3. Стандартный вариант был выбран случайным образом (!) для 6 млн человек, зарегистрированных автоматически. Причем при подборе плана нельзя было учитывать, какие лекарства выписывались людям ранее.
4. Услуга почти не предоставлялась самым уязвимым слоям населения - бедным и необразованным.
Не поймите превратно. Часть D принесла большую пользу. Несмотря на критику, программу нельзя назвать абсолютно неудачной. Но в случае с ней остается простор для совершенствования архитектуры выбора.
Дальнейшее рассмотрение Части D может показаться слишком подробным. Но сложно понять суть программы и ее минусы, не зная ключевых моментов выбора и того, где именно все пошло наперекосяк. Впрочем, если помнить о четырех недостатках, лес за деревьями все же будет виден.
Структура Части D "Медикэр"
До введения Части D около половины американских пенсионеров (приблизительно 21 млн человек) могли покрывать расходы на рецептурные препараты негосударственной страховкой (иногда от бывшего работодателя) или из государственного источника, такого как Министерство по делам ветеранов США. Официальные власти возлагали большие надежды на то, что остальной части оплатить медикаменты поможет Часть D. Было решено предоставить пенсионерам максимально широкие возможности государственно одобренного выбора. План характеризовался пятью основными чертами:
1. Для большинства присоединение к Части D было сугубо добровольным. Преимущества программы были доступны только в случае вступления. Исключение составляли 6,2 млн малоимущих пенсионеров и инвалидов, расходы которых до этого покрывала государственная медицинская страховая программа для бедных "Медикейд". Этим людям предоставлялся выбор из нескольких видов коммерческих планов, а именно самых дешевых и с минимальным комплектом услуг. Соответствующие программы отбирались по определенным критериям. В 2007 году в США было от 5 до 20 базовых планов. Любой, кто не принимал решение, автоматически зачислялся в одну из этих программ, выбранную случайным образом.
2. Первый период вступления был с ноября 2005 года по май 2006 года. Далее регистрация открывалась в конце каждого последующего года. Пенсионеры, не присоединившиеся сразу к программе и не участвовавшие в аналогичном коммерческом плане, платили штраф из страховой премии за каждый месяц просрочки.
3. Планы различались от штата к штату: от 47 отдельных планов на Аляске до 63 в Западной Виргинии и Пенсильвании. Большинство предлагали от 50 до 60 вариантов. Общее число опций возросло с момента вступления в силу Закона о совершенствовании и модернизации медицинского обслуживания и об отпускаемых по рецепту лекарственных средствах 2003 года.
4. Во время первого периода вступления государство выделило 400 млн долларов на рекламную кампанию, призывающую к выбору плана. Официальные представители "Медикэр", в том числе министр здравоохранения и социальных служб США, разъезжали по стране на огромном голубом автобусе и продвигали программу. Компании выпускали собственную рекламу. Пенсионерам рекомендовали "прислушаться к тем, кого вы знаете и кому доверяете", "выбрать известный план" или воспользоваться разделом "Поиск плана покрытия рецептурных препаратов "Медикэр"" на сайте программы.
5. Оплата начиналась с первого прописанного рецепта, но приостанавливалась, когда расходы достигали определенной суммы. Затем с наступлением нового периода покрытие возобновлялось. В популярных изданиях этот пробел в страховании прозвали "дыркой от бублика". Нам прекрасно известно, что обсуждение подробностей Части D может вызвать мигрень даже без "дырок от бублика", поэтому подробности читайте в примечаниях. Скажем лишь, что ни один экономист не порекомендовал бы договор страхования с подобным пунктом.
Будь все пенсионеры эконами, ни один из перечисленных моментов не представлял бы проблемы. "Если потребители справятся с выбором, то можно будет с уверенностью сказать: преуспевшие планы и страховые компании соответствуют запросам людей, - пишет лауреат Нобелевской премии Дэниел Макфадден, экономист Калифорнийского университета в Беркли, занимавшийся всесторонним изучением Части D. - Но, если большинство запутаются и окажутся в тупике, рынок не получит сигналов, необходимых для удовлетворительной работы". Учитывая многочисленность и сложность планов, ничуть не удивительно, что пенсионеры испытывали трудности с ответной реакцией на предложения компаний.
Вместо ожидаемого прояснения - путаница
Шестимесячный срок для вступления в Часть D уже истекал, но люди все еще регистрировались. Рассмотрим опыт пенсионеров из Мак-Аллена, известного как "город пальм", с населением около 100 тыс. человек. Он расположен в долине Рио-Гранде неподалеку от мексиканской границы. Мак-Аллен - производственный центр транснациональных корпораций. Примерно пятая часть жителей старше 65 лет живет в бедности. Это как раз такой небогатый город, для которого Часть D должна была оказаться чрезвычайно полезной.
Тем не менее для получения этих преимуществ пенсионерам было необходимо осилить список из 47 планов покрытия рецептурных препаратов. "Задумка хорошая, - говорила доктор Линда Вильярреал, возглавлявшая Медицинское общество округа Идальго - Старр, - но большинство моих пациентов не смогли разобраться в системе и понять, как все работает. Они растерялись и впали в панику". Рамиро Баррера, совладелец компании Richard’s Pharmacy в Мишене, сказал: "Новая программа "Медикэр" требует отдельной штатной должности. Мы завалены просьбами о помощи от желающих получить страховку".
Ситуация в Мак-Аллене не была из ряда вон выходящей. Пенсионеры недоумевали повсюду. Врачи и фармацевты также были в растерянности. Все они обрывали горячую линию "Медикэр", требуя помощи в выборе лучшего плана. Сложности Части D стали притчей во языцех. На шоу "Субботним вечером в прямом эфире" даже спародировали социальную рекламу. Якобы разобраться в программе будет легко и просто, особенно сведущим в технике пенсионерам, в совершенстве владеющим компьютером, iPod и спутниковым телевидением.
Президент Буш сочувствовал разочарованным людям, но считал, что польза от программы с лихвой окупит все трудности. "Я знал, что для некоторых пенсионеров выбор может представлять сложность, - сказал Буш, выступая перед пожилыми во Флориде. - Ведь до сих пор система не располагала особо широкими возможностями. Вот появляется старина Джордж Б., и перед пенсионером, который всем доволен, неожиданно появляются 47 вариантов".
Как пожилым справиться со столь широким выбором? Президент Буш призывал проявлять терпение и обращаться к частным организациям. "Мы всех попросили о помощи, - говорил он. - Ассоциация пенсионеров Америки, Национальная ассоциация содействия прогрессу цветного населения, сыновья и дочери, религиозные программы - все помогают людям сориентироваться и выбрать планы, отвечающие их потребностям. Признаю: некоторые пенсионеры заявили, что из-за излишка вариантов хотят отказаться от вступления в программу. Рекомендую им обратиться к желающим помочь, коих немало".
Это похвальный порыв. Но вы прочитали уже достаточно и понимаете, что предложить людям 47 вариантов и посоветовать обратиться за содействием примерно то же самое, что вообще не помогать. А в случае Части D многие из тех, чьей задачей было сориентировать пенсионеров, сами запутались. Профессиональные медики сошлись во мнении, что количество планов в программе могло сбить с толку любого. Некоторые организации, в том числе Ассоциация пенсионеров Америки, решили сами продавать страховки, одновременно консультируя потребителей по выбору плана. А ведь здесь явный конфликт интересов.
В итоге привлечение пенсионеров к программе оказалось не главной проблемой. Организации, безусловно, преуспели в регистрации большого количества участников. К январю 2007 года менее 10 % страховок "Медикэр" - около 4 млн - не имели покрытия лекарственных средств Частью D или аналогичным коммерческим планом. Четверть вступивших в план, вероятно, были достаточно здоровы, чтобы не регистрироваться немедленно. Тем не менее их участие много значило для дальнейшего существования Части D, поскольку эти люди помогали субсидировать нуждающихся в медицинской помощи пенсионеров. Для федеральных чиновников из области здравоохранения высокие показатели регистрации были признаком неоспоримого успеха. В этом смысле свобода выбора сработала. Интересный момент для тех, кто, как и мы, считает, что нельзя стричь всех под одну гребенку.
В целом пенсионеры, кажется, довольны программой. Неудивительно, ведь они получили огромную государственную субсидию! После принятия нового закона о "Медикэр" неодобрительные отзывы о программе плавно сходили на нет, а положительные множились. Здесь надо отдать дань тому, что прошло достаточно времени для изучения системы. В ноябре 2005 года, когда пенсионеры только начинали пользоваться сорока с лишним планами, половина из 1800 опрошенных неблагосклонно отзывалась о программе, тогда как похвалило ее всего 28 %. К ноябрю 2007 года доля недовольных снизилась до 34 %, а одобрительные отзывы составили уже 42 %. На вопрос о личном впечатлении от использования программы трое из четверых опрошенных ответили, что их опыт оказался "очень" или "отчасти" позитивным.
С учетом этих цифр рьяный защитник Части D мог бы утверждать, что, как и в любой новой программе, участники прошли через непростой процесс обучения, но в целом совершенно удовлетворены выбранным планом. Подавляющее большинство были уверены в правильности выбора. Но по причинам, которые мы скоро рассмотрим, вряд ли у них были надежные основания для такой оценки.
Без сомнений, в результате обучения некогда сложный выбор становится проще. Но мы уверены: трудностей такого рода в Части D было гораздо меньше, чем казалось на первый взгляд. Для начала, высокими показателями вступления план отчасти обязан тому, что около двух третей пенсионеров прошли упрощенную регистрацию или были зачислены автоматически. Это могло быть сделано одним из множества способов: через страховую программу работодателя или профсоюза; посредством "Медикейд", Министерства по делам ветеранов, страховой защиты федеральных служащих или в рамках специальной, более широкой программы "Медикэр Эдвентадж". Рекламные кампании и информация в прессе определенно повысили уровень знаний. Тем не менее из статистических данных не стоит делать вывод, что 38 млн пенсионеров заполнили регистрационный бланк Части D, потому что их попросило правительство.
К тому же многие до сих пор не включены в программу, хотя, судя по всему, должны в ней участвовать. Четыре миллиона неохваченных американцев - это много. Скорее всего, большинство из них малообразованные с доходами, лишь немного превышающими черту бедности. А это исключает их из ведения "Медикейд". Плюс четверть из 13,2 млн пенсионеров, имеющих право на субсидию для малоимущих, не воспользовались ею. Большинство из них опять же малообразованные и одинокие. С учетом того что страховка для этих людей стала бы практически бесплатной с добавлением субсидии, данные о 25 % незарегистрировавшихся настораживают.
Даже если люди решатся присоединиться к программе, избыток вариантов их обескуражит. С момента принятия нового Закона о программе "Медикэр" пенсионеры регулярно сообщают в ходе опросов, что Часть D повергла их в замешательство. Через год пребывания в программе примерно один из десяти утверждает, что план хорошо работает и "в существенных изменениях не нуждается". В ноябре 2006 года, опять же через год после вступления, 73 % пенсионеров сообщили, что Часть D "слишком сложная". А 60 % согласились с утверждением, что некая организация, вероятнее всего, правительство, должна "ограничить количество планов, чтобы облегчить пожилым выбор". Мнение медицинского сообщества тоже было единодушным. Более чем 90 % врачей и фармацевтов, которых весь период регистрации пациенты бомбардировали вопросами, сошлись в характеристике программы как чрезмерно сложной.
Из этих отзывов следует, что в случае усовершенствования план лучше бы удовлетворял потребности людей. Прежде всего бросается в глаза проблема чрезмерной сложности. Но она не единственная. Два других аспекта архитектуры выбора Части D приводят к не меньшей путанице.
Случайный стандартный план для самых уязвимых
В предисловии мы рассказывали о Кэролин, руководившей работой школьных столовых в крупном городе. Ей нужно было решить, как представить блюда на витрине. Одним из вариантов расстановки был произвольный порядок. Конечно, этот подход можно считать беспристрастным и принципиальным. Но в некоторых школах такое представление меню приведет к нездоровому питанию. Случайная организация блюд заставит некоторых учеников сесть на диету из пиццы, чипсов и мороженого. Поэтому она нежелательна.
Тем не менее именно такой вариант правительство выбрало для 6 млн малообеспеченных и нездоровых граждан. Каждый, кто не принял самостоятельного решения, был автоматически прикреплен к выбранному случайным образом стандартному плану. При этом страховая сумма не превышала предельного значения, установленного для каждого конкретного региона. В связи с изменениями программы в 2007 году еще 1,1 млн человек были прикреплены к произвольно выбранному плану. Власти Мэна упорно сопротивлялись этой системе, ратуя за "интеллектуальную" регистрацию для 45 тыс. человек. К этому строптивому штату мы еще вернемся, а пока сосредоточимся на 49 остальных.
Самые бедные и нуждающиеся в медицинской помощи люди имеют право на участие в двух программах страхования: "Медикэр" и "Медикейд". Это в подавляющем большинстве афро- и латиноамериканцы, а также женщины. У людей с правом на две страховки скорее обнаружится диабет или случится инсульт, чем у других потребителей "Медикэр". В среднем они получают десять или более рецептурных препаратов. Также в обеих программах участвуют инвалиды и престарелые пациенты, страдающие деменцией и требующие круглосуточного ухода. Правительство не уточняло, сколько людей с правом на две страховки самостоятельно выбрали план, но, по нашим наблюдениям, совсем немного. Эти участники могут в любое время перейти на другой план, но, скорее всего, этим преимуществом воспользуются также единицы.
В результате случайной регистрации, вероятно, кому-то не повезет быть прикрепленным к неподходящему плану. Лекарства, которые люди с правом на участие в двух программах получают чаще других и на которые страховка распространяется законом, покрываются планами по-разному - от 76 % до 100 % стоимости. Следовательно, некоторые участники двух программ могут быть по умолчанию зарегистрированы в плане, который не покрывает самые необходимые медикаменты. Конечно, эти люди могли бы перейти в другой. Но, как и все гуманы, в большинстве своем они остаются при выбранном с любовью, но без их участия плане. В результате нерегулярного доступа к лекарствам состояние здоровья многих ухудшилось. В недавнем опросе людей с правом на участие в двух программах 10 % сообщили об улучшении доступа к медикаментам, а более чем 22 % - что перестали принимать препараты временно или полностью из-за проблем с новым планом.
В качестве официальной причины для отказа от "интеллектуальной" регистрации в пользу случайной правительство подчеркнуло, что рецепты могут меняться. Тогда прописанные ранее лекарства не понадобятся в будущем. Медики долго ломали голову над этим доводом. В особенности это касается пожилых. Они по многу лет принимают одни и те же препараты. А значит, прошлогодний рецепт прекрасно подходит для прогнозирования будущего списка лекарств. Уж точно лучше, чем взятый с потолка план.
Решение приписывать людей к планам без учета конкретных потребностей едва ли не бездушное и безответственное. Случайное распределение также противоречит самой идее программы, основанной на рыночной экономике. В условиях конкуренции лучшие продукты привлекают большую долю. В основном экономисты свободного рынка считают это плюсом. Не должны же все производители автомобилей получить одинаковую долю рынка. Или семьи - выбирать машину случайным образом. С чего бы нам одобрять случайное распределение планов страхования?
Во сколько обошлись ошибки и неправильное распределение при случайной регистрации? Попробуем ответить исходя из того, сколько человек решили сменить план после года использования. Это можно сделать ежегодно, в ноябре, когда снова открывается регистрация. К сожалению, у нас не так много данных, поскольку правительство не особенно стремится их раскрывать. В период регистрации 2007 года около 2,4 млн человек - 10 % участников Части D - изменили свой выбор. Из них 1,1 млн составляли люди с низким доходом, переведенные правительством на другой план в одностороннем порядке. Цель была - избавить их от необходимости платить увеличившиеся страховые взносы. Соответственно, за исключением лиц с правом на участие в двух программах, только 6 % сменили планы. Подозреваем, что этот показатель в реальности еще ниже, если рассматривать всех зарегистрированных.