Она ничего не ответила, но было понятно, что ехать за границу ей не по карману, хотя я и не мог отрицать, что это, пожалуй, наилучший вариант. Итак, после двухчасового обсуждения она согласилась на операцию. Пациентке постарше операцию назначили на понедельник, помладше - на вторник. Мы должны были принять еще нескольких пациентов, но, поскольку дело было в субботу, прием закончился быстрее, чем обычно. Среди пациентов была молодая девушка с длинными волосами и очень бледными лицом, приехавшая из деревни на западе страны. Громадная супраселлярная менингиома сдавливала ее зрительный нерв. Мне сказали, что она теряет зрение, но детали от меня ускользнули.
- Без операции она ослепнет, - сказал я Игорю, изучив томограмму ее мозга. - Но риск того, что она ослепнет от операции, также велик.
- Я прооперировал не одного пациента с супраселлярной менингиомой, и весьма успешно. Вы же сами показали, как это делать, - с уверенностью в голосе заявил он.
- Игорь, эта опухоль огромна. Я таких больших в жизни не видел. Не сравнивайте ее с обычными маленькими опухолями - тут совсем другая история.
Игорь ничего не ответил, но было очевидно, что я его не убедил и ему не терпится взяться за операцию.
Первая операция по удалению акустической опухоли прошла хорошо. Деталей я не вспомню: моя память слишком перегружена дальнейшими событиями. Я помню, однако, что операция тянулась много часов и домой мы попали в десятом часу вечера - впрочем, как и всегда, когда я работал с Игорем.
- Как же здорово, что вы приезжаете! - воскликнул Игорь, когда мы ехали домой, подпрыгивая на булыжной мостовой, ведущей к Днепру. - Для меня это словно праздник. Я привожу в порядок мысли. Перезаряжаю батарейки!
Мне хотелось сказать, что мои собственные батарейки разряжены, а в мыслях раздрай, но я промолчал.
Ночую я у Игоря и Елены, на диване в гостиной. Не самое удобное место для сна, но я всегда прекрасно высыпаюсь (хотя однажды диван разложился прямо посреди ночи, и я оказался на полу). Квартира расположена на шестнадцатом этаже типичного дома советской эпохи. Вид из окна жутковатый: огромным кругом стоят идентичные друг другу обшарпанные многоэтажки, а в центре кольца - обветшалая школа и поликлиника. Такой вот Советский Стоун-хендж. В гостиной помимо дивана есть еще большой плоский телевизор и застекленный книжный шкаф, в котором стоят преимущественно учебники по медицине. На стенах висят иконы. Как и во всей квартире, тут очень скромно - почти по-пуритански - и чисто. Всю свою жизнь эта семья посвящает работе.
Просыпаюсь я рано: меня будит глухой гул видавшего виды лифта, разъезжающего вверх-вниз. Мы встаем в шесть и через сорок пять минут выезжаем в больницу. Дорога в это время уже забита, хотя машины едут довольно быстро. Мы движемся по подвесному Московскому мосту через Днепр. На западе видны блестящие купола Киево-Печерской лавры, а на востоке восходящее солнце отражается в окнах безвкусных многоэтажек, возведенных в разгар строительного бума, который предшествовал кризису 2007 года.
Мы осматриваем пациентку, которую оперировали накануне. Она в чудесной форме, на лице никаких следов паралича. Не устаю поражаться выносливости украинцев: женщина уже стоит рядом с кроватью, пусть и неустойчиво. Мы обмениваемся радостными улыбками. На соседней койке лежит девушка с длинными волосами.
- Супраселлярная менингиома. Операция назначена на завтра! - объявил Игорь. - У второй пациентки с акустической опухолью ангина. В этой стране по закону нельзя оперировать, если у больного ангина.
Итак, весь день мы потратили на прием пациентов, а поздним вечером выехали в чистое поле на окраине Троещины - унылого жилого массива, в котором живет Игорь. Он уже давно приобрел здесь земельный участок, чтобы построить собственную больницу, но затем грянул финансовый кризис 2007 года, и пустырь так и остался пустырем. В последнее время Игорь занимался переоборудованием многоэтажного дома под больницу, а кроме того, купил себе большой недостроенный дом. Порой мне кажется, что он начал переоценивать свои силы - отсюда и его все более и более угрюмое выражение лица. Трава в поле была пожухлой, местами выжженной, но кое-где проглядывали молодые зеленые побеги. Повсюду валялся мусор. Вдали виднелись серые дома Троещины и высокая дымовая труба электростанции. Рядом протекал грязный ручей, заваленный полиэтиленовыми пакетами и жестяными банками, а вдоль него росли измученные ивы. Из кармана куртки Игорь достал кухонный нож, срезал ивовую ветку и воткнул ее в землю.
- Неужели и правда вырастет? - скептически спросил я.
- Можете не сомневаться, - ответил он, обведя рукой десяток деревьев, которые выросли на берегу ручья за последние десять лет.
Напротив нас, по другую сторону грязного ручья, находились бетонные развалины и ресторан, окруженный горами хлама. У входа сидела собака, которая, увидев меня, залаяла.
- Меня местные научили. Люди их постоянно срубают. - Неподалеку лежали обугленные остатки поваленных стволов. - Чтобы уцелело одно дерево, нужно посадить не менее пяти.
Пока Игорь сажал ивовые прутья в землю, мы обсуждали его бесконечные трения с коррумпированными чиновниками.
- Это страна потерянных возможностей, - констатировал он. - Первая наша проблема - Россия, а вторая - украинские чиновники. Все отсюда уезжают. Я одновременно и люблю, и ненавижу эту страну. Вот почему я сажаю деревья.
На следующий день мы прооперировали девушку, терявшую зрение. Одна из главных сложностей в работе с Игорем состоит в том, что к серьезным операциям редко удается приступить до обеда. Я не раз жаловался ему на это, так как самая опасная часть операции приходится на вечер, когда я, например, уже начинаю уставать. Операции на мозге, сопряженные с немалым риском и требующие высочайшей точности, выматывают не на шутку. Игорь же неизменно отвечал, что подготовить операционную к работе раньше не представляется возможным.
- Приходится все делать самому. Проверять оборудование и так далее, - говорил он. - Я не могу доверить это медсестрам и другим врачам: они обязательно где-нибудь напортачат.
Когда же я заметил, что следует чаще поручать самостоятельную работу другим и что своим недоверием к команде он создает себе лишние проблемы, он категорически со мной не согласился.
- Мы на Украине. Здесь все через одно место, - заявил он со свойственной ему самоуверенностью.
За годы работы с ним я заметил, что немногие врачи и медсестры задерживались в его отделении надолго. Я до сих пор не знаю, кто из нас прав, но я всегда ненавидел то, что мы так поздно начинали сложные, опасные операции.
К часу пополудни Игорь наконец начал вскрывать голову пациентки. Я с беспокойством подумал о том, что операция грозит затянуться до позднего вечера. Храбро пройдя мимо солдат, охранявших вход в больницу, я отправился на прогулку в небольшой парк, расположенный поблизости, - впервые я отважился на нечто подобное только после Майдана. Внезапно потеплело - я скользил по тающему льду под угрюмым небом. Передо мной кружила рыжая белка с длинными заостренными ушками. Когда я чересчур приближался к ней, она пугалась и взбиралась на ближайшее дерево. Я признался белке, что мне все труднее помогать Игорю с серьезными операциями, а затем побрел обратно в больницу, показал охранникам паспорт и вернулся в операционную.
Череп пациентки был практически полностью вскрыт, и Игорь вовсю орудовал за операционным столом. Я занял привычное место на жесткой каталке в углу наркозной комнаты. Дверь в операционную была приоткрыта, так что иногда я слышал, как Игорь покрикивает на медперсонал. Кости черепа он резал с помощью привезенного мной пневматического сверла, подключенного к компрессору. Сам компрессор стоял рядом с каталкой, на которой я лежал: каждые несколько минут, когда возникала необходимость в дополнительной порции сжатого воздуха, он издавал оглушительный рев. Я то погружался в сон, то снова просыпался. На часах половина третьего - а они только начали разбираться с костями! Уже не впервые я мысленно зарекся приезжать на Украину. Прежде я не раз проводил поздние операции, но прекрасно понимал, что это не лучший вариант… Да и была ли в этом острая необходимость? Действительно ли Игорю нужно заниматься столь редкими и тяжелыми случаями? "Так больше продолжаться не может", - твердил я себе. Я постоянно злился, и это слишком сильно напоминало мне работу в лондонской больнице.
В какой-то момент Игорь попросил продолжить операцию за него. Он действовал неторопливо и осторожно, но ему никак не удавалось найти зрительный нерв, поэтому возникла необходимость в моей помощи. Едва я устроился в операционном кресле, от злости не осталось и следа. Операция продвигалась неплохо. Я чувствовал себя собранным и счастливым, меня переполняли неистовое волнение и возбуждение - я наслаждался работой. Несколько часов я аккуратно разрезал прилегающие ткани, чтобы добраться до зрительного нерва - работать приходилось на участке шириной всего один сантиметр. Но когда зрительный нерв показался, я понял, что впустую потратил время: он был настолько истончен под тяжестью опухоли, что вернуть девушке зрение в левом глазу не представлялось возможным.
- Она была слепой на левый глаз? - спросил я Игоря.
Мне только и сказали, что зрение пациентки сохранилось на двадцать процентов. Больше никто ничего не знал. Тут я понял, что допустил серьезную ошибку. Следовало побольше расспросить о ее зрении, прежде чем приступать к операции. Знай я, что девушка уже ослепла на левый глаз, я бы не стал возиться столько времени, пытаясь найти и сохранить левый зрительный нерв.
После трех часов напряженной работы от опухоли осталась совсем небольшая часть, но я не на шутку устал. Было поздно, и я решил, что Игорь без труда удалит остаток опухоли самостоятельно. Справлялся он неплохо, хотя впоследствии по его комментариям я понял, что недостаточно хорошо объяснил ему анатомию зрительных нервов. Я пошел перекусить, а вернувшись, обнаружил, что Игорь успел удалить опухоль, но повредил перекрест зрительных нервов - место их пересечения. Это всецело моя ошибка: мне следовало проконтролировать Игоря, когда он удалял последний фрагмент опухоли, либо же сделать это самому.
Я посмотрел в микроскоп.
- Она ослепнет, - сказал я.
- Но правый зрительный нерв в полном порядке, - удивился Игорь.
- Да, но перекрест поврежден, - ответил я и добавил: - Что ж, это могло произойти и со мной.
И действительно, могло. Но если бы я сам провел последнюю часть операции, то знал бы наверняка, что сделал все возможное. Игорь промолчал. Не думаю, что он мне поверил.
Мы закончили к девяти вечера. На голову пациентки наложили швы. Когда мы уходили, она еще не очнулась после наркоза, но зрачки обоих глаз были расширенными и черными и не реагировали на свет - явный признак слепоты, которой Игорь упорно не хотел признавать.
- Может, завтра ей станет лучше.
- Сильно сомневаюсь, - ответил я.
Когда пациент слепнет после операции - а со мной такое случалось уже дважды, - на душе становится особенно паршиво.
Хуже, чем когда он умирает: тебе никуда не скрыться от того, что ты натворил. Отмечу, что во всех трех случаях пациенты без операции неминуемо ослепли бы и к моменту ее проведения потеряли бóльшую часть зрения, - и все же невыносимо стоять рядом с кроватью человека и смотреть, как он безрезультатно рыщет вокруг пустыми невидящими глазами. Иногда у таких пациентов начинаются галлюцинации: им кажется, будто они по-прежнему видят, - порой им почти удается убедить врача, что это действительно так. Приходится их разубеждать, доказывая, что они ничего не видят: все, что для этого нужно, - неожиданно поднести кулак к глазам пациента. Он при этом даже не моргнет.
Следующим утром мы сидели за завтраком - так же как на протяжении многих лет.
- Удалось нормально поспать? - спросил Игорь.
- Нет.
- Почему?
- Потому что я был расстроен.
Он ничего не ответил.
Привычным маршрутом мы добрались до больницы и вместе поднялись на второй этаж, чтобы повидаться с девушкой, - не осталось никаких сомнений в том, что она полностью ослепла. Тяжело было смотреть, как Игорь, склонившись над ней с яркой настольной лампой вместо фонарика, пытается убедить себя, что ее зрачки все еще немного реагируют на свет. Я вышел из палаты.
Мы спустились в кабинет Игоря, чтобы начать прием: в коридоре уже собралась очередь.
- Женщина с акустической опухолью - та, чью операцию перенесли, - жутко переживает. Ужасно. - Игорь всплеснул руками. - Она так надеялась, что вы ей поможете, а теперь вот вы уезжаете.
После нашего с пациенткой длинного разговора я поступил бы жестоко, если бы разрушил ее надежды (какими бы нереалистичными они ни были), отказавшись оперировать. Кроме того, после вчерашней катастрофы я понял, что Игоря надо контролировать во время операции.
Подчинившись неизбежному, я изучил свой ежедневник на телефоне.
- Я могу прилететь через десять дней, чтобы провести операцию. Только на один день: потом я должен буду вернуться в Лондон.
Игорь просто кивнул, и у меня возникло чувство, будто он недооценивает мои старания. По пути с работы отчаяние и вина из-за ослепшей девушки захлестнули меня. Я начал сердито распекать Игоря - нет, я не винил его в случившемся, а упрекал в том, что он совершенно не понимает, насколько тяжело мне дается помощь ему, и в равнодушии к чувствам других людей. Я все бросался и бросался громкими словами; мы ехали в темноте по Московскому мосту, а под нами простирались черные воды Днепра, с которого уже сошел лед.
- Пожалуй, лучше мне заткнуться, - сказал я наконец, переживая, что моя тирада может отвлечь Игоря от дороги: он никогда не видел меня в подобном состоянии, а я был готов расплакаться, - а то вы еще врежетесь.
- Нет, - ответил он по-советски лаконично. - Я сосредоточен на дороге.
В то мгновение между нами разверзлась необъятная пропасть, по ширине не уступающая Днепру. Однако спокойствие и отстраненность Игоря не могли меня не впечатлить.
Позже на той неделе я отправился во Львов, что на западе Украины, чтобы прочитать лекцию в местном мединституте. Я рассказал, насколько тяжело врачу быть честным с пациентами. Мы узнаем об этом сразу же, как только получаем диплом и надеваем белый халат.
Едва на наши плечи ложится ответственность за пациентов, пусть и не в полном объеме, мы начинаем осваивать науку притворства. Ничто так не пугает больных, как неуверенный в себе врач, особенно если он молод. Кроме того, пациентам нужно не только лечение, но и надежда на выздоровление.
И мы быстро учимся делать вид, что знаем и умеем больше, чем в действительности, стремясь хоть немного оградить пациентов от пугающей реальности. А лучший способ ввести в заблуждение других - это прежде всего обмануть себя. Только так можно не выдать себя бессознательными жестами, по которым люди легко определяют, когда им врут. Таким образом, сказал я украинской аудитории, самообман - важный и даже необходимый клинический навык, которым каждый врач должен овладеть на заре карьеры. Но когда мы взрослеем, становимся по-настоящему опытными и компетентными, настает пора избавиться от этой привычки. Старших врачей, как и высокопоставленных политиков, зачастую портит власть, сосредоточенная в их руках, и отсутствие рядом с ними людей, готовых говорить правду. Тем не менее мы продолжаем совершать ошибки на протяжении всей карьеры и на этих ошибках неизбежно учимся гораздо большему, чем на своих успехах. Успех не учит нас ничему и лишь подпитывает наше самодовольство. На ошибках же можно учиться, но только при условии, что мы их признаем - если не перед коллегами и пациентами, то хотя бы перед собой. А чтобы признавать свои ошибки, необходимо бороться с самообманом, который был столь необходим нам в начале врачебной карьеры.
Когда хирург советует пациенту согласиться на операцию, он фактически подразумевает, что риск, связанный с операцией, меньше риска, связанного с отказом от нее. Однако в медицине ничто и никогда не бывает известно наверняка - мы постоянно сравниваем вероятности и почти никогда не можем с уверенностью утверждать, к чему приведет тот или иной выбор. Следовательно, мы должны руководствоваться не только знаниями, но и критическим мышлением. Обсуждая с пациентом риск, которым чревата операция, я должен опираться не на сухую статистику из учебников, а на аналогичные случаи из собственной практики - я должен сказать ему, насколько велик риск того, что операцию проведу именно я. Но у большинства хирургов исключительно плохая память на собственные неудачи, они ненавидят признаваться в неопытности и, беседуя с пациентами, как правило, сильно недооценивают риск операции. Впрочем, даже если пациент "хорошо перенес" операцию и после нее не возникло осложнений, все равно она могла быть ошибкой: возможно, пациент и вовсе не нуждался в операции, а жаждущий оперировать хирург переоценил риск, связанный с отказом от нее. Избыточное лечение - ненужные диагностические и лечебные процедуры - все более актуальная проблема современной медицины. Это в корне неверный подход, даже если пациенту не наносится явного вреда.
Самое важное тут - понять, что другие люди видят наши ошибки лучше, чем мы сами. Как продемонстрировали психологи Даниель Канеман и Амос Тверски , наш мозг словно запрограммирован неправильно оценивать вероятности. Мы подвержены множеству когнитивных искажений, которые подрывают нашу способность мыслить критически. Мы склонны всегда оправдывать себя, а также принимать поспешные решения в сложных ситуациях, в которых так часто оказываются врачи. Как бы мы ни старались признать свои ошибки, нередко у нас это не получается. Безопасность в медицине, сказал я львовским слушателям, во многом зависит от того, есть ли в нашем окружении коллеги, способные критиковать нас и ставить под сомнения наши решения. Произнеся это, я подумал о том, насколько тяжело приходится хирургам, которые все делают в одиночку, таким как Дев или Игорь.
Впоследствии мне сообщили, что на некоторых студентов та лекция произвела глубочайшее впечатление: они впервые в жизни услышали, как маститый врач признает, что тоже совершает ошибки и к тому же подчеркивает важную роль взаимоподдержки и критики. На фоне моих разногласий с Игорем это прозвучало иронично.