Часто задаваемый вопрос
Когда женщина решается родить вагинальным путем после кесарева сечения, она прежде всего задает вопрос: «Каков шанс, что это получится?» Меня часто поражало, как легко проходят роды после предшествующего кесарева сечения, произведенного по причине затяжных родов, отсутствия прогресса родовой деятельности или страдания плода. Один из самых типичных и поучительных примеров VBAC в больничных условиях — это случай с 43-летней первородящей женщиной, поступившей к нам в клинику в 1970-е годы. После нескольких часов неэффективных схваток мы пришли к выводу, что разумнее сделать кесарево сечение. Через два года она снова поступила в наше родильное отделение в фазе активных родов. Она довольно легко родила второго ребенка вагинальным путем, и весил он на двести граммов больше первого.
Моим первым опытом VBAC во внебольничных условиях был случай с молодой мамой, которая намеревалась рожать первого ребенка дома, но в результате отправилась в больницу, послушавшись совета «умных людей», которые в один голос твердили об опасности первых родов в домашних условиях. Это были затяжные роды, и из-за слабой родовой деятельности пришлось сделать ей кесарево сечение. Готовясь ко вторым родам, она решила доверять себе, а не советчикам. Мне она позвонила около десяти часов вечера, еще до начала активных схваток. Я решил, что лучше буду спать в свободной комнате у нее дома, чтобы не ехать на роды глубокой ночью. Едва заснув, я был разбужен тем специфическим звуком, который сопровождает «рефлекс изгнания плода»! Есть правдоподобное объяснение тому, что такие роды нередко проходят легко: если предшествующее кесарево сечение было сделано в родах, то в матке успели образоваться рецепторы к окситоцину. Иными словами, во время вторых родов матка становится чувствительнее к действию того самого гормона, который делает схватки эффективными.
Когда настала эпоха доказательной медицины, в нашем распоряжении появились точные данные для ответа на этот пресловутый вопрос. Большинство исследований, заслуживающих доверия, показало, что шансы на успех имеют 70-80 женщин из ста[9,][10]. В нескольких работах дается шкала, в соответствии с которой каждой женщине можно составить индивидуальный прогноз[9,][10,][11]. Два исследования принимали во внимание исключительно факторы, характеризующие течение беременности. В самом масштабном исследовании разработана система, учитывающая в баллах также и факторы, которые могут быть определены при поступлении в больницу (например, состояние шейки матки). Количество баллов отражает вероятность успешных родов. Степень вероятности успешных VBAC колеблется от 49% у женщин, набравших 0-2 балла, до 95% у тех, что набрали 8-10. Вот факторы, увеличивающие число шансов на успех: молодой возраст, уже имевшие место вагинальные роды, предшествующее кесарево сечение по причине слабой родовой деятельности. Авторы не нашли признаков того, что количество предшествующих кесаревых сечений заметно влияет на исход попытки. В США ученые провели по всей стране статистическое исследование в родильных центрах, куда женщины обращались с намерением во второй раз родить вагинальным путем после кесарева сечения. Результаты показали, что из 1453 женщин 87% успешно родили естественным путем[12]. В США было проведено впечатляющее по масштабам исследование в 19 университетских клиниках. Из 17 898 случаев, когда женщины попытались родить вагинальным путем, успешными оказались 73,4% родов[28].
По понятным причинам в упомянутых исследованиях невозможно было учесть то, в какой степени женщине обеспечивали покой и интимную обстановку, а ведь это, пожалуй, следует считать важнейшим слагаемым успеха. В исследованиях VBAC в качестве фактора не учитывалось и использование в процессе родов электронного мониторинга плода (КТГ), хотя есть основания полагать, что его эффект крайне отрицателен.
Часто даваемый ответ
Рассказав докторам о своем желании родить вагинальным путем после кесарева сечения, женщины порой впадали в панику от их ответа: врачи твердили лишь об опасности разрыва матки. После этого многих преследовали кровавые картины будущих родов…
Сегодня клиницисты в состоянии достаточно определенно оценить индивидуальную степень риска. Недавно проведенные исследования авторитетных ученых[13,][14] показывают, что вероятность разрыва матки во время VBAC составляет порядка 0,5% при условии, что роды не возбуждались искусственно. Главный фактор риска разрыва матки — это именно искусственное родовозбуждение. Вот выводы крупномасштабного исследования, опубликованные совсем недавно: опасность разрыва возрастает в 15,6 раза (!) после родовозбуждения простагландинами и в 4,9 раза — если оные не применялись[13]. То, что искусственное родовозбуждение (в особенности с использованием препаратов простагландинов) повышает опасность разрыва матки, подтверждено недавним исследованием более чем 35 тысяч женщин в Шотландии, прежде рожавших кесаревым сечением (одни рожали вагинальным путем, другие — кесаревым сечением в процессе схваток)[15]. О том же свидетельствует и уже упоминавшееся американское исследование в 19 университетских клиниках[28]. Будущим матерям следует объяснять, что разрыва действительно следует опасаться, если в родах отсутствует продвижение плода или характер его сердцебиения изменяется в худшую сторону. Во время операции участки локального расхождения тканей рубца (так называемые «окна») обнаруживаются чаще, чем истинный разрыв. Женщины также должны знать, что в 0,1-0,2% случаев во время повторной операции кесарева сечения до начала родовой деятельности находят уже существующий разрыв матки[16,][17].
Опасность может представлять не только искусственное родовозбуждение. Еще один фактор риска — возраст матери: нам известны два исследования, из результатов которых следует, что у женщин старше 35 лет такие роды протекают менее благополучно[18,][19]. Если послеоперационный период в предыдущих родах сопровождался лихорадкой, это также повышает риск[20]. В нескольких исследованиях было показано, что шансы на благополучный исход уменьшает слишком короткий — менее чем в полтора года — промежуток между родами[21]. В последнее время все популярнее становится однослойное ушивание стенки матки, чему способствовала публикация нескольких работ, свидетельствующих о более благоприятных краткосрочных результатах, сокращении времени операции и послеоперационного пребывания в больнице. Однако вопрос о влиянии такой техники на VBAC остается открытым. Надежные результаты дает рандомизированное исследование, но единственная работа такого рода охватывала всего 145 женщин — этого оказалось слишком мало для того, чтобы выявить хотя бы один истинный разрыв матки[22]. Результаты более масштабного исследования без случайной выборки показывают, что при однослойном ушивании стенки матки риск разрыва может быть выше[23]. В совсем недавно опубликованной работе показано, что увеличивается лишь риск образования «окон» в маточном рубце[24]. Моя интуиция хирурга подсказывает, что имело бы смысл провести сравнительное исследование ушивания непрерывным швом и отдельными швами. Как правило, при ушивании отдельными швами в один слой любые ткани срастаются с образованием более качественного рубца.
Примечательно, что до сих пор исследователи не пытались выяснить, уменьшается или увеличивается риск, если кесарево сечение было сделано до начала родовой деятельности. Вот почему меня чрезвычайно заинтересовала работа докторов Язилиоглу и Сонмеза из женской клиники Сулеймание в Стамбуле. Они используют технику ультразвукового сканирования для оценки состоятельности рубца на матке. Турецкие ученые обнаружили, что качество рубцовой ткани гораздо выше, если кесарево сечение делается по достижении определенной степени раскрытия шейки матки. Разница была столь значительной, что в своей нынешней практике, прежде чем сделать плановое кесарево сечение, они раскрывают шейку. Сейчас они пытаются оценить эффективность нового похода.
Еще один часто задаваемый вопрос
Женщинам, рожавшим в прошлом кесаревым сечением, важно оценить и степень риска, которому подвергается ребенок. Ответ на их вопросы дает канадское исследование, в котором ученые проанализировали исход 2233 попыток вагинальных родов после кесарева сечения. Здесь один новорожденный погиб, а у троих отмечена та или иная степень повреждения мозга[25]. Кембриджские и шотландские ученые провели совместное исследование, которое показало, что уровень «перинатальной смертности, связанной с родами» среди 15515 женщин, пытавшихся родить естественным путем после кесарева сечения, составил 12,9 на 10000[26]. Это, пожалуй, допустимый уровень риска. Впрочем, следует иметь в виду, что эта цифра в 11 раз больше, чем при повторном плановом кесаревом сечении. То же можно сказать и о результатах исследования в 19 университетских клиниках в США. Там было зафиксировано 12 случаев отставания в развитии, связанного с поражением мозга из-за гипоксии у плода при попытке родов вагинальным путем, и ни одного — при плановом кесаревом сечении[28]. Нужно тщательно изучать подобные данные, взвешивая соотношение риска и преимуществ. В этом вопросе, как ни в каком другом, нужно опираться на статистику. Многие матери способны принимать во внимание как статистические данные, так и свои интуитивные ощущения.
На практике: о чем должны помнить врач и акушерка
В эпоху, когда операцию проводят в нижнем маточном сегменте, обычно недооценивается, насколько успешной может быть попытка вагинальных родов после предшествующего кесарева сечения. Докторам, акушеркам и будущим мамам следует всего лишь помнить, что нельзя искусственно возбуждать роды, и вообще следует избегать применения лекарственных препаратов. В действительности главную опасность для жизни ребенка представляет не разрыв матки: согласно еще одному обширному исследованию кембриджских и шотландских ученых, в случаях, когда мать ранее перенесла кесарево сечение, вероятность внезапной внутриутробной гибели плода по необъяснимой причине после 39 недель вдвое выше вероятности гибели по причине разрыва матки[27]. Это, на первый взгляд, согласуется с результатами исследования в 19 университетских клиниках США[28]. Однако анализ 250 тысяч родов, представленный обществу «Society for Maternal-fetal medicine», не подтвердил предположения о том, что предыдущее кесарево сечение влияло на вероятность внутриутробной гибели плода. Итак, если взвесить риски и преимущества, то станет понятно, что вышеприведенные данные — недостаточное основание для того, чтобы не давать женщинам шанса родить самостоятельно и делать всем подряд плановое кесарево сечение на 39 неделе.
Стратегия, которой я давно придерживался, актуальна и сейчас, в контексте современной науки. Даже когда я был почти уверен, что потребуется повторное кесарево сечение (например, при деформации костей таза вследствие травмы), я старался дождаться первых признаков начала родов и только затем приступать к «неэкстренному кесареву сечению в процессе родов» (или, говоря иначе, «плановому кесареву сечению в родах»). Это было гарантией, что ребенок дал знать о готовности к родам, и мама с малышом начали выделять специфический комплекс гормонов. В обычной ситуации, когда самостоятельному течению родов ничто не препятствует, стратегия проста и незамысловата: удовлетворять ключевые потребности женщины в родах (чувствовать себя в безопасности и не на виду у посторонних). Если роды проходят без проблем — можно рожать вагинальным путем, если же нет — следует делать повторное кесарево сечение. Большинство женщин может родить самостоятельно, если отнестись с пониманием к их потребности быть в уединении и покое.
Глава 15
Если вам предстоит кесарево сечение
Каждый год миллионы женщин узнают, что лучшим выходом для них будет кесарево сечение. Одни задают массу вопросов, стараясь заранее подробно узнать, как происходит эта операция, и их вполне можно понять. Другие не хотят и слышать про все эти подробности, потому что у них уже есть сложившееся представление о том, как будут происходить роды, они не допускают и мысли о том, что для них и их ребенка наилучший выход — роды «верхним путем». Многие слышали рассказы подруг или родственниц, прошедших через такую операцию. Как все будет происходить, если придется рожать кесаревым сечением?
От улаживания формальностейдо начала операции
В любом медицинском учреждении вас непременно попросят расписаться в документе о согласии на операцию. Порядок подготовки к операции кесарева сечения может несколько разниться от одной больницы к другой. Некоторые детали зависят и от вида анестезии, и от того, какая разновидность операции вам предстоит: решение об операции может быть принято заранее, до схваток, или во время родов; иное дело, когда идет гонка со временем, когда промедление грозит страданием плода.
Женщине бреют волосы на лобке и нижней части живота. Устанавливается система для внутривенного вливания (капельница); в уретру вводится катетер, чтобы мочевой пузырь занимал меньший объем и был менее уязвим. На руку обычно помещают манжету прибора для контроля артериального давления. Вас непременно попросят снять все украшения, за исключением обручального кольца. Если операция проводится не в экстренном порядке, то женщину обычно просят смыть косметику и снять лак с ногтей: во время операции анестезиологам важно отслеживать любые внешние изменения (цвет кожи и т.д.) Помимо прочего, они осведомятся, нет ли зубных протезов, и убедятся, что вы сняли контактные линзы.
Если вам уже установили катетер для эпидуральной анестезии, то дозу обезболивающего начнут увеличивать. Если нет — попросят вас лечь на левый бок и свернуться калачиком или сесть на краю операционного стола, поставив ноги на опору и опершись локтями на колени. Небольшой участок спины обработают раствором антисептика, затем в пространство между двумя позвонками введут иглу для эпидуральной или, чаще всего, спинальной анестезии. Последняя начинает действовать быстрее. Нижняя часть тела постепенно онемеет и потеряет чувствительность.
Если вам предстоит операция под общей анестезией, то препарат для обезболивания введут внутривенно, и через несколько секунд вы уснете. Как только вы заснете, а ваши мышцы расслабятся, анестезиолог введет в трахею трубку, чтобы обеспечить безопасность легких и контролировать дыхание.
За то время, пока начнет действовать анестезия, медсестра обработает антисептическим раствором нижнюю часть живота. Затем место, где будет проводиться операция, отграничат стерильным бельем, и на уровне груди установят экран, чтобы вы не видели операционное поле.