При оценке адаптационного потенциала у транссексуалов психологическое исследование позволяет обозначить аспекты, которые очень важны в постоперационный период: 1) определить мотивацию смены пола; 2) проанализировать, в какой степени новая половая роль дает возможность успешной индивидуальной и межпартнерской адаптации; 3) определить для каждого пациента потенциальные возможности адаптации в новом поле на разных уровнях (полового самосознания, межличностного общения, межпартнерского взаимодействия и т. д.). Проводимый анализ должен помочь ответить на вопросы о том, какие именно проблемы связаны с ощущением несоответствия собственного пола, как смена пола позволит решить эти проблемы, какова степень понимания трудностей адаптации в новом качестве и т. д.
Таким образом, очевидно, что психологическое исследование в судебной сексологии является крайне актуальным для решения экспертно-диагностических задач, связанных с различными юридически значимыми аспектами сексуального поведения. В связи с проводимыми исследованиями можно выделить ряд перспективных направлений в применении психологических познаний в сексологии. Прежде всего это разработка комплексных реабилитационных и коррекционных программ для обвиняемых, находящихся на принудительном лечении. Это вопросы выделения мишеней психокоррекционного воздействия, определения критериев эффективности воздействия, а также экспертной прогностической оценки рецидивного поведения обвиняемых, находящихся на принудительном лечении. Это также и вопросы психологической помощи жертвам сексуального насилия и их психологического сопровождения в ходе следствия, с учетом тех изменений, которые обусловлены сексуальным насилием. Кроме того, это разработка новых методических и методологических подходов к составлению прогностического портрета лиц, обвиняющихся в сексуальных преступлениях, в ходе проведения оперативно-розыскных мероприятий. Это также психологическое обеспечение сопровождения и постоперационной коррекции лиц после смены паспортного пола, оценка перспектив адаптации после операции по смене пола, а также психокоррекционная работа с пациентами, которым отказано в хирургической коррекции.
Рекомендуемая литература
Дворянчиков Н.В., Малькова Е.А. Использование модифицированной методики "Пиктограмма" для установления влияния гендерных схем на когнитивные процессы // Сексология и сексопатология. – 2003. – № 1. – С. 20–25.
Дворянчиков Н.В. Полоролевая идентичность у лиц с девиантным сексуальным поведением: автореф. дис… канд. психол. наук. – М., 1998.
Изард К. Е. Эмоции человека. – М., 1980.
Кон И.С. Введение в сексологию. – М., 1988.
Коченов М.М. Введение в судебно-психологическую экспертизу. – М., 1980.
Кудрявцев И.А., Дозорцева Е.Г. Смысловая сфера у лиц с особенностями психосексуальной ориентации // Психологический журнал. – 1993. – № 4.
Райгородский Д.Я. (ред.) Практическая психодиагностика. Методики и тесты. – Самара, 1998.
Саламова Д.К., Ткаченко А.А., Ениколопов С.Н. Стратегия психологического исследования лиц с дисфорией пола // Российский психиатрический журнал. – 2002. – № 2. – С. 33–40.
Саламова Д.К., Ениколопов С.Н., Дворянчиков Н.В. Проективная методика "Фигура – Поза – Одежда" // Журнал практического психолога. – 2000. – № 10–11. – С. 87–103.
Сафуанов Ф.С. Судебно-психологическая экспертиза в уголовном процессе: Научно-практическое пособие. – М., 1998.
Старович З. Судебная сексология. – М., 1991.
Столин В.В., Бодалев А.А. Общая психодиагностика. – М., 1987.
Ткаченко А.А. Парафилии и сексуальные извращения. – М., 1999.
Ткаченко А.А., Введенский Г.Е., Дворянчиков Н.В. Судебная сексология. – М., 2015.
Ткаченко А.А., Дворянчиков Н.В., Герасимов А.А. Некоторые механизмы гомицидного садистического поведения // Российский психиатрический журнал. – 2000. – № 5. – С. 25–31.
Ткаченко А.А., Дворянчиков Н.В., Догадина М.А. Онтогенетические механизмы формирования способности к восприятию гендерных качеств у несовершеннолетних жертв сексуального насилия // Российский психиатрический журнал. – 1999. – № 2. – С. 13–18.
Хомская Е.Д., Батова Н.Я. Мозг и эмоции (нейропсихологическое исследование). – М., 1998.
В.Г. Булыгина,
доцент, кандидат психологических наук
Психокоррекционная работа в учреждениях, осуществляющих принудительное лечение лиц, совершивших общественно опасные действия
Психотерапия до сих пор еще не сложилась как единая наука с единым понятийным аппаратом, терминологией, теорией. Существует много психотерапевтических направлений, методов, которые основываются на противоречивых теоретических концепциях. В настоящее время известно и осуществляется на практике около 400 разновидностей психотерапии для взрослых пациентов и примерно 200 – для детей и подростков; описано около 300 психологических синдромов или констелляций симптомов, для лечения которых рекомендуется та или иная психотерапия.
Поэтому прежде чем говорить о психокоррекции и психотерапии в рамках принудительного лечения (ПЛ), необходимо раскрыть содержание этих понятий.
Одним из общепринятых определений является следующее: "Психотерапия – это лечение различных заболеваний с помощью психологических методов". Можно привести другую редакцию: "Психотерапия – это использование психологических средств для восстановления нарушенной деятельности организма".
В этом определении нуждаются в пояснении два момента: что понимается под нарушениями деятельности организма и какие средства относятся к психологическим. Нарушения деятельности могут касаться как психических процессов личности, так и соматических функций. В зависимости от понимания объема понятия "психологические средства" различают психотерапию в широком и узком смыслах. Психотерапия в широком смысле слова включает социотерапию, лечение средой, трудотерапию. Психотерапия в узком смысле является видом активного психологического воздействия психотерапевта на пациента, имеющего психопатологические симптомы и синдромы и находящегося в состоянии кризиса, стресса или душевной болезни.
По определению В.Д. Менделевича, главной целью всякого психотерапевтического воздействия является помощь пациентам во внесении необходимых преобразований в свою жизнь, изменении своего мышления и поведения для того, чтобы стать более счастливыми и продуктивными.
При работе с пациентами эта цель конкретизируется в ряде задач психотерапевта, который:
1) помогает пациенту лучше понять свои проблемы;
2) устраняет эмоциональный дискомфорт;
3) поощряет свободное выражение чувств;
4) предлагает пациенту новые идеи или информирует о способах решения его проблем;
5) помогает пациенту в проверке новых способов мышления и поведения за пределами терапевтической практики.
Психологическая коррекция в клинической психологии и психотерапии направлена на активное внешнее вмешательство в формирование адекватного психического состояния человека, гармонизацию его отношений с социальным окружением. Психокоррекция в большей степени ориентируется на процессы манипулирования, управления и регулирования, имея четкие представления об уровне развития психических функций, индивидуально-личностных особенностях.
Целями применения психологической коррекции являются оптимизация, исправление и приведение в норму каких-либо психических функций человека, отклонений его индивидуально-психологических особенностей. Соответственно задачей психологической коррекции является выработка и овладение навыками оптимальной и эффективной для индивида психической деятельности, способствующей личностной адаптации человека в обществе.
Психологическое консультирование подразумевает совместное обсуждение психолога с пациентом имеющихся у последнего проблем и возможных вариантов их преодоления, а также информирование пациента о его индивидуальных психологических качествах, специфических типах реагирования, методах саморегуляции. Консультирование направлено на выработку активной позиции человека по отношению к психологическим проблемам с целью обучения способам восстановления или сохранения эмоционального комфорта в жизненных ситуациях. Психологическое консультирование используется при любых психологических проблемах человека как начальный этап терапии.
Информирование пациента представляет довольно деликатный и сложный процесс, поскольку предполагает не только беспристрастное изложение фактов, но и учет возможных реакций человека на информацию о его индивидуальных особенностях, проблемах и др. Существует несколько стратегий информирования, принципиально различающихся степенью использования оценочных категорий, фокусировкой и терминологией. Можно фиксировать внимание на: явных отклонениях функционирования организма и психики; всех имеющихся отклонениях; отклонениях, которые субъект способен осмыслить и изменить; нормативных признаках и проявлениях. В процессе информирования отмечается различный подход не только к фокусировке, но и к описанию и оценке выявляемых в процессе интервьюирования и диагностики клинических феноменов. Возможны оценочный или описательный подходы.
В частности, усвоение человеком знаний о механизмах психологической защиты способно сформировать новый взгляд на собственную психику, закономерности и особенности психического реагирования в стрессовых ситуациях; изменить эти представления, если они оказываются неприемлемыми после соответствующего анализа. Таким образом, в процессе консультирования и получения информации о методах психологической защиты человек сам сможет выбрать наиболее подходящие из предлагаемых ему вариантов. При консультировании пациенту не навязывается единственно верный путь решения проблем, а дается многовариантный обзор возможного поведения.
Основополагающими в выборе тех или иных психокоррекционных, психотерапевтических методик считаются принципы добровольности, осознанности, соответствия (адекватности), целесообразности, допустимости, гуманности.
Факторы лечебного действия психотерапии можно разделить по направленности воздействия их на сферы психики человека – когнитивную, эмоциональную и поведенческую. К когнитивным факторам относятся "универсальность", "осознание", "моделирование"; к эмоциональным – "акцептация", "альтруизм" и "перенос", к поведенческим – "проверка реальности". Кратко раскроем содержание этих факторов.
Универсальность означает, что проблемы пациента – универсальны, в той или иной степени они появляются у всех людей, пациент не одинок в своих страданиях. Уже само непосредственное участие в работе психотерапевтической группы воздействует эффективно и вызывает желаемые изменения.
Инсайт (осознание) означает понимание, осознание пациентом прежде неосознаваемых связей между особенностями своей личности и малоадаптивными способами поведения.
Акцептация (принятие, "эмоциональная поддержка") подразумевает, что большое значение имеет создание климата психологической безопасности, безусловное принятие пациента. В известной степени механизм "эмоциональной поддержки" соответствует факторам "сплоченность" и "внушение надежды".
Альтруизм помогает преодолеть болезненную направленность на самого себя, повышает чувство принадлежности к остальным, чувство уверенности и адекватной самооценки.
Отреагирование (катарсис) подразумевает сильное проявление аффекта и является важной составной частью психотерапевтического процесса.
Самораскрытие (самоэксплорация) означает то, что пациент принимает на себя ответственность, так как идет на риск, не зная реакции участников группы на свои чувства, мотивы и поведение.
Проверка нового поведения ("проверка реальности") происходит во время обучения новым способам действий, сопровождается осознанием старых неадаптивных стереотипов поведения.
Основными направлениями, или подходами, в психотерапии являются психодинамический, феноменологический (экзистенциально-гуманистический), поведенческий (когнитивно-поведенческий).
Психодинамический подход основывается на представлении, что мысли, чувства, поведение человека детерминированы сферой бессознательного. В норме адаптивное поведение предполагает малое количество конфликтов или эффективное их решение. Многочисленные, тяжелые или плохо управляемые конфликты приводят к аномалиям личности или к психическим расстройствам.
Психоанализ (равно как и любой другой метод в рамках психодинамического подхода) ставит перед собой две основные задачи: 1) добиться у пациента осознания интрапсихического (или психодинамического) конфликта, 2) "проработать" конфликт, т. е. проанализировать, как он влияет на актуальное поведение и на межличностные отношения.
Существует много разновидностей психодинамических теорий личности и лечения эмоциональных нарушений. Они в меньшей степени, чем фрейдизм, фокусированы на бессознательном и прошлом и уделяют больше внимания актуальным проблемам (Адлер, Фрейд, Хартман, Клейн).
Феноменологический подход исходит из позиции, что каждый человек обладает уникальной способностью по-своему воспринимать и интерпретировать мир и что у него есть врожденная потребность в реализации своего потенциала, т. е. в личностном росте. Сторонники этого подхода убеждены, что субъективное восприятие реальности в каждый данный момент детерминирует поведение человека, и сосредоточивают свое внимание на сознании, самосознании, креативности, способности строить планы, принимать решения и нести ответственность за них.
Наиболее известными видами феноменологической терапии являются "клиент-центрированная терапия" Роджерса и "гештальт-терапия" Перлза.
Поведенческий подход в последние десятилетия претерпел существенные изменения и характеризуется использованием когнитивных концепций и процедур.
Бихевиористическая модель научения существенно отличается от психодинамической теории. Многие случаи патологического поведения, рассматриваемые в рамках других концепций как симптомы болезни, с точки зрения поведенческой терапии представляют собой непатологические "проблемы жизни". Расстройства поведения являются в основном приобретенными и поддерживаются теми же способами, что и нормальное поведение, поэтому их можно корригировать, применяя поведенческие процедуры. Диагностика в большей степени сосредоточивается на детерминантах актуального поведения, чем на анализе прошлой жизни – фактически успех в изменении проблемного поведения не подразумевает знания его этиологии.
Одной из разновидностей поведенческой терапии является тренинг социальных умений Бэрона и Ричардсон. Тренинг включает демонстрацию лицам, не имеющим базовых социальных умений, примеров адекватного поведения, а также ролевые игры, в ходе которых предлагается представить себя в ситуациях, требующих реализации базовых умений.
Когнитивная психотерапия основана на теории Келли. Успехи клинической практики при самых различных теоретических подходах, согласно Келли, объясняются тем, что в процессе терапии происходит изменение личностных конструктов, т. е. того, как люди интерпретируют свой опыт и как они смотрят на свое будущее. На настоящем этапе развития психотерапии все когнитивные подходы в той или иной степени используют поведенческие техники. Это справедливо и по отношению к терапии Бека и к рационально-эмотивной терапии Эллиса, целью которых является помощь пациенту в замене малоадаптивных стереотипов мышления на более реалистические с помощью моделирования, поощрения и логики.
Следует отметить ряд общих черт, присущих когнитивному и поведенческому подходам:
1) ориентация на настоящее, а не на причины расстройств или прошлое пациентов;
2) понимание терапии как процесса научения, а терапевта – как учителя (поведенческие терапевты учат новым способам поведения, а когнитивные – новым способам мышления);
3) обязательность выполнения домашних заданий для практического усвоения способов поведения и мышления за пределами терапевтической среды;
4) предпочтение практических подходов, не обремененных сложными теориями личности.
А.Б. Холмогорова проанализировала теоретические основы отечественной психологии, в которой были разработаны и описаны механизмы развития мышления и личности, на которые опирается в своей работе когнитивный психотерапевт. Основными принципами отечественной психологии, сближающими ее с когнитивной психотерапией, являются: принцип активности субъекта, принцип рефлексивно-смысловой саморегуляции мышления и поведения путем осознания и перестройки их оснований, принцип диалога и совместной деятельности как условия развития, принцип единства аффекта и интеллекта при возрастании роли интеллекта в процессе развития человека.
Рассмотрим специфику психотерапии и психокоррекции, которая проводится в процессе принудительного лечения лиц с психическими расстройствами.
На настоящий момент существует четырехзвенная структура принудительного лечения: амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра, принудительное лечение в стационарах общего типа, специализированного типа, специализированного типа с интенсивным наблюдением.
Основными задачами принудительных мер медицинского характера, применяемых в отношении лиц с тяжелыми психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния (ООД), являются лечение и реабилитация с целью излечения их или улучшения их психического состояния, а также предупреждения совершения ими новых ООД при строгом соблюдении их прав и законных интересов. Психиатрам, психологам и другим специалистам в процессе принудительного лечения больных приходится решать не только терапевтические задачи, но и задачи вторичной профилактики ООД, которым придается особенно большое значение. Это обусловлено тем, что удельный вес повторных ООД достигает 40–60 % от всех деликтов, совершенных психически больными. Кроме того, психически больные, признанные невменяемыми и находящиеся на принудительном лечении, не менее чем в 70 % случаев совершают ООД вне психотического состояния по так называемым негативно-личностным механизмам.
Обсуждаемые в начале лекции цели, виды и содержание оказываемых психотерапией воздействий являлись общими для различных категорий взрослых пациентов, проблемы которых не достигали не только психотического уровня, но и не относились к регистру так называемой большой психиатрии. В последнее десятилетие появляется все больше работ, посвященных проблемам психотерапии больных с выраженной психической патологией и описывающих конкретные методы и результаты воздействий.