* * *
В понедельник я снова стоял в операционной в голубом одеянии хирурга, однако на сей раз надеялся ограничиться исключительно ролью наблюдателя. До выхода на пенсию оставалось три недели; почти сорок лет я посвятил медицине и нейрохирургии. Моего преемника Тима, который некогда начинал карьеру в нашем отделении, уже назначили на мою должность. Это чрезвычайно талантливый и очень приятный молодой человек, впрочем наделенный той - отчасти фанатичной - решительностью и внимательностью к деталям, без которых нейрохирургу не обойтись.
Я был несказанно рад, что именно Тим заменит меня, и мне казалось логичным позволить ему проводить большинство операций, чтобы подготовить его к тому моменту - который наверняка обернется для него потрясением, - когда вся ответственность за будущее пациентов внезапно переляжет на его плечи.
Первая пациентка на сегодня - восемнадцатилетняя девушка, которую положили в отделение накануне вечером. Когда она была на пятом месяце беременности, ее начали мучить сильнейшие головные боли. Томограмма показала огромную опухоль - почти наверняка доброкачественную - у основания мозга. Несколькими днями ранее я беседовал с пациенткой в кабинете для приема амбулаторных больных. Она родом из Румынии и плохо владеет английским, что не помешало ей отважно улыбаться, пока я пытался объяснить ситуацию; роль переводчика взял на себя ее муж, говоривший по-английски чуть лучше. Он сказал, что они приехали из Марамуреш - северо-западной области Румынии, - граничащего с Украиной. Я проезжал мимо два года назад по дороге из Киева в Бухарест вместе с украинским коллегой Игорем. Местный пейзаж поразил меня красотой: там множество старых ферм и монастырей - кажется, будто этот регион застыл где-то далеко в прошлом. В полях повсюду виднелись высокие стога сена, по пути то и дело попадались телеги, запряженные лошадьми, которых погоняли местные жители в традиционных крестьянских костюмах. Игорь возмущался тем, что Румынию приняли в Евросоюз, в то время как Украина оставалась не при делах. На границе с Украиной нас встретил румынский коллега в твидовой кепке и кожаных автомобильных перчатках. На тюнингованном "BMW" своего сына он провез нас по отвратительным дорогам до самого Бухареста - почти без остановок. Ночь мы провели в машине; путь лежал через Сигишоару, где по-прежнему стоит дом, в котором родился Влад Колосажатель, ставший прототипом графа Дракулы. Теперь здесь ресторан быстрого обслуживания.
Сегодняшняя операция не считалась неотложной - в том смысле, что ее необязательно было проводить прямо сейчас. Однако с ней определенно требовалось разобраться в ближайшие дни. Подобные случаи плохо вписываются в систему плановых показателей, на которую в последнее время опирается работа Национальной службы здравоохранения Великобритании. Проблема в том, что случай не был рядовым, но и к неотложным его формально тоже не отнесешь.
Несколько лет назад моя жена Кейт угодила в точно такую же бюрократическую западню, когда дожидалась серьезной операции в течение нескольких недель, которые она провела в отделении интенсивной терапии одной весьма известной больницы. Изначально Кейт приняли в качестве неотложного пациента и без каких-либо проблем выполнили срочную операцию. Но затем - спустя почти месяц на парентеральном питании - понадобилось повторное хирургическое вмешательство. К тому времени я успел привыкнуть к виду висящего над кроватью жены огромного, обернутого фольгой пакета с тягучей жидкостью, которая капля по капле поступала в центральную линию, - катетер, вставленный в большие вены, что вели прямо к сердцу. Кейт теперь не числилась среди неотложных пациентов, хотя и рядовым ее случай тоже нельзя было назвать. В итоге с операцией возникли проволочки.
Пять дней подряд Кейт готовили к операции - очень серьезной операции, которая, вполне вероятно, могла привести к ряду неприятных осложнений, - и каждый день ближе к обеду ее отменяли. В конце концов, совершенно отчаявшись, я позвонил секретарю хирурга, который должен был оперировать мою жену.
- Вы же знаете, не профессор решает, в каком порядке оперировать рядовых пациентов, - извиняющимся тоном объяснила она. - Решает менеджер. Вот, запишите его телефон…
Я позвонил по продиктованному номеру - и услышал автоматическое сообщение о том, что голосовой ящик абонента заполнен и я не могу оставить сообщение. К концу недели решено было поступить с Кейт как с рядовым пациентом - отправить ее домой, выдав большую бутыль с морфием. Неделю спустя ее снова положили в больницу - видимо, с одобрения того самого менеджера. Операция прошла очень успешно, но я упомянул о возникшей проблеме в беседе с коллегой-нейрохирургом из той больницы, когда мы встретились на совещании.
- Тяжело приходится врачам, чьи родственники попадают в больницу, - сказал я. - Не хотелось бы мне, чтобы люди думали, будто мою жену должны лечить лучше только потому, что я сам работаю хирургом, но ситуация сложилась невыносимая. Когда операцию отменяют один раз, приятного уже мало. Но пять дней подряд!
Коллега закивал в знак согласия:
- Если мы не можем позаботиться должным образом о своих родных, то что уж тогда говорить о рядовых пациентах?
Итак, в понедельник утром я приступил к работе, переживая из-за того, что поднимется обычная суматоха вокруг поиска свободной койки, на которую можно будет положить девушку после операции.
Если бы болезнь создавала угрозу для жизни, я имел бы полное право приступить к операции, не дожидаясь отмашки многочисленного больничного персонала, пытающегося распределить койки, которых вечно не хватало, между слишком большим числом пациентов. Но жизни юной румынки ничто не угрожало - по крайней мере пока, - и я знал, что начало дня выдастся не из простых.
У входа в операционный блок группа врачей, медсестер и администраторов оживленно изучала прикрепленный скотчем к столу список операций на сегодня, обсуждая, возможно ли управиться со всеми. Я обратил внимание, что в списке значилось несколько рядовых операций на позвоночнике.
- Коек в реанимации нет, - мрачно сказала анестезиолог, состроив гримасу.
- Ну и что? Почему бы в любом случае не послать за пациенткой? - спросил я. - Кровать всегда потом находится.
Я говорю это каждый раз - и каждый раз получаю один и тот же ответ.
- Нет, - отрезала она. - Если в реанимации нет коек, после операции надо будет приводить пациентку в сознание прямо в операционной, а на это может уйти не один час.
- Я постараюсь все уладить после утреннего собрания, - ответил я.
На утреннем собрании рассматривался типичный набор несчастий и трагедий.
- Мужчина восьмидесяти двух лет с раком простаты. Госпитализирован вчера. Сначала он обратился в местную больницу, потому что перестал держаться на ногах и у него началась задержка мочеиспускания. Там отказались его госпитализировать и отправили домой, - сообщила Фэй, дежурный ординатор, высветив на стене томограмму.
В затемненной комнате прозвучали язвительные смешки.
- Нет-нет, серьезно, - настаивала Фэй. - Ему поставили катетер и написали в истории болезни, что пациенту стало намного лучше. Я своими глазами видела записи.
- Да он же ходить не мог! - крикнул кто-то.
- Ну, видимо, их это не смутило. Зато они выполнили плановый показатель - уложились в заветные четыре часа на пациента, отправив его домой. Через двое суток родственники вызвали семейного врача, который и направил старика к нам.
- Должно быть, пациент совершенно безропотный и многострадальный, - заметил я сидящему по соседству коллеге.
- Сами, - обратился я к одному из ординаторов. - Что вы видите на снимке?
Я познакомился с Сами несколько лет назад, когда в очередной раз приезжал в Хартум, чтобы помочь местным врачам. Юноша произвел на меня сильное впечатление, и я сделал все возможное, чтобы он переехал в Англию и продолжил здесь обучение.
В былые времена мы без особых проблем принимали на работу интернов-иностранцев. Однако из-за ограничений, введенных Евросоюзом, в сочетании с ужесточением британских бюрократических инструкций сейчас гораздо сложнее приглашать медиков из-за пределов Европы, - и это при том, что в Великобритании врачей на душу населения меньше, чем в любой другой европейской стране, не считая Польши и Румынии.
Сами блестяще сдал необходимые экзамены и преодолел все препятствия. Работать с ним - сплошное удовольствие. Этого высокого, очень доброго молодого человека, чрезвычайно преданного делу, обожают и пациенты, и медсестры. Он стал последним ординатором под моим началом.
- На снимке видно, что метастазы сдавливают спинной мозг в районе Т3. В остальном снимок выглядит вполне нормально.
- И что нужно сделать? - спросил я.
- Все зависит от его состояния.
- Фэй?
- Я видела его вчера в десять вечера - все равно что распилен надвое.
Сравнение резкое, но оно весьма точно описывает состояние, при котором спинной мозг столь сильно поврежден, что пациент ничего не чувствует и не может ничем пошевелить ниже уровня повреждения, причем надежды на восстановление нет. Т3 - это третий грудной позвонок, так что бедный старик, судя по всему, не мог шевелить мышцами ног и туловища. Должно быть, даже просто сидеть для него было огромной проблемой.
- Если так, то вряд ли ему станет лучше, - заключил Сами. - Оперировать уже слишком поздно. А операция была бы совсем простенькая, - добавил он.
- Что ждет этого мужчину? - задал я вопрос, обращаясь к аудитории.
Все промолчали, так что я сам на него ответил:
- Очень маловероятно, что он сможет вернуться домой, так как ему потребуется круглосуточный уход: каждые несколько часов его надо будет переворачивать, чтобы предотвратить пролежни. Чтобы перевернуть пациента, нужно несколько медсестер, ведь так? Значит, он застрянет в какой-нибудь гериатрической палате до самой смерти. Если ему повезет, то в ближайшее время другие метастазы сведут его в могилу, а перед этим он может попасть в хоспис, где будет поприятней, чем в гериатрической палате. Только вот в хоспис берут исключительно пациентов, которым осталось не более нескольких недель. Если не повезет, то он промучается еще долгие месяцы.
Я задумался: так же мог умереть и старик, живший в доме у шлюза, - один-одинешенек в безликой больничной палате. Скучал ли он по своему маленькому дому у канала, в каком бы плачевном состоянии тот ни был? Все мои подчиненные гораздо моложе меня; они по-прежнему полны здоровья и самоуверенности, которая свойственна молодости. В их годы и я был таким же. Молодые врачи имеют лишь приблизительное представление о реальности, которая ждет многих пожилых пациентов. Я же теперь, готовясь к выходу на пенсию, утрачиваю чувство отстраненности от пациентов. Вскоре мне предстоит примкнуть к низшему классу - классу пациентов - так же было и до того, как я стал врачом. Не быть мне больше одним из избранных.
На некоторое время в комнате воцарилась тишина.
- Итак, что произошло дальше? - спросил я у Фэй.
- Его положили к нам в десять вечера, и мистер С. хотел было провести операцию, но анестезиологи отказались: мол, шансов пойти на поправку у пациента нет, да и заниматься этим ночью они не хотели.
- Ну, операцией ему не навредишь. Хуже мы вряд ли сделаем, - сказал кто-то с задних рядов.
- Но есть ли хоть какие-то реальные шансы на то, что он поправится? - спросил я и тут же продолжил: - Хотя, если честно, на его месте я бы, наверное, все-таки попросил меня прооперировать. А вдруг поможет? Мысль о том, чтобы провести остаток жизни парализованным в безликой палате вместе с другими немощными стариками, наводит на меня ужас… Уж точно я бы предпочел умереть на операционном столе.
- Мы решили оставить все как есть, - ответила Фэй. - Сегодня же отправим его в местную больницу, если, конечно, там найдется свободная койка.
- Надеюсь, его примут обратно. Нам тут не нужна еще одна Рози Дент.
Рози было восемьдесят. В начале года у нее развился инсульт, и терапевт из нашей же больницы буквально заставил меня положить Рози в нейрохирургическое отделение. Мне довелось выслушать столько жалоб и угроз на случай, если я откажусь принять ее в качестве неотложной пациентки, что я сдался, хотя в нейрохирургической операции она не нуждалась. Впоследствии отправить Рози домой оказалось невозможно, и она провела в отделении семь месяцев, пока нам наконец не удалось уговорить дом престарелых взять ее к себе.
Это была обворожительная, не склонная жаловаться пожилая леди, и мы все ее полюбили, пусть даже она и занимала драгоценную койку, предназначенную для тех, кто перенес операцию.
- Думаю, все будет в порядке, - заверила меня Фэй. - Это только наша больница отказывается принимать пациентов обратно из нейрохирургического отделения.
- Еще пациенты? - поторопил я ее.
- Мистер Уильямс, - сказал Тим. - Я надеялся поместить его последним в ваш список на сегодня, сразу после девушки с менингиомой.
- Что с ним?
- У него были эпилептические припадки. В последнее время вел себя немного странно. Раньше работал инженером или кем-то вроде того. Фэй, покажи снимок, пожалуйста.
На стене перед нами высветилась томограмма.
- Что на ней видно, Тирнан? - спросил я одного из самых младших интернов.
- Что-то в лобной доле.
- А можно точнее? Фэй, запустите последовательность "инверсия - восстановление".
Фэй показала несколько других снимков, сделанных так, чтобы можно было лучше разглядеть опухоли, поражающие мозг, а не просто смещающие его.
- Судя по всему, наблюдается инфильтрация левой лобной доли и большей части левого полушария, - сказал Тирнан.
- Да, - подтвердил я. - Мы не можем удалить опухоль: она слишком обширна. Тирнан, каковы функции лобных долей?
Тот молчал, не решаясь ответить.
- Что происходит, если повредить лобные доли? - конкретизировал я вопрос.
- Происходит изменение личности, - незамедлительно ответил Тирнан.
- И что это значит?
- Они становятся расторможенными, типа без комплексов… - ему было сложно подобрать слова.
- Что ж, - сказал я, - в качестве примера расторможенного поведения врачи любят приводить мужчину, который писает прямо посреди поля для гольфа. Лобные доли управляют нашим поведением в соответствии с социально-нравственными нормами. При повреждении лобных долей наблюдаются самые разные изменения в социальном поведении - практически всегда в худшую сторону. Среди наиболее распространенных - внезапные вспышки агрессии и приступы иррационального поведения. Люди, которые раньше были добрыми и внимательными к другим, становятся грубыми и эгоистичными, и, кстати, их умственные способности при этом могут ни на йоту не пострадать. Человек с поврежденными лобными долями редко отдает себе отчет в случившемся. Как наше "я" может понять, что с ним что-то не так? Ему не с чем себя сравнивать. Откуда мне узнать, что я такой же человек, каким был вчера? Я могу лишь предположить, что такой же. Наше "я" уникально, и оно знает себя только таким, каким является сейчас, в данный момент. Для близких это настоящий кошмар. В подобных ситуациях именно они становятся главными жертвами. Тим, чего вы рассчитываете добиться с этим пациентом?
- Если убрать часть опухоли и освободить немного места, то можно выиграть ему время, - отозвался тот.
- Но сможет ли операция изменить его личность в лучшую сторону?
- Ну, может и помочь.
Я ответил не сразу.
- Что-то я в этом сомневаюсь, - наконец заключил я. - Но это ваш пациент. К тому же я его вообще не видел. Вы уже поговорили с ним и его семьей?
- Да.
- Так, уже девять, - прервал я совещание. - Давайте посмотрим, что там у нас с койками, чтобы понять, можно ли приступать к операциям.
Через час Тим и Сами начали оперировать румынку. Бóльшую часть времени я просидел на скамейке, прислонившись спиной к стене, пока они не спеша удаляли опухоль. Свет в операционной был приглушен, поскольку Тим и Сами пользовались микроскопом, так что я задремал, убаюканный привычными звуками: пиканьем анестезиологических мониторов, шумом аппарата искусственной вентиляции легких, голосом Тима, дающего указания Сами и операционной медсестре Агнес, шипением вакуумного отсоса, с помощью которого Тим удалял опухоль из головы пациентки. "Зубчатые щипцы… зажим Эдсона… диатермические щипцы… Агнес, пожалуйста, тампон… Сами, можешь здесь отсосать?… Тут немного крови… Ага, получилось!.."
Слышал я и тихий разговор двух анестезиологов, сидевших у дальнего конца операционного стола рядом с аппаратом для анестезии, на мониторе которого отображались данные о жизненных функциях пациентки - о работе ее сердца и легких. Эта информация была представлена в виде изящных ярких линий и цифр красного, зеленого и желтого цветов. Издалека, из предоперационной, время от времени доносились смешки и болтовня медсестер, готовивших инструменты перед следующей операцией, - все они были моими хорошими друзьями, бок о бок с которыми я проработал много лет.
"Будет ли мне всего этого не хватать?" - спрашивал я себя. Этого странного, неестественного места, столько лет прослужившего мне родным домом; места, предназначенного для разрезания живой человеческой плоти, а в моем случае - человеческого мозга; места без окон, стерильно-чистого, с кондиционированным воздухом, ярко освещенного, где по центру под двумя огромными дисками операционных ламп стоит длинный стол, окруженный всевозможными приборами. Или же через несколько недель, когда настанет время, я просто уйду отсюда навсегда без каких-либо сожалений?
Когда-то давно я думал, что нейрохирургия - занятие для гениев, которые способны мастерски орудовать и руками, и мозгом, совмещая науку и искусство. Я был убежден, что нейрохирурги - раз уж они имеют дело с мозгом, в котором рождаются человеческие мысли и чувства, - необычайно мудрые люди, что уж им-то наверняка удалось постичь глубочайший смысл жизни. В молодости я просто принял к сведению, что физическое вещество нашего мозга производит на свет нематериальные мысли и чувства. И я верил, будто работу мозга можно объяснить и понять. Однако, став старше, я пришел к выводу, что мы не имеем ни малейшего представления о том, как именно в физической материи зарождается неосязаемое сознание. Этот факт все больше и больше подпитывал мое любопытство и восхищение, но одновременно меня тревожило понимание того, что мой мозг - подобно всем остальным органам моего тела - стареет, что стареет мое "я" и мне никак не узнать, что конкретно во мне могло измениться. Я смотрю на старческие пятна на морщинистой коже моих рук - рук, которые сыграли центральную роль в моей жизни, - и гадаю, как выглядел бы мой собственный мозг на томограмме. Я переживаю из-за возможной деменции, от которой умер мой отец. На томограмме, сделанной за несколько лет до его смерти, мозг напоминал головку швейцарского сыра - с огромными отверстиями и пустотами. Я знаю, что моя память уже вовсе не такая превосходная, как раньше. Подчас мне сложно запомнить чье-то имя.