Почти два года я ездил по другим странам, клиникам, учился сам этой технологии, которая принята за рубежом и которой я занимаюсь сейчас. Я целенаправленно ездил в те клиники, где это делали. На обучающие курсы, форумы и конгрессы. Частным образом списывался и договаривался с врачами, которые практикуют этот метод. Посещал специализированные курсы и мастер-классы. Стоял днями рядом с врачами в операционных, лаборантами в патоморфологии, чтобы научиться каждому этапу, каждому движению в этой технологии.
Я пытался пробить метод Mohs в России. Как же это оказалось тяжело! Есть много способов лечения рака кожи - хирургические и деструктивные: лучевая терапия, лазерная деструкция, лазерная коагуляция, криодиструкция, иммунотерапия, фотодинамическая терапия и другие. В отечественных руководствах нет четкого указания, в каком случае какой метод надо использовать. Нет алгоритмизации. Ты волен выбрать метод, которым ты владеешь, или который просто есть возможность применить. Есть сургитрон - будем выжигать, нет его, а есть криодеструктор - будем морозить, нет его, а есть аппарат фототерапии, ну, значит, будем облучать. Эффективность методов приблизительно одинаковая. Процент рецидива и там, и там порядка 10 % при первичной опухоли и до 20–40 % при рецидивном варианте.
Внедрение нового метода в России всегда встречает огромное сопротивление как со стороны чиновников, так и со стороны коллег-врачей. А все потому, что никто не хочет терять рабочие места.
10 % - это мало или много? А как это делается во всем мире? Я читал литературу, статьи, публикации, абстракты и полнотекстовые сообщения. Ездил на конгрессы. Узнал, что, применяя метод Mohs, можно добиться рецидива менее чем в 1 % случаев. Сравните - 10 и 1! Я воодушевился, возвращаясь на родину, вновь и вновь ходил по кабинетам известных онкологов и важных чиновников. А надо мной смеялись.
Один академик сказал мне:
- Ты кто такой? Ты этого никогда не сделаешь! Тебе не дадут, и даже не пытайся! У тебя просто не получится!
Другой академик, очень уважаемый человек, профессор, доктор наук, заведующий кафедрой онкологии, сказал:
- Ты так не вовремя с этим пришел! Так это сейчас никому здесь не нужно! Давай, приходи через год! Потом поговорим. В это же надо вкладывать деньги, покупать оборудование.
На уровне ниже, среди главных врачей, профессоров вообще было неприятие, непонимание и противодействие. А как же. Это ж тоже конкуренция. Что им придется делать, если дать мне возможность делать Mohs. Не пущать, по Салтыкову-Щедрину.
Однажды мне сказали вообще удивительную вещь.
- А знаешь, почему это не надо? Это не нужно государству.
- Как так? - спрашиваю. - Иметь рецидив в 10 % случаев. Или иметь рецидив в 1 % случаев. Какие затраты несет государство на лечение этих пациентов. Колоссальное количество средств идет на лечение этих 9 % людей с рецидивами. Финансовая целесообразность в пересчете не на один отдельно взятый случай, а на всю популяцию, на лицо.
Мне говорят:
- Ты не понимаешь! Не надо сравнивать, сколько денег тратит государство на лечение этих больных. Ты посмотри на проблему с другой стороны. Если всех лечить по этому методу, и рецидивов будет не 10 %, а 1 %, то сколько специалистов станет ненужными. Куда они все пойдут? Чем все эти люди будут заниматься? Их нужно будет выгнать на улицу? Помимо того, что есть цель - вылечить пациента, есть еще много других социальных и политических аспектов во всем этом.
И это для меня было шоком. Потому, что, как врач, я всю жизнь работаю и живу в интересах пациента. Не должно быть по-другому. Оказывается, что есть и другая сторона. Но вода камень точит. Нельзя отрицать прогресс - он все равно есть. Нельзя отрицать современные технологии, они все равно придут. Просто ты либо будешь десятый, кто поучился и стал использовать, либо первый, кто внедрил это. Первый. В моей жизни так все складывалось, что многие вещи я делал первым, и то, что до меня никто не делал. Не знаю, почему, наверное, это воспитание и определенное мировоззрение, или в одном месте шилу неспокойно. Поэтому сейчас я первый хирург в стране, кто оперирует раки кожи по методу Mohs.
Несколько серьезных слов о раке кожи
Что такое базальноклеточный и плоскоклеточный рак кожи?
Рак образуется в процессе бесконтрольного роста клеток. Любая клетка организма человека может переродиться в раковую.
Рак кожи начинается с неконтролируемого роста клеток кожи. В коже много разных клеток, они выполняют разные функции.
Типы клеток кожи
Существует три основных типа клеток верхнего слоя кожи (эпидермис).
сквамозные клетки: плоские клетки верхнего слоя, которые постоянно слущиваются по мере образования новых.
базальные клетки: клетки находящиеся в нижнем слое эпидермиса. Эти клетки постоянно делятся для того, чтобы заменить сквамозные (плоские) клетки по мере их отмирания и слущивания. По мере продвижения к верхнему слою эти клетки уплощаются и в итоге становятся плоскими клетками.
меланоциты: эти клетки образуют коричневый пигмент под названием меланин, который придает коже свой загар или коричневый цвет. Меланин действует как естественный солнцезащитный крем для тела, защищая более глубокие слои кожи от некоторых вредных воздействий солнечного облучения. У большинства людей при воздействии солнечного облучения меланоциты вырабатывают больше пигмента, делая кожу более темной, загорелой. Эпидермис отделен от более глубоких слоев кожи основной мембраной. На поздних стадиях развития рака он прорастает сквозь эту мембрану в более глубокие слои.
Типы рака кожи
Базально-клеточный рак кожи
Это наиболее распространенный тип рака кожи. Около 8 из 10 раков кожи - это базально-клеточные карциномы (также называемый базально-клеточный рак или базалиома). При наблюдении под микроскопом раковые клетки выглядят как клетки нижнего слоя эпидермиса, называемые базальным клеточным слоем.
Данный тип рака чаще всего локализуется в местах, наиболее подверженных солнечному облучению, таких как голова, шея. Данный вид рака характеризуется относительно медленным ростом. Очень редко распространяется на другие участки тела. Но не леченный может прорастать в ближайшие мягкие ткани и костную ткань. После неполного удаления возможен рецидив в том же месте. Также у пациентов с базально-клеточным раком в анамнезе с большей вероятностью возникают очаги в других местах.
Плоскоклеточный рак кожи
Около 2 из 10 раков кожи - это плоскоклеточные карциномы (так называемые плоскоклеточные раки). Клетки данного рака выглядят как ненормально измененные плоские клетки верхних слоев кожи. Чаще всего этот тип рака локализуется на участках тела, подверженных солнечному облучению, таких, как лицо, уши, шея, губы и тыльная сторона рук. Также возможна локализация на месте рубцов и язв. Иногда они начинаются с кератоза. Редко локализуется вокруг зоны гениталий.
Плоскоклеточный рак чаще базального прорастает в нижние слои кожи и другие участки тела, хотя это не является типичным для него.
Кератоакантомы куполообразные формы плосклеточного рака, возникающие на местах наибольшего солнечного облучения. Как правило, начинаются с быстрого роста, но затем он замедляется. Многие кератоакантомы сокращаются или даже уходят самостоятельно, без какого-либо лечения. Но некоторые продолжают расти, и могут даже распространяться на другие части тела. Их рост часто трудно предсказать, поэтому многие эксперты по раку кожи рассматривают их именно как тип плоскоклеточного рака кожи и применяют методики их лечения как и при плоскоклеточном раке.
Меланома
"Королева онкологии". Самая агрессивная злокачественная опухоль. Это раковое заболевание развивается из меланоцитов, пигментных клеток кожи. Меланоциты также могут формировать доброкачественные (не раковые) образования, называемые родинками. Меланома значительно менее распространена в сравнении с базальноклеточным и плоскоклеточным раком, но более агрессивна и быстро распространяется при отсутствии лечения. На сегодняшний день это самая опасная и агрессивная злокачественная опухоль человека, с плохим прогнозом.
Меланома часто появляется у людей с белой кожей, большим количеством родинок (более 50) и веснушек. А также у тех, кто регулярно ходит в солярий или подолгу бывает на солнце: работает в поле, занимается торговлей. Наиболее часто поражаются спина у мужчин и ноги у женщин, реже - стопы, ладони, слизистые оболочки рта и половых органов. Меланома может появиться даже в молодом возрасте.
Начальные изменения в области родинки, которые должны стать подозрительными в отношении развития меланомы и поводом обратиться на осмотр к дерматовенерологу:
• Любые изменения родинки, на которые вы обратили внимание: изменение цвета, формы, размера, появление субъективных ощущений и прочее.
• Выпадение волос с поверхности невуса.
• Изменение окраски (потемнение, осветление, появление неравномерной окраски).
• Появление язвочки, точечного мелкого кровотечения на родинке.
• Активный рост, увеличение в 2 раза за полгода.
Размер родинки более 7 мм.
• Непосредственно появление новой родинки в зрелом и пожилом возрасте (в норме родинки появляются только в детстве и молодом возрасте).
Другие типы рака кожи гораздо менее распространены, и на страницах этой книги о них подробно упоминать не будем. Специалистов и особо интересующихся адресуем к специальной медицинской литературе.
Тем не менее, заметим, что чаще всего раки кожи проявляются на открытых участках кожи, весьма часто опухоль возникает на лице, больше всего подвержены нос и лоб, а также уголки глаз и уши. Тело подобные образования "не любят" и образуются там реже: на туловище, руках и ногах опухоли встречаются не чаще, чем в 10 % случаев. Стоит отметить, что мгновенно болезнь не появляется, до этого ей в обязательном порядке предшествуют некоторые кожные изменения.
Может ли это коснуться вас? Давайте оценим риски.
В зоне риска находится любой человек, но, тем не менее, чаще всего заболевание поражает пожилых людей старше 60 лет, которые обладают светлой кожей и большое количество времени проводят на солнце или имеют фотоповреждения в результате чрезмерного загара под солнцем или в солярии. Опухоли кожи - довольно распространенная патология, и если исходить из статистики, то они занимают первое место среди всех видов новообразований в онкологии.
Причины возникновения рака кожи остаются неизвестными. Среди факторов риска, в значительной степени влияющих на появление рака кожи, считают следующие:
• Воздействие на верхние слои кожи различных веществ, имеющих канцерогенное воздействие: дегтя, табачного дыма, мышьяка, любых тяжелых металлов. Об этом пишут в медицинской литературе, на всех сайтах. Эта глупость кочует из монографий 18 века по всем изданиям и в наши дни. Я двадцать лет занимаюсь этой проблемой и не видел еще ни одного случая, доказано связанного с этими факторами.
• Нерациональный подход к питанию, преобладание в пище продуктов, содержащих нитраты и нитриты. Опасность представляют все виды копченых продуктов, жареные блюда, а также консервы и маринады. Еще один миф, который можно найти на просторах псевдомедицинских публикаций. Да, продукты эти, возможно, не самые полезные. Но чтобы они стали фактором повышенного риска рака - это надо как-то постараться, и я не знаю, как. Кажется, есть научные публикации в отношении характера питания и риска рака толстого кишечника, но не кожи. Хотя некоторые американские исследователи в этой связи уверены (например, книга К. Шанахан "Умный ген").
• Радиоактивное и тепловое излучение. Ну, тут, ничего не скажешь. Радиация напрямую приводит к повреждению кожных покровов, которые как раз и являются барьером, защитой организма, отделяющей нас, наши внутренности от окружающего мира.
• Любая механическая травма родинки. Это может быть порез при неосторожном бритье или нанесение царапины. Это - да. Травмы сами по себе вещь неприятная, а в области невуса приводят к воспалению, развитию различных осложнений. Но так, чтобы травмировал доброкачественное образование и тут, бумс тебе, рак. Не могу так сказать. Мой коллега, заслуженный врач РФ, онколог, Андрей Михайлович, при этом убежден, что базально-клеточный рак возникает исключительно на тех местах, где у человека в детстве был очаг микроспории (грибкового поражения). Вот этот тезис интересный и требует отдельного изучения. Поэтому на всякий случай не давайте детям гладить бездомных кошек и других бродячих животных.
• Ожог любой степени. Это - да, даже спустя годы и десятилетия на этих местах развивается рак. Берегите себя, не обжигайтесь.
• Воздействие ультрафиолетовых лучей на незащищенные слои кожи. Этот тезис широко пропагандируется Всемирной организаций здравоохранения и фармацевтическими компаниями. Есть серьезные исследования, которые это подтверждают. Однако, наблюдая за маринующимися под солнцем буквально до черноты граждан что в Крыму, что на Лазурном берегу, я все время думаю: насколько это правда на самом деле?
• Нанесение татуировок, как на неповрежденные участки кожи, так и на те, где имеются родинки или веснушки. Это обусловлено не только травмированием верхних слоев эпидермиса, но и наличием в краске канцерогенных веществ, в частности мышьяка, алюминия, никеля или титана. Уж кто это придумал, не знаю, теоретически все логично, а на практике, ну не встречал я такого.
• Чрезмерно светлая кожа, в которой имеется недостаток меланина. Да, граждане в этом плане составляют группу риска. Вот им-то солнце и не показано, потому что инсоляция как раз и приводит к ожоговым реакциям в виде эритемы (покраснения кожи при нахождении под лучами солнца).
• Пенсионный возраст. Так, подобный вид рака часто поражает людей, перешагнувших 60-летний рубеж, не зависимо от половой принадлежности. В одном из научных диспутов известный дерматолог и дерматоонколог Владимир Алексеевич убеждал, что если бы мы жили до 200 лет, то у всех возникла бы меланома. Тут и возразить нечего. Кто вообще знает, чем бы мы болели и от чего умирали, если б жили до 200 лет?
• Злоупотребление алкогольными напитками и еще в большей степени длительное курение. Вот злоупотребление - это такое что-то неконкретное. Это вот сколько граммов или литров в день еще не злоупотребление, а сколько злоупотребление? С курением спору нет, здесь есть серьезные исследования и доказательная база. Бросайте курить.
• Работа на открытом воздухе. Например, у рыбаков или сельчан, занимающихся аграрным трудом, рак кожи встречается намного чаще, чем у людей иных профессий. Возможно, да, но скорее всего, это тоже фантазии авторов, не имеющие под собой доказательной базы. Про сельчан - им медицинская помощь менее доступна, к сожалению, и они поступают, как правило, в более запущенных стадиях. Вот это, к сожалению, факт.
Доказанные причины рака кожи: повреждение родинок, слишком длительное нахождение на солнце белокожих людей с большим количеством родинок и невусов, а также курение.
А проявлениями рака могут быть:
Пятно - пятно оно и есть пятно, что-то плоское, не возвышающееся над уровнем кожи, но отличающимся от здоровой кожи по цвету.
Папула - а это уже пятно, которое поднялось над уровнем окружающей здоровой кожи, имеет, как правило, более плотную консистенцию и ощущается пальцем.
Бляшка - плотное плоское образование, покрытое мелкими бугорками. Это уже не просто папула, а довольно большой очаг измененной кожи. Цвет красный, или серый, или синюшный. Иногда может трескаться и кровоточить.
Узел - нарост на коже, отличается большими размерами. Консистенция плотная. Цвет ярко-красный или коричневый. Поверхность покрыта мокнущими эрозиями и корками. Быстро растет.
Язва - напоминает кратер вулкана с неровным дном, из которого сочится жидкость, часто с неприятным запахом. Она засыхает, образуя корки. Цвет розово-красный. Быстро растет в стороны и в глубину вплоть до кости.
И это еще не все. При этом все эти, так называемые, первичные морфологические элементы, встречаются и при других заболеваниях. Кожных, не имеющих ничего общего с онкологией.
Как разобраться? Реально хотите? Тогда путь в медицинский институт, ординатуру, врачебную практику. Не ставьте себе диагнозы по книгам. Не ищите ответы на вопросы: что за болезнь у меня и как ее лечить, в интернете. За правильными словами, там кроется неправильное содержание, написанное для привлечения трафика и рекламы. Есть подозрение, есть какая-то сыпь - покажитесь врачу. Он имеет (во всяком случае, обязан иметь) соответствующие знания, опыт, квалификацию. Он несет (просто должен нести!) ответственность за ваше здоровье.
23. Берегите кожу!
Эта глава об удивительном открытии в области лечения кожи, которое спасло жизни не одной тысяче пациентов, и о том, почему ше-лак вызывает меланому
Но, вернемся к методу Mohs. Я даже за то, чтобы использовать термин "микроскопически контролируемая дерматохирургия". Это было бы правильнее. В разных странах, у разных врачей я наблюдал много вариаций технических приемов, отличающихся друг от друга и отличающихся от классического, описанного Фредериком Мохсом. Жизнь не стоит на месте. И даже в лучшем возможны изменения и совершенствования. В общем, смысл метода заключается в том, что хирургическим способом с очень небольшим отступом удаляется опухоль кожи. При этом целью методики является два фундаментальных тезиса: полная элиминация, то есть удаление, опухоли и максимальное сохранение окружающих здоровых тканей. Особенно критично это при локализации на коже лица. Глазами невозможно определить, где граница опухоли, где здоровая ткань. Традиционный хирургически способ говорит - вот мы отступили сколько-то там и по здоровым тканям иссекли. В литературе много написано - сколько нужно отступать. Но опухоль в коже - как корни дерева, которые ты не видишь глазами. Поэтому традиционно хирурги берут максимально, сколько возможно, и иссякают. Но если там, где иссекал, корешок остался, она дает рецидив.
Здесь технология другая. Делается минимальный отступ. И то, что ты иссек по поверхности, сразу подвергаешь гистологическому исследованию, чтобы посмотреть в краевой зоне удаления - здоровые там клетки или есть опухолевые выросты. Технология заключается в том, что нужно посмотреть не выборочно, а всю поверхность. И так делается до тех пор, пока гистологический анализ не показывает в боковом крае - чисто - опухоли нет.
Вместе с исследованиями операция занимает в среднем несколько часов. Продолжительность операции в каждом случае разная, зависит от размеров, гистологического типа, локализации, первичная или рецидивная и многих других факторов, поэтому она может длиться иногда очень долго. Когда операция по удалению опухоли заканчивается, мы закрываем раны методами пластической хирургии.