Заражение происходит экзогенным и эндогенным путем. Экзогенное заражение может произойти при непосредственном контакте с больным, через инфицированные предметы (игрушки) или во время родов при кандидозе влагалища у рожениц. Возникновению вспышек заболевания в родильных домах и яслях способствуют нарушение правил личной гигиены и плохой уход за ребенком. Эндогенный путь инфицирования наблюдается у ослабленных детей, а также при длительном употреблении антибиотиков или гормонов, когда грибы, постоянно проживающие в пищеварительном тракте и обеспечивающие переваривание пищи, изменяют свои свойства и становятся патогенными, вызывая развитие патологического процесса.
Клинические проявления заболевания характеризуются появлением на слизистых оболочках щек, языка, десен, твердом и мягком нёбе налетов белесоватого цвета, напоминающих свернувшееся молоко (отсюда название заболевания "молочница"). Заболевание проходит с высокой температурой, увеличением регионарных желез, выраженной интоксикацией. Лечебные мероприятия осуществляются с учетом общего состояния ребенка: исключить причины, вызывающие заболевание. Кормить ребенка легкоусвояемой витаминизированной пищей, обрабатывать очаги воспаления на слизистой и коже. Все материалы обихода и игрушки должны быть обработаны: посуда подлежит кипячению. Необходимо соблюдать все санитарно-гигиенические условия.
Вопросы для самостоятельной работы
1. Расскажите о строении пищеварительной системы. Из каких отделов она состоит?
2. Назовите и покажите на таблице составные части полости рта.
3. Расскажите о строении зубов и формировании их в возрастном аспекте.
4. Что такое "кариес"? Расскажите о профилактике кариеса.
5. Что такое "прикус" и какие отклонения в формировании прикуса могут быть?
6. Опишите строение языка, назовите функциональное значение мышц языка.
7. Расскажите о расположении и значении желез полости рта.
8. Покажите на таблице (муляже) расположение и структуру глотки, ее частей и границ.
9. Объясните значение лимфоидного кольца. Какое значение аденоидов?
10. Расскажите, как образуется открытая и закрытая ринолалия?
11. Какие воспалительные процессы могут быть в полости рта?
12. Что такое "обтуратор" и где его используют?
13. Почему нельзя разговаривать во время еды?
14. Объясните, в каких случаях дети медленно жуют пищу, чем это обусловлено? Какая помощь необходима в этих случаях?
4.3. Желудочно-кишечный тракт (анатомо-физиологические структуры)
В полости тела расположены внутренние органы, или внутренности. К ним относятся органы пищеварения, кровообращения, дыхания, эндокринной и мочеполовой систем. Большинство органов представлено в виде полостей и трубчатых образований. Каждый из них имеет трехслойное строение: внутренний серозный слой, средний – гладкая мускулатура и наружный слой – каждый орган покрыт эпителием. Слизистая оболочка увлажнена слизью, выделяемой железами.
Эпителий отграничивает стенки внутренних органов от внешней среды. В зависимости от расположения органов и их функций, эпителий может быть однослойным и многослойным, плоским и цилиндрическим. Так, у ротовой полости, глотки, пищевода, заднепроходного канала располагается многослойный, плоский, неороговевающий эпителий; у желудка, тонкой и толстой кишок, трахеи и бронхов эпителий однослойный, цилиндрический; у мочевыводящих путей эпителий переходной.
Собственная пластинка слизистой оболочки (подслизистый слой), на которой лежит эпителий, образована рыхлой волокнистой соединительной тканью, в которой располагаются железы, лимфоидные узелки, кровеносные и лимфатические капилляры, нервные окончания. Мышечная оболочка состоит из двух слоев: внутреннего кругового и внешнего продольного, построенных из гладкой мышечной ткани. У верхнего отдела пищеварительного тракта мышечный слой исчерчен, благодаря чему возможно сокращение мышц и продвижение пищи. Мышечный слой в пищеварительном тракте дает возможность сужаться и расширяться, обеспечивая передвижение пищи и каловых масс по кишечнику (перистальтика).
Наружная оболочка (адвентиция) состоит из рыхлой соединительной ткани, в которой заложены кровеносные сосуды и нервные окончания. Некоторые органы покрыты серозной оболочкой, влажной, облегчающей передвижение одного органа по отношению к другому (брюшная полость: желудок, петли кишечника, печень, селезенка, почки). В стенках внутренних органов имеется большое количество желез, выполняющих секреторную функцию – вырабатывают ферменты, биологически активные вещества, необходимые для пищеварения, и слизь, которая защищает слизистую оболочку от травм и действия различных химических веществ. С пищеварительным трактом тесно связаны парные слюнные железы, смачивающие пищу в ротовой полости, печень и поджелудочная железа – в брюшной полости, непосредственно связаны с двенадцатиперстной кишкой. Вся пищеварительная система связана с функциями других органов и систем и поддерживает постоянство среды организма (гомеостаз) благодаря поддержанию обмена веществ в организме. Нарушение функции желудочно-кишечного тракта приводит к изменениям в coctorhhh всего организма и особенно нервной системы.
Брюшная полость ограничена вверху диафрагмой, сзади – позвоночником и прилежащими к нему мышцами, спереди и с боков – передней и боковыми стенками живота, внизу – костями и мышцами таза. Изнутри брюшная полость выстлана внутрибрюшной фасцией. Брюшная полость – это узкая щель, ограниченная брюшиной, покрывающей внутренние органы, расположенные внутри брюшной полости, и стенками живота. Брюшина представляет собой тонкую, прочную серозную оболочку, образованную пластинкой соединительной ткани, покрытой со стороны брюшной полости плоским эпителием. У брюшины выделяют пристеночный листок, выстилающий изнутри стенки живота, и внутренностный листок, покрывающий желудок, печень, селезенку, большую часть тонкой кишки и внутренние органы. Между листками брюшины имеется полость, в которой располагается небольшое количество серозной жидкости. Эта жидкость, выделяющаяся в брюшную полость из кровеносных капилляров, смачивает брюшину, обеспечивая скольжение петель кишечника. У мужчин брюшная полость замкнутая, у женщин – через маточные трубы и полость матки соединяется с внешней средой. После воспалительных процессов или операций в этих местах могут образовываться спайки, перетягивающие кишечник, затрудняющие движение каловых масс. Для пересечения спаек приходится производить повторные операции.
В некоторых местах в брюшине накапливается разное количество жировых клеток. На задней брюшной стенке, позади наружного листка брюшины, жировую клетчатку называют забрюшинной, в ней располагаются почки, надпочечники, поджелудочная железа и другие забрюшинно расположенные органы. Внутренний листок брюшины покрывает спереди кишечник, желудок, печень, селезенку, матку и маточные трубы, брыжейку. Такие органы называют внутрибрюшинно расположенными. Сложенные вместе два листка брюшины называют брыжейкой, которая удерживает петли кишечника в определенном положении. Присутствие в брюшине жировых клеток называют сальником. Различают малый и большой сальник. Малый сальник располагается между воротами печени и малой кривизной желудка, большой сальник свисает вниз от большой кривизны желудка, покрывая спереди тонкий кишечник. В нем, в основном, скапливается большое количество жировых клеток.
Пищевод
Пищевод является продолжением глотки, начинается на уровне 6–7 шейных позвонков и заканчивается на уровне 11 грудного позвонка, имеет в длину у взрослого человека 22–30 см. У пищевода выделяют шейную, грудную и брюшную части, из них шейная и грудная части располагаются в грудной полости, а брюшная (короткая) часть, пройдя через диафрагму, находится в брюшной полости. Задняя стенка пищевода на уровне грудной полости, прилежит к позвоночнику, имеет так же, как и глотка, трехслойное строение: слизистый, мышечный и серозный слои. Особенно выражен мышечный слой, его констрикторы (сжиматели) глотки, благодаря которым пища продвигается по пищеводу. Передняя стенка пищевода граничит с трахеей, задняя стенка которого состоит из мышечного слоя, покрытого слизистой оболочкой. На этом участке в трахее имеются полукольца хрящевого типа, прикрывающие трахею спереди, а сзади – только мышечный слой, обеспечивающий тесный контакт пищевода и трахеи. Съеденная человеком, особенно ребенком, холодная пища, проходящая по пищеводу, вызывает катаральные изменения в трахее (появляется кашель). В слизистой оболочке глотки и пищевода находится большое количество нервных окончаний блуждающего нерва, обеспечивая чувствительную, двигательную и вегетативную функцию. Пищевод непосредственно переходит в желудок.
Желудок
Желудок располагается в брюшной полости под диафрагмой (вход в желудок находится на уровне 10-11-го грудных позвонков и выход на уровне 12-го грудного – 1 поясничного позвонка), имеет грушевидную форму, которая изменяется в зависимости от съеденной пищи и положения человека (лежит, стоит или сидит). Вместимость желудка у взрослого человека и от 1,5 до 4 литров. У грудного ребенка желудок маленький и вмещает в себя небольшое количество жидкой пищи. По мере взросления и увеличения количества употребляемой пищи ёмкость желудка увеличивается.
В желудке различают: вход в желудок (кардиальная часть), малую и большую кривизну желудка (вогнутая и выпуклая часть), переднюю и заднюю стенки. Узкая правая часть желудка образует привратник (пилорус), место перехода желудка в двенадцатиперстную кишку. Стенки желудка имеют 4 слоя: слизистый, подслизистый, мышечный и серозный.
Слизистая оболочка желудка покрывает внутреннюю поверхность, имеет продольные, косые и поперечные складки, обеспечивающие увеличение или уменьшение объема желудка по мере поступления в него пищевой массы. В области отверстия привратника образуется круговая складка, который по мере переваривания пищи в желудке пропускает ее в кишечник. На поверхности слизистой располагаются особые поля, в которых имеются углубления – желудочные ямки, в каждой из которых открываются железы, вырабатывающие желудочный сок. У каждой железы различают дно, шейку и перешеек, переходящий в желудочную ямку. Различают собственно желудочные железы, располагающиеся в области дна и тела желудка, и пилорические железы. Собственно желудочные железы содержат главные клетки, вырабатывающие пищеварительные ферменты (пепсин, химозин), обкладывающие, выделяющие соляную кислоту, и слизистые клетки. В стенках собственных желез имеются также клетки эндокриноциты, вырабатывающие биологически активные вещества (серотонин, гастрин, гистамин и др.).
Пилорические железы располагаются на границе желудка и двенадцатиперстной кишки, содержат обкладочные клетки, мукоциты и желудочно-кишечные эндокриноциты. Некоторые из них выделяют фермент "К", имеющий большое значение для зарождения и формирования красной крови. При операциях на желудке с удалением пилорической части, больным необходимо проводить заместительную терапию.
Подслизистый слой желудка выражен хорошо. Мышечная оболочка имеет три группы мышц: наружный продольный, средний круговой и внутренний косой. Продольный и круговой слои мышц является продолжением мышечных слоев пищевода. Круговой слой возникает самостоятельно как необходимость удержания большого количества пищи в желудке. При этом круговой слой в месте перехода желудка в двенадцатиперстную кишку образует утолщение – сфинктер (сжиматель) привратника. При сокращении сфинктера поступление пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку прерывается. Такие явления могут быть функционального (невротического) характера (пилороспазм) или органического порядка (пилоростеноз). В этих случаях больному (врожденные и приобретенные нарушения) делают операцию по рассечению сфинктера. Мышцы живота поддерживают тонус брюшной полости и обеспечивают перистальтику.
Пищеварение происходит в желудке благодаря различным жидкостям, выделяемым железами. Так, желудочный сок человека – бесцветная жидкость кислой реакции, с большим содержанием соляной кислоты (0,5 %) и слизи. Слизь, вырабатываемая железами слизистой оболочки желудка, предохраняет ее от химического и механического повреждения. Соляная кислота способна губительно действовать на бактерии, попадающие в желудок, выполняя тем самым защитную функцию, размягчает волокнистую пищу, вызывает набухание белков, способствует активированию пищеварительного фермента пепсина. Пепсин вырабатывается желудочными железами в неактивной форме и активизируется в присутствии соляной кислоты. Химозин (сычужный фермент) вызывает створаживание молока в желудке. Обнаруживается в желудочном соке грудных детей. У старших детей створаживание происходит под влиянием пепсина и соляной кислоты желудочного сока. Содержащаяся в желудочном соке липаза расщепляет жиры до глицерина и жирных кислот и действует на жиры, находящиеся в состоянии эмульсии (жиры молока). Кроме химической обработки в желудке пища подвергается механической обработке благодаря толстому мышечному слою, состоящему из гладких мышц, идущих в разных направлениях (продольном, косом и круговом). Сокращение мышц желудка перемешивает пищу с желудочным соком и проталкивает ее в кишечник.
У грудных детей желудок преимущественно находится в горизонтальном положении в левой половине брюшной полости. Когда ребенок начинает вставать на ноги и передвигаться, желудок занимает вертикальное положение. С возрастом меняется не только положение, но и форма желудка: до 1,5 года она круглая, до 2–3 лет – грушевидная, к 7 годам желудок принимает форму желудка взрослого человека.
Мышечный слой желудка детей грудного возраста слабо развит, особенно в области дна желудка. Вход из пищевода в желудок относительно широкий, что является причиной частых срыгиваний и рвоты. У новорожденных детей слизистый слой желудка слабо развит, главные клетки еще не сформировались. В составе желудочного сока новорожденных присутствуют пепсин, химозин, липаза, молочная кислота и связанная соляная кислота. В связи с низкой кислотностью желудочного сока пепсин у новорожденных детей способен расщеплять лишь белки, входящие в состав молока. Активность фермента химозина, створаживающего молоко, резко повышается только к концу первого года жизни. Находящийся в составе желудочного сока грудных детей фермент липаза расщепляет до 25 % жира молока. Необходимо подчеркнуть, что жир материнского молока расщепляется не только липазой желудочного сока, но и липазой самого материнского молока. В коровьем молоке липазы значительно меньше, что затрудняет переваривание пищи при искусственном вскармливании. С возрастом активность липазы возрастает. У грудного ребенка, вскармливаемого грудным молоком, пища в желудке задерживается 2–2,5 часа, при питании коровьем молоком – 3–4 часа. Пища, содержащая значительное количество белков и жиров, задерживается в желудке до 4,5–5 часов. В желудке жидкая часть пищи частично всасывается в слизистую, в которой имеется большое количество складок и ворсинок. К ним подходит большое количество артериальных и венозных сосудов. По артериальным сосудам приходит кровь, питающая саму ткань желудка, по венозным сосудам оттекает кровь, в которую всасываются растворенные продукты питания. Вся оттекающая от желудочно-кишечного тракта кровь направляется в печень.
Кишечник
От желудка отходит кишечник, который подразделяется на тонкий и толстый.
Тонкий кишечник
Тонкий кишечник начинается от привратника желудка на уровне 12-го грудного – 1-го поясничного позвонков и делится на двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишку. Длина тонкого кишечника у взрослого человека колеблется в пределах 4,5 м. Начинается тонкий кишечник двенадцатиперстной кишкой, более короткой (25–30 см) и широкой. Тонкая кишка образует петли, которые спереди прикрыты сальником, а сверху и с боков ограничена толстым кишечником. Стенки тонкой кишки имеют трехслойное строение. Внутренний слой – слизистая, имеющая большое количество складок и ворсинок, благодаря чему увеличивается поверхность всасывания. Под слизистой располагается собственная пластинка, состоящая из соединительной ткани, затем тонкий мышечный слой и наружная серозная оболочка. Серозная оболочка, покрывающая кишечник, за его пределами соединяется, превращаясь в два листка слизистой (брыжейка), которая прикрепляется к позвоночнику и удерживает петли кишечника в определенном положении. В брыжейке проходят кровеносные сосуды, питающие кишечник.
В слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки имеется длинная складка, которая заканчивается возвышением – сосочком ("фатеров" сосочек), на вершине которого открывается общий желчный проток и главный проток поджелудочной железы. Желчь растворяет жировые продукты, поджелудочная железа – панкреатический сок, растворяющий белки и углеводы.
Тощая и подвздошная кишки покрыты брюшиной, имеют брыжейку, располагаются внутри брюшной полости. Слизистая оболочка включает большое количество складок и микроскопических выростов – ворсинок, поверхность которых покрыта однослойным цилиндрическим эпителием. Особенностью слизистой оболочки является большая всасывающая поверхность. В центре каждой ворсинки располагается лимфатический капилляр, в который всасываются эмульгированные жиры, простые сахара и продукты переваривания белков. В просвете между ворсинками открываются устья кишечных крипт (крипт Либеркюна) – углублений собственной пластинки слизистой оболочки в виде маленьких трубочек. В собственной пластинке слизистой оболочки имеется множество одиночных лимфоидных узелков и лимфоидных бляшек (скопление узелков), преимущественно расположенных в подвздошной области тонкого кишечника.
Мышечный слой состоит из двух рядов волокон: круговых и продольных, назначением которых является перемещение пищи по кишечнику.
Возрастные особенности строения тонкого кишечника у детей состоят в том, что в первый год жизни ребенка на слизистой оболочке еще мало складок, мышечный слой недоразвит, передвижение пищевых масс происходит по мере их накопления. Функции печени и поджелудочной железы еще не сформированы, что накладывает свой отпечаток на условия питания маленького ребенка. Накапливающиеся в кишечнике газы вызывают вздутие и болезненность, что проявляется беспокойством и плачем ребенка. В связи с этим, необходимо следить за состоянием функции кишечника и продуктами питания матери и ребенка.
Толстый кишечник
Толстая кишка начинается слепой кишкой, которая располагается в правой подвздошной области. В толстой кишке различают: восходящую, поперечную, нисходящую ободочную кишку, переходящую в прямую кишку. На месте слияния тонкого и толстого кишечника (слепая кишка) имеется клапан, не допускающий возврат каловых масс из толстого кишечника в тонкий. Особенности строения и расположения толстого кишечника состоят в том, что слепая кишка покрыта брюшиной, но не имеет брыжейки. Восходящая и нисходящая ободочная часть толстого кишечника, средняя часть прямой кишки покрыта брюшиной с трех сторон, т. к. лежат вне брюшины. Нижний отдел прямой кишки располагается вне брюшины. Поперечная ободочная кишка, сигмовидная ободочная кишка и верхняя часть прямой кишки имеют брыжейку, покрыты брюшиной.