Один из ведущих специалистов России в области биоэтики Б. Г. Юдин считает, что именно приоритет этих подходов определяет общие черты различия дальнейших путей развития биоэтики в Европе и Америке. Несмотря на то что принципализм как подход к решению проблем возник в США, сегодня он более распространен в Западной Европе. В Северной Америке в настоящее время активно разрабатывается более приземленный – казуистический подход, нацеленный на выработку конкретных правил и рекомендаций по принятию решений в конкретных ситуациях лечения и биомедицинских исследований, а также на их институционально-организационное обеспечение. Это нашло свое воплощение в пристальном внимании и в Европе, и в Америке к организации и деятельности биоэтических комитетов. Особенностью отечественной биоэтики является интегративный поход, требующий объединения в деятельности врача и исследователя всех этих подходов и отвечающий духовным традициям восточноевропейских культур и велениям времени.
Универсальные этические принципы могут быть условно подразделены на субъектные и объектные. Основой принципов так называемого субъект-субъектного ряда выступает симметрия - равенство и независимость партнеров, активная роль пациента и его право на самоопределение в процессе лечения или обследования, иными словами – признание автономности, независимости личности. Поэтому основные универсальные принципы этого ряда – принципы автономии и уважения достоинства личности, в свою очередь, предполагающие соблюдение таких принципов, как информированность пациента, добровольность принятия им решения и конфиденциальность [55] в отношениях врача и пациента. (Последние могут нести в себе и разное содержание, отражающее специфику региональных походов к правам человека, национальных традиций и ценностей.)
Автономия личности - принцип, основанный на единстве прав врача и пациента, предполагающий их взаимный диалог, при котором право выбора и ответственность не сосредоточиваются всецело в руках врача, а распределяются между ним и пациентом. Согласно этому принципу, принятие надежного в этическом отношении медицинского решения основано на взаимном уважении врача и больного и их активном совместном участии в этом процессе, требующем компетентности, информированности пациента и добровольности принятия решения. Этическим основанием принципа автономии личности выступает признание ее независимости и права на самоопределение. Таким образом, уважение автономии относится, прежде всего, к личности, обладающей возможностью и правом распоряжаться своей жизнью и здоровьем, вплоть до сознательного отказа от лечения, даже если это решение будет стоить ей жизни.
Достоинство - в широком этическом контексте – самоценность, которой обладает каждый человек по праву своего рождения, поскольку он человек. Достоинство проявляется в самоуважении, внутренней уверенности личности в собственной ценности, сопротивлении попыткам посягнуть на ее индивидуальность и независимость. Все люди независимо от их социального статуса, психического и физического состояния и поведения имеют равные права на признание и уважение собственного достоинства. В биоэтике этот принцип охватывает даже более широкий круг, чем принцип автономности, который предполагает осознанную дееспособность и самостоятельность личности. Уважение же человеческого достоинства связано не только с наличием осознания и чувства своего достоинства (их может и не быть), но и с такими ситуациям, когда человек не в состоянии выразить свою волю, когда в силу своего физического или психического расстройства он не способен к автономным действиям, когда речь идет не о человеческой личности, а о человеческом существовании. Это, например, ситуации вегетативного существования, тяжелые формы гериатрического состояния, эксперименты с эмбрионом человека и др. Принципы автономии и уважения достоинства личности тесно связаны с другим основополагающим принципом биоэтики – информированным согласием.
Информированное согласие - принцип, требующий соблюдения права пациента знать всю правду о состоянии своего здоровья, о существующих способах лечения его заболевания и риске, связанном с каждым из них. В автономной модели взаимоотношений этот принцип – не жест доброй воли или желание врача, это его обязанность; соответственно получение информации становится правом пациента. Информированное согласие – это коммуникативный диалог врача и пациента, предполагающий соблюдение ряда этических и процессуальных норм: учет психического состояния, уровня культуры, национальных и религиозных особенностей пациента, тактичность врача или исследователя, его моральные качества, способность обеспечить понимание информации пациентом. Правильное информирование о состоянии здоровья и его прогнозе дает пациенту возможность самостоятельно и достойно распорядиться своим правом на жизнь, обеспечивая ему свободу добровольного выбора.
Добровольность - еще один принцип биоэтики, связанный с автономией пациента. Это уважение свободы волеизъявления личности, что предполагает самостоятельное принятие ею решения или согласия на медицинские манипуляции или исследования при условии информированности и отсутствия внешнего принуждения – не только физического или морального давления, но и зависимости любого рода. В свою очередь, добровольность и отсутствие зависимости приводят к требованию и ожиданию взаимного доверия между врачом и пациентом, проявляющегося в принципе конфиденциальности и строгом соблюдении врачебной тайны, которые традиционно относятся к области медицинской деонтологии, но приобретают сегодня новое звучание.
Принципы автономии личности, информированного согласия, добровольности – это принципы субъект-субъектного порядка, предполагающие равенство и независимость партнеров, активную роль пациента и его право на самоопределение в процессе лечения или обследования. По мере развития медицины и вовлечения в биомедицинские исследования и манипуляции все большего числа людей, между ними и профессионалами-медиками особую роль начинают играть принципы субъект-объектного ряда, предполагающие заботу общества и медиков – врачей и исследователей о соблюдении этических требований по отношению к пациентам, попадающим в зависимость от них. Особое место в этой связке занимают принципы целостности и уязвимости, выдвинутые европейскими биоэтиками. Эти принципы непосредственно связаны с уважением достоинства личности и затрагивают как физическую, так и психическую стороны жизнедеятельности индивида.
Целостность - принцип биоэтики, который обеспечивает тождественность личности самой себе, ее самоидентификацию, и поэтому не должно подвергаться манипуляциям или разрушению. Она связана с "жизненной историей" индивида, которая создается памятью о наиболее важных событиях собственной жизни и интерпретацией жизненного опыта. Иными словами, целостность личности – это ее уникальность, индивидуальность и неповторимость. К сожалению, некоторые медицинские вмешательства, имеющие благую цель восстановить здоровье человека, улучшить его состояние, часто бывают связаны с нарушением целостности. Необходимость защищать психофизическую целостность человека, минимизировать ее нарушения требует разработки этических и правовых норм, относящихся, в частности, к генетическим манипуляциям и вмешательствам в генетическую структуру индивида, к проблеме использования органов, тканей в процессе их трансплантации и т. п.
Уязвимость как принцип биоэтики следует понимать в двух смыслах. Во-первых, как характеристику любого живого существа, каждой отдельной жизни, по своей природе конечной и хрупкой. В этом смысле уязвимость как общая характеристика жизни может иметь более широкое значение, чем только биоэтическое. Она может стать связующим звеном между социально и морально отчужденными в обществе людьми, объединив их в поисках преодоления собственной уязвимости. В определенной мере весь прогресс в области медицины и биологии может рассматриваться как борьба с человеческой уязвимостью, вызванная стремлением минимизировать ее. При этом уязвимость – в том числе смертность и конечность – оптимистически расценивается как некое обстоятельство, которое может и должно быть преодолено. Во-вторых, понимание уязвимости (более узкое) относится к отдельным человеческим группам и популяциям (бедным, малограмотным, детям, заключенным, инвалидам и т. п.). В этом смысле данный принцип становится основой особой заботы, ответственности, эмпатии по отношению к другому, более слабому и зависимому. Для своей реализации он требует соблюдения еще одного принципа биоэтики – принципа справедливости.
Справедливость - принцип, в основе которого лежит представление о равноправии, уравнивающем права каждого человека на единые стартовые возможности и дающем каждому одинаковые шансы на достойную жизнь. Справедливость предполагает реализацию социальной программы, в соответствии с которой обеспечивается равный доступ всех слоев и групп населения к общественным благам, в том числе получению биомедицинских услуг, доступность фармакологических средств, защита при проведении биомедицинских исследований наиболее уязвимых слоев населения. Однако равноправие отнюдь не то же самое, что равенство. Люди равны в своих правах, но не равны в своих возможностях, способностях, интересах, потребностях. Поэтому в биоэтике специальная роль отводится защите прав наиболее уязвимых слоев населения. Кроме того, согласно принципу справедливости, польза для пациента всегда должна превышать научный или общественный интерес.
В последнее время все более обсуждаемым в биоэтике становится принцип предосторожности, регулирующий принятие решений и осуществление исследовательской и клинической деятельности, когда последствия ее неопределены и вызывают опасения в силу непредсказуемости или неблагоприятного развития ситуации. Принцип предосторожности основывается на требовании "не навреди" и чувстве ответственности тех, кто принимает решения, делает прогнозы и осуществляет медицинскую деятельность. Он обусловлен высокой степенью риска в медицине и предполагает необходимость осторожного отношения врача к проблеме выбора целей и средств, чтобы избежать или уменьшить морально неприемлемый ущерб. Под ним понимается то, что может угрожать жизни или здоровью людей, или являться серьезным и практически невосполнимым, или наноситься без должного внимания к правам тех, кому причиняется. Принцип предосторожности включает также внутреннюю защиту врача от самого себя – собственных безнравственных поступков, и от произвола других (например, администрации или обвинений со стороны родственников больного).
С одной стороны, сравнение американской и западноевропейской моделей биоэтических принципов демонстрирует их концептуальное единство и, следовательно, работоспособность в любых условиях. С другой стороны, прослеживается и некоторое различие. Американская модель ориентирована в основном на индивидуальное взаимодействие врача и пациента, в то время как европейская носит более социологизированный характер. В европейской биоэтике фундаментальные моральные принципы рассматриваются как нормы защиты личности в государстве, что требует более широкого социального контекста справедливости, ответственности и солидарности. В Беларуси концепция биоэтики строится на универсальных принципах, но крен делается в сторону их социологизации. Подтверждение тому – принципы конфиденциальности и секретности в области клинической медицины и биомедицинских исследований.
2.4. Специфика высших моральных ценностей в биоэтике
2.4.1. Категории "добро" и "зло"
Добро и зло являются критериями разграничения нравственного и безнравственного в любой поведенческой деятельности человека; это универсальная этическая характеристика всякой человеческой деятельности и отношений. Добро есть все, что направлено на созидание, сохранение и укрепление блага; зло - уничтожение, разрушение блага. Особое значение эти категории приобретают в медицине, от которой зависит не только сохранение, но и качество жизни людей. Врачи, медицинские сестры, фармацевтические работники уже в силу своей профессии нацелены на добро. Не случайно все профессиональные медицинские кодексы и клятвы, определяющие идеалы, мотивы и действия врача, содержат в себе нормы добра. Эти нормы сами по себе есть добро и нацелены на добро. Казалось бы, их соблюдение автоматически решает проблему добра и зла. Однако нравственные коллизии медицины здесь только начинаются.
Как утверждал Сократ, никто сознательно зла не творит: его совершают по неведению. Но если нарушил основную заповедь медицины "не навреди" и сотворил зло, не желая того, не специально, а по неведению, – оправдывается ли такое зло? И какое это неведение? Неведение самой медицины (которая действительно сегодня еще многого не знает и не умеет) или собственное невежество врача?
Что означает библейское, общечеловеческое "не убий" в медицине, когда, несмотря на действия врача или даже в их результате наступает смерть больного? Это убийство? И если да, то всегда ли убийство – зло? А если это помощь больному в прекращении его страданий? Но имеет ли врач юридическое и моральное право на подобную "помощь"?
Или другая традиционная медико-морально-религиозная проблема – аборт. Это убийство? Это нарушение заповеди "не убий"? И как решить здесь проблему добра и зла, особенно если речь идет о плоде с заранее известными аномалиями развития?
Как видим, проблема добра и зла в биоэтике нацеливает на неоднозначные решения в конкретных ситуациях, которые осложняются тем обстоятельством, что в реальной жизни нет абсолютного добра и абсолютного зла. Каждое действие врача может в той или иной степени нести в себе и то, и другое. Задача врача суметь выявить эту степень и минимизировать зло, максимально творя добро.
2.4.2. Категории "страдание" и "сострадание"
Медицинская профессия не может вырабатывать особую душевную стойкость и невосприимчивость к чужой боли и страданию. У врачей, какими бы мужественными они ни казались, есть предел – предел выдержки и терпения, определяемый его отношением к страданию и способностью к состраданию. Страдание и сострадание – это конкретное проявление добра и зла в медицине, взаимодополняющие друг друга этические категории. Страдание - эмоциональное состояние человека, порожденное трудностями, превышающими его физические, душевные и духовные возможности; физическая или нравственная мука, боль. Страдание рассматривается в этике как школа жизни: учит правде и справедливости; очищает душу, успокаивая совесть; облагораживает человека, являясь источником нравственных ценностей; закаляет волю, выдержку, настойчивость. Страдание может быть связано с личными установками человека, вызвано воспоминаниями или предвидением условий, при которых оно возникало или должно возникнуть. Но какими бы ни были причины страдания, очевидно: "Всякое страдание и болезнь вносят в духовный мир человека такие перемены, которые меняют подчас гармонию личности, а также характер отношения к самому себе, ко всему окружающему" (Г. И. Россалимо). Страдание вызывает ситуацию, в которой человек чувствует себя одиноким, потерпевшим поражение. Будучи не в состоянии преодолеть трудности самостоятельно, страдающий человек, тем более нездоровый, нуждается в поддержке.
Больной, обращаясь к врачу, видит в нем, прежде всего, человека, способного помочь ему освободиться от страдания. Врач не может смириться со страданиями больного, привыкнуть к ним – в этом и состоит основное предназначение врача. Он должен знать, каковы причины страдания, как оно проявляется и как помочь пациенту преодолеть его. Однако страдание – это еще показатель и симптом болезни, поэтому врач должен быть осторожен в стремлении облегчить страдания больного. Существует корреляция между страданием и болью: боль испытывает тело, а страдание – личность; боль не обязательно влечет за собой страдание; страдание человек может испытывать и без боли; боль сопровождается страданием, когда она невыносима, не прекращается, внушает страх или отвращение; боль преодолима, если она имеет смысл; испытывает страдание не только тот, кто испытывает боль, но и сопереживающие ему. Поэтому, стремясь облегчить страдания больного, врач не должен делать это самоцелью, добиваясь облегчения любой ценой (например, ценой образования впоследствии у больного наркотической зависимости).
Нравственный ориентир врачу в отношении к страданию больного дает сострадание, помогая ему находить "золотую середину", проявлять необходимую гибкость, облегчая или сохраняя страдание. Для врача это элемент его профессионализма. Сострадание - жалость, сочувствие, вызываемые несчастьем, горем, страданием другого человека, соединенное с желанием помочь ему. Co-страдание как способность страдать вместе с другим, сочувствовать, сопереживать, соболезновать ему – неотъемлемое качество врача, в основе которого лежит высокоразвитая эмоционально-чувственная сторона личности. Однако существует точка зрения, что сострадание "мешает" врачу: препятствует моментальному принятию решения, заставляет его колебаться, терять драгоценное время в экстремальных ситуациях, отвлекает на эмоциональные переживания вместо того, чтобы сконцентрировать все силы на рационально-рассудочном анализе хода болезни, стратегии и тактики ее преодоления, поисках оптимальной методики лечения.
Моральная ценность сострадания определяется степенью его действенности. Формами проявления сострадания выступают: поддержка другого словом и делом, благотворительность, умение прощать. Вместе с тем существует, как писал С. Цвейг, "сострадание малодушное и сентиментальное… нетерпение сердца, спешащего поскорее избавиться от тягостного ощущения при виде чужого несчастья; это не сострадание, а лишь инстинктивное желание оградить свой покой от страданий ближнего… Врачу должно быть свойственно сострадание истинное, которое требует действий, а не сантиментов, знает, чего хочет, и полно решимости, страдая и сострадая, сделать все, что в человеческих силах".