Конечно, кожа становится бледной, даже белой, нечувствительной к уколам или давлению, но и только.
Настоящие изменения начинаются лишь тогда, когда прекращается отморожение и наступает отогревание. С этого момента положение меняется, – появляются результаты действия холода: отеки, почернение, гангрена тканей, гниение, разложение, распад, или, как говорят врачи, некроз тканей.
В 1812 году много французов замерзло на дорогах отступления из России. Главного хирурга наполеоновской армии Ларрея поражало то, что у тех солдат, которые не отогревались у костров, отмороженные руки и ноги казались малоповрежденными. Руки и ноги тех солдат, которые отогревались у огня, были страшными: почерневшими, распухшими, гниющими.
Как объяснил Ларрей эту разницу? Он пришел к заключению, что во всем виновато согревание у костров, дававших сильный жар. Если бы не было резкого перехода от холода к теплу, то отмороженные конечности не разрушались бы таким страшным образом, – полагал Ларрей.
Мнение о том, что при отогревании отмороженных в условиях тепла должны наступать большие изменения органов, прочно вошло в медицину и безраздельно господствовало в ней на протяжении всего XIX и начала XX веков.
Теория действия холода
Однажды, лет сорок назад, в одном медицинском журнале было описано странное явление, которое наблюдал хирург у человека с отмороженной левой рукой.
Пострадавшего отогрели и сделали всё, что тогда полагалось сделать для лечения отмороженной конечности.
Но за несколько минут до начала отогревания хирург произвел над больным маленький опыт. Он сдавил на правой, здоровой руке отмороженного плечевую артерию. Другими словами, он остановил питание кровью здоровой руки.
Что произошло с рукой?
С нею произошло то, что происходит с любой тканью, в которой прекращается движение крови. Кожа руки приобрела бело-синий оттенок, тот самый, который называется у врачей цианотичным, синюшным. Посинение кожи было совершенно естественным.
Затем хирург сделал то же самое и с артерией левой руки. Это была рука, пострадавшая от холода. И вот тут обнаружилась очень любопытная подробность. Кожа, находившаяся выше отмороженного участка, стала цианотичной, – такой, какой ей и полагалось стать при сдавливании. Отмороженный участок захватывал только кисть. И вот кожа кисти не изменила своего цвета. Она осталась бело-мраморной, какою и была до сдавливания артерии, без каких-либо оттенков синюшности.
Что же всё это означало? Почему правая, здоровая, рука при сдавливании артерии приобретала мертвенный вид, а левая рука в отмороженном участке сохраняла ту же бело-мраморную окраску?
Объяснение этому загадочному явлению попытался дать ученый Лейк.
Что происходит при отморожении с кровеносными сосудами? Они сжимаются, их просвет суживается. Возникает спазм сосудов. Ясно, что в такие суженные сосуды кровь поступает в гораздо меньшем количестве. Поэтому при отморожении кожа резко бледнеет, приобретает бело-мраморный цвет. Это показывает, что кровь в сосудах имеется, но ее очень немного.
И вот тут происходит нечто весьма интересное. Холод как бы изменяет кровообращение в тканях. В охлажденных клетках резко понижается обмен веществ: клетки потребляют мало питательных веществ и выделяют мало продуктов обмена. Но обмен поддерживается кислородом. Значит, таким клеткам нужно мало кислорода, неизмеримо меньше, чем нормально работающим клеткам. Значит, им нужно и мало крови.
Когда хирург сжал артерию отмороженной руки, то ничтожного количества кислорода, который еще проходил через сдавленный сосуд, было всё же достаточно для питания клеток с их минимальным обменом. И кожа кисти осталась бело-мраморной, то есть в ней не было синюшности, не было нехватки кислорода.
С правой рукой всё обстояло иначе. Там здоровые клетки требовали обычного притока кислорода. И когда сжатая артерия перестала снабжать ткани кровью в полной мере, тотчас же появилась синюшность.
Так объяснил Лейк опыт хирурга.
Почему же отмороженные руки и ноги после прекращения действия холода чернеют, гниют, отторгаются?
Лейк и на этот вопрос дал свой ответ. Что совершается при отогревании? Кровь начинает приливать к отмороженному участку в большом количестве. Однако суженные и парализованные холодом сосуды не могут вместить всю поступающую массу крови и пропускают ее сквозь свои стенки. Получается отек. Отек сдавливает клетки. Эти клетки, как мы знаем, обладают теперь малой жизнедеятельностью, обмен веществ в них незначителен. Такие клетки, конечно, лишены обычной стойкости, легко повреждаются отеком и гибнут.
Чем скорее отогревается отмороженное место, тем большая масса крови сразу притекает к этим клеткам. Значит, тем худшие условия создаются для клеток, тем легче они разрушаются. Чем медленнее идет согревание, тем больше возможностей у клеток уцелеть.
Хотя Лейк жил почти на сто лет позже Ларрея, но взгляды их по этому вопросу полностью совпадали.
Что из этого вытекало
В 1936 году мне довелось провести зиму в городе Таганроге. Жил я в доме, который находился рядом с больницей. Зима стояла холодная, для тех мест суровая.
Однажды, когда я вышел из дома, к воротам больницы подъехали сани, за которыми бежала собака. В них рядом с ружьем и ягдташем лежал чернобородый человек с обмотанными одеялом ногами, а возле него сидел другой человек и слегка поддерживал чернобородого.
Ворота открылись и пропустили сани во двор больницы. Подстрекаемый любопытством, я тоже вошел во двор, чтобы посмотреть, какого же больного привезли в больницу, в сопровождении собаки, с ружьем и ягдташем в санях.
Сани остановились у крыльца с надписью на дощечке: «Приемный покой». Спутник чернобородого скрылся в дверях и вскоре вернулся, но уже не один. Два человека в халатах, надетых поверх пальто, сопровождали его.
– Пропали ноги, – сказал чернобородый. – Скорее занесите в помещение погреться. Холодно.
Но один из тех, кто был в халате, ответил:
– Нет, в тепло нельзя. Будем вас здесь растирать.
С ног чернобородого сняли одеяло, сапоги, портянки. Меня поразил мраморный, чуть-чуть желтоватого оттенка цвет кожи обеих его обнажившихся голеней и стоп. Люди в халатах набрали полные пригоршни снега и, разговаривая между собой и попутно расспрашивая лежавшего, стали усердно растирать его голые ноги.
Я стоял, смотрел и слушал. Постепенно я узнал, что чернобородый – охотник. Он забрел в болотистое место; лед был непрочный, охотник провалился и промочил ноги по колено. К рассвету ударил мороз. Охотник отморозил ноги. Встретившийся крестьянин привез его в город, в больницу. Люди в халатах, растиравшие снегом отмороженные ноги охотника, были доктор и фельдшер.
– Только теперь надо полегче, – говорил фельдшеру доктор. – А то как бы пальцы не отломались. Видишь, они твердые, как ледяшки.
Охотник охал и время от времени стонущим голосом просил внести его в тепло.
– Нельзя, – отвечал доктор. – А то ноги совсем пропадут. Придется тогда их отрезать. Надо, чтобы они отошли на морозе. Ты уж потерпи.
Прошел час, может быть два. Наконец доктор прекратил растирание.
– Всё, – сказал он. – Готово, отогрели. Охотника сняли с саней и внесли в приемный покой. Таким образом, я присутствовал при оказании первой помощи обмороженному.
Правильно ли поступил доктор, не внеся сразу больного в тепло и оставив его на морозе?
Да, по-тогдашнему общему мнению почти всех врачей, действия таганрогского доктора были совершенно правильными. Они вполне соответствовали тому, чем руководствовались в борьбе с обморожениями.
В медицинских журналах время от времени появлялись статьи специалистов на тему об отморожении, которые подтверждали, что быстрое отогревание вредно.
А один ученый предложил даже такую систему отогревания, которая, по его мнению, должна была давать самые прекрасные результаты. Он рекомендовал зарывать замерзших голыми в снег, так как, хотя снег теплее воздуха, но не намного; затем опускать их в ванну с холодной водой, так как, хотя эта вода теплее снега, но тоже не на очень много; затем укладывать в холодную постель в холодной комнате, так как это лишь чуть-чуть теплее холодной воды. Вот тогда только можно было приступить к растиранию и массажу. Конечно, это была крайность, граничившая с нелепостью, но она показывает, насколько крепко укоренился взгляд на необходимость в постепенном переходе от холода к теплу при лечении отморожений.
Подобные теоретические воззрения и привели к созданию твердо установившегося способа первой помощи обмороженным. Пострадавшего вносить в теплое помещение не позволяли. Отогревать путем растирания и массажа следовало только на холоде, во дворе или в неотапливаемом помещении.
Это и был способ медленного согревания. Им пользовались всегда и всюду, в разных странах и в разные времена, в мирную и военную пору. Он господствовал среди врачей и был широко распространен среди населения.
Вот почему привезенного в таганрогскую больницу охотника растирали во дворе и долго держали на морозе.
Доктор, кроме того, боялся, чтобы не сломались отмороженные пальцы. Он, как и множество других врачей, был убежден в том, что мороз делает замерзшие ткани и органы твердыми и ломкими, как стекло.
После отморожения
Каждую зиму немало людей отмораживают руки и ноги.
Спустя более или менее значительный срок после отогревания кожа отмороженных участков распухает, покрывается пузырями, чернеет. Чернеют и мышцы, лежащие под кожей. Болезненный процесс захватывает нередко и кости. Отмороженный участок омертвевает.
Так тянется много недель, даже месяцев.
Конечно, не у всех пострадавших наблюдается одинаковая картина. Бывает, что после растирания и отогревания кожа теряет мраморный вид, отек исчезает. Жжение и болезненность прекращаются. Пальцы рук или ног снова приходят в нормальное состояние.
Такой благополучный исход наступает обычно лишь при отморожениях так называемой первой степени, самой легкой.
Но если появляются пузыри, большие отеки, поверхность кожи чернеет и частично омертвевает, то это уже грозит более длительным заболеванием. Даже после выздоровления ранее отмороженный орган будет давать себя знать болями, ломотой, покраснением, опуханием при морозах.
Это вторая степень отморожения.
К самым тяжелым повреждениям приводит третья степень отморожения, когда погибает не только верхний слой кожи, но и подкожная клетчатка, сухожилия, мышцы, кости. Всё это становится черным, точно обугленным, некротизируется.
Так тянется месяцами и даже годами-. В конце концов омертвевшие, высохшие ткани отторгаются, отпадают, остается культя стопы или кисти.
Такова третья степень обморожения. Именно она после отморожений и превращает людей в калек, в инвалидов.
Как боролись с последствиями отморожений?
Вначале этим занимались преимущественно хирурги. Они рассуждали так: отмороженная ткань почернела, – значит, это место полностью омертвело. Надо его отрезать целиком до самой границы здоровой ткани, лучше даже прихватить еще и краешек здоровой ткани. Иначе говоря, сделать так называемую ампутацию, отсечение. А потом сшить разрез, чтобы образовалась правильная культя. На правильно зажившую культю уже не трудно надеть протез.
Так в основном и лечили обмороженных.
Был ли этот способ лечения хорошим? Казалось бы, да: способ этот и быстрый, и радикальный. На самом деле всё больше и больше появлялось указаний и сообщений, что эти операции приносили мало хорошего. При такой ранней ампутации, когда даже картина болезни еще недостаточно определилась, часто отрезали ткань, которая могла бы жить. А на кисти или на стопе каждый кусочек мышц, кожи, сухожилий очень ценен, незаменим, потому что сохранение их может уменьшить инвалидность.
Кроме того, хирурги жаловались, что после операции ожидаемого быстрого заживления не наступало. Культя гноилась и начинала некротизироваться. Спустя некоторое время приходилось делать новую операцию: отсекать еще один участок конечности, кусочек омертвевшей культи.
Бывало и так, что после второй операции делали третью. Болезнь затягивалась. Радикального и быстрого излечения не наступало.
Хирурги стали избегать этих операций. Всё больше распространялось мнение, что отмороженные ткани нельзя лечить хирургически, что их надо щадить, применять тепло, электризацию, покой, – словом, всё что угодно, но только не нож.
На смену хирургическому, активному, методу пришел выжидательный, так называемый консервативный, метод.
Теперь стали предоставлять возможность отмороженным тканям некротизироваться и постепенно превращаться в сухое, черное, мертвое, похожее на мумию вещество, которое в конце концов само отпадало, отторгалось. Так же постепенно в месте отторжения начинали образовываться грануляции, – разрастания клеток здоровой ткани. И тогда появлялся рубец. Если рубец был прочный, крепкий, не гноился, не изъязвлялся, то он и был поверхностью культи. Если рубец не подходил для этого, то можно было его срезать и зашить рану для создания нового, лучшего рубца.
Консервативный способ занял главное место в лечении отморожений.
Хороший был этот способ? Конечно, он имел преимущества по сравнению с прежним способом. Он меньше калечил людей. Уже не приходилось делать серию ампутаций – одну за другой.
Однако он обладал не только преимуществом. И у консервативного метода были свои недостатки, и притом очень крупные. Продолжительное разложение тканей отравляло и ослабляло организм, вредило таким жизненно важным органам, как печень, почки, вредно действовало на кровеносную систему, на стенки сосудов, на сердце. А бывало и так, что из очагов гниения, в которых кишели микробы, инфекция пробиралась внутрь тела и вызывала общее заражение крови – сепсис.
Значит, и консервативный способ был не таким уж хорошим.
Но ничего больше, никаких других средств медицина не знала в борьбе с последствиями отморожений.
Время от времени отдельные ученые пытались улучшить тот или другой способ лечения отморожений. Но все эти попытки давали очень мало положительных результатов.
Над этими вопросами работали во Франции, Англии, Японии, Германии, Италии сотни исследователей, особенно после первой мировой войны, когда от холода погибло много солдат не только на фронте, но и в тылу. Однако все эти исследователи не добились решения задачи.
Новое и вполне радикальное решение было найдено советскими учеными.
Скрытый период
Какова температура в отмороженной стопе ноги? Очень низкая? Нет, не очень, градусов десять-двадцать выше нуля. Это температура воздуха в довольно теплый день.
Но для организма, для его тканей такая температура является температурой холода, так как нормальная температура человеческого тела 36–37 градусов выше нуля.
Если десяти-двадцатиградусная температура будет держаться в ткани много часов, тем более суток подряд, то эта ткань, когда ее согреют, почернеет и начнет некротизироваться. Она погибнет.
Именно это и происходит при отморожении.
Если вырезать из стопы пластинку кожи и заморозить ее при температуре в два градуса холода, что с ней будет?
Пластинка, конечно, оледенеет.
А если ее продержать в таком состоянии, допустим, три дня и затем отогреть? Пластинка почернеет, омертвеет? Нет, ничего подобного. Поместите ее в сосуд с питательной жидкостью, и клетки этой пластинки кожи начнут размножаться. Если ее пересадить кому-нибудь на кожу, она приживет и будет такою же, как и всякая нормальная ткань.
Врезанная пластинка кожи сохранила после отогревания всю свою жизнеспособность.
А находись она на отмороженной стопе, оставайся она частью организма, она погибла бы при гораздо более высокой температуре – не при двух градусах холода, а при двадцати градусах выше нуля.
Если тело кролика охладить на несколько часов до шестнадцати градусов выше нуля, кролик погибнет; его внутренние органы гибнут, мертвеют при этой температуре. Но вот при одном эксперименте у кролика вырезали довольно сложный орган – подчелюстную железу, охладили ее до одного градуса выше нуля, продержав при этой температуре тридцать два дня. Затем эту подчелюстную железу отогрели и пересадили другому кролику. Железа прижила и стала функционировать в организме другого кролика так, как будто бы ее никогда ниоткуда не извлекали и не замораживали.