к психиатрии примерно так же, как гистология к анатомии; одна изучает внешние формы органов, другая – строение их из тканей и элементарных частей. Трудно представить себе, чтобы две эти части исследования, из которых одна служит продолжением другой, находились в противоречии. Вы знаете, что анатомия сегодня считается основой научной медицины, но было время, когда расчленять человеческие трупы, чтобы ознакомиться с внутренним строением тела, было точно так же запрещено, как сегодня кажется предосудительным заниматься психоанализом, чтобы узнать о механизмах душевной жизни. И, вероятно, не в очень далеком будущем мы придем к пониманию того, что научно углубленная психиатрия невозможна без хорошего знания глубинных, бессознательных процессов в душевной жизни.
Действительно, во времена Фрейда психиатры, в особенности Европы, относились к психоанализу с неким раздражением и недоверием. Большинство постулатов Фрейда невозможно было доказать научным путем, по причине отсутствия экспериментальных методов, способных исследовать фрейдовские теории. Будучи обвиняемым в псевдонаучности, психоанализ слыл среди психиатров шарлатанством. К тому же проблема заключалась в непонимании того, какие анатомические структуры мозга и какие биологические процессы лежат в основе психических феноменов, в том числе бессознательного. В наши дни с развитием функциональных методов изучения мозга открылись новые возможности для осмысления теорий Фрейда. В сегодняшней психиатрии Фрейд занимает не только почетное, но авторитетное место наряду с такими основоположниками психиатрии как Блейер и Крепелин.
Возможно, теперь среди вас найдутся также друзья нажившего столь многих врагов психоанализа, которые рады будут увидеть, что он может оправдать себя и с другой, терапевтической, стороны. Вы знаете, что наша нынешняя психиатрическая терапия не способна влиять на бредовые идеи. Быть может, это удастся психоанализу благодаря своему пониманию механизма этих симптомов? Нет, уважаемые господа, он этого делать не может, по отношению к этим недугам он так же беспомощен – по крайней мере пока, – как и любая другая терапия. Хотя мы можем понять, что произошло с больным, но у нас нет средства, чтобы сделать это понятным самим больным. Вы ведь слышали, что я не смог продвинуться в анализе этой бредовой идеи дальше первых шагов. Станете ли вы поэтому утверждать, что для таких случаев анализ негоден, поскольку остается безрезультатным? Я все-таки так не думаю. Мы вправе (более того, обязаны) заниматься исследованием, не принимая в расчет непосредственный полезный эффект. В конце – мы не знаем, где и когда – каждая частичка знания превратится в умение, также в терапевтическое умение. Если бы при всех других формах нервного и психического заболевания психоанализ оказался таким же безуспешным, как при бредовых идеях, то он все же оставался бы полностью оправданным как незаменимое средство научного исследования. Правда, тогда мы не могли бы им пользоваться; человеческий материал, на котором мы хотим учиться, который живет, имеет собственную волю и нуждается в своих мотивах, чтобы участвовать в работе, нам бы не подчинился. Позвольте мне поэтому закончить сегодня сообщением, что имеются обширные группы нервных расстройств, при которых превращение нашего лучшего понимания в терапевтическое умение действительно было доказано, и что в случае этих обычно труднодоступных заболеваний при известных условиях мы достигаем успехов, которые не уступают никаким другим в области терапии внутренних болезней.
Семнадцатая лекция. Смысл симптомов
Уважаемые дамы и господа! На прошлой лекции я разъяснил вам, что клиническая психиатрия мало интересуется формой проявления и содержанием отдельного симптома, но психоанализ начал именно с этого и прежде всего установил, что симптом имеет смысл и связан с переживанием больного. Смысл невротического симптома впервые был открыт Й. Брейером благодаря изучению и успешному излечению одного случая истерии, с тех пор ставшего знаменитым (1880–1882).
Верно, что П. Жане независимо от него привел точно такое же доказательство; французскому исследователю даже принадлежит литературный приоритет, ибо Брейер опубликовал свое наблюдение более чем десятилетие спустя (1893–1895) во время своего сотрудничества со мной. Впрочем, наверное, вам будет весьма безразлично, кому принадлежит это открытие, ибо вы знаете, что любое открытие делается больше одного раза и ни одно не делается сразу, а результат все равно не сопутствует заслуге. Америку не называют по имени Колумба. До Брейера и Жане великий психиатр Лере высказал мнение, что даже делирии душевнобольных должны рассматриваться как полные смысла, если только научиться их переводить.
Я признаюсь, что долгое время был готов очень высоко ценить заслугу П. Жане в разъяснении невротических симптомов, поскольку он понимал их как выражения «idées inconscientes»[1], во власти которых находились больные. Но с тех пор Жане с чрезмерной сдержанностью высказался таким образом, словно хотел признаться, что бессознательное было для него не чем иным, как оборотом речи, вспомогательным средством, «une façon de parler»[2]; при этом ничего реального он в виду не имел. С тех пор рассуждения Жане я больше не понимаю, но я думаю, что он совершенно напрасно лишил себя многих заслуг. Стало быть, невротические симптомы имеют свой смысл, подобно ошибочным действиям, подобно сновидениям, и, как и они, связаны с жизнью людей, которые их обнаруживают. Здесь мне хочется донести до вас эту важную идею с помощью нескольких примеров. То, что так бывает всегда и во всех случаях, я могу лишь утверждать, но не доказать. Кто сам стремится обрести опыт, убедится в этом самостоятельно. Но по известным мотивам я хочу заимствовать эти примеры не у истерии, а у другого, в высшей степени удивительного невроза, по своей сути весьма ему близкого, о котором я должен сказать вам несколько вступительных слов. Этот невроз, так называемый невроз навязчивости, не столь распространен, как всем известная истерия; он, если я позволю себе так выразиться, не столь назойливо шумлив, ведет себя так, словно является скорее личным делом больного, почти полностью отказывается от проявлений на теле и создает все свои симптомы в душевной области. Невроз навязчивости и истерия – это те формы невротического заболевания, на изучении которых вначале строился психоанализ, в лечении которых наша терапия также празднует свои победы. Однако невроз навязчивости, лишенный того загадочного скачка из душевного в телесное, благодаря психоаналитическим стараниям, собственно говоря, стал для нас более прозрачным и знакомым, чем истерия, и мы признали, что он проявляет известные крайние особенности невротики гораздо ярче. Невроз навязчивости выражается в том, что больные заняты мыслями, которыми, собственно говоря, они не интересуются, ощущают в себе импульсы, которые им кажутся весьма чужеродными, и побуждаются к действиям, выполнение которых не доставляет им удовольствия, но отказ от которых для них совершенно невозможен. Мысли (навязчивые представления) могут быть бессмысленными или же безразличными только для индивида, зачастую они совершенно нелепы, но во всех случаях они являются результатом напряженной мыслительной деятельности, которая истощает больного и которой он предается лишь с большой неохотой. Он вынужден вопреки своей воле размышлять и философствовать, словно речь шла о его важнейших жизненных задачах. Импульсы, которые больной ощущает в себе, тоже могут производить впечатление детскости и бессмысленности, но по большей части они имеют самое устрашающее содержание, вроде искуса к совершению тяжкого преступления, в результате чего больной не просто отрицает их как чужеродные, а, напуганный ими, спасается от них бегством и защищается с помощью запретов, отказов и ограничений своей свободы. При этом в действительности они никогда, ни разу не добивались осуществления; результат всегда одинаков – бегство и предусмотрительность берут верх.