5
Несколько лет назад ранним утром Марии Джонс позвонил ее муж Стив, находившийся на дежурстве. "Я еще спала, - вспоминает Мария. - Он плакал и едва мог говорить. Я сразу подумала, что что-то случилось с кем-то из его коллег-полицейских. Я воскликнула: "Боже мой, что стряслось?" А он ответил: "Марри умер сегодня ночью". Он умер от кишечного кровотечения. В то утро в полицейском управлении некоторые полицейские почтили память Марри минутой молчания".
"Не проходит и дня, чтобы я не вспомнила о нем, - продолжает она. - Приближается Рождество, а я всегда покупала ему рождественский подарок. Следила за тем, чтобы у него были теплые перчатки, одеяло и пальто. Мы уважали друг друга. Однажды один пьяный пациент соскочил с каталки и хотел наброситься на меня, так Марри спрыгнул со своей койки, стал трясти кулаком и кричать: "Не тронь моего ангела!" Знаете, когда его контролировали, он отлично справлялся. Он соглашался быть под домашним арестом, устраивался на работу, приходил на нее каждый день, откладывал деньги и бросал пить. Делал все, что должен. Есть люди, которые могут быть очень успешными членами общества, если кто-то их контролирует. Марри должен был находиться на чьем-то попечении".
Но Рино не смог дать Марри то, в чем он так нуждался. Видимо, кто-то решил, что это будет слишком дорого стоить.
"Я сказала мужу, что заберу тело, если никто этого не сделает, - сказала Мария. - Я не позволю похоронить его в безымянной могиле".
Тяжелый случай
Маммография, военно-воздушные силы и ограниченная видимость
1
В начале первой войны в Персидском заливе военно-воздушные силы Соединенных Штатов отправили две эскадрильи истребителей-бомбардировщиков F-15E "Страйк Игл" с целью найти и уничтожить баллистические ракеты "Скад", которыми Ирак бомбил Израиль. Ракеты запускались преимущественно по ночам с самоходных пусковых установок, осторожно перемещавшихся по так называемому "Квадрату Скад" - территории в 600 квадратных километров в западном Ираке. Согласно плану истребители-бомбардировщики должны были патрулировать этот район от заката до рассвета. Запущенная ракета ярко освещала ночное небо. Пилот F-15E подлетал к точке пуска, отслеживал дороги, пересекающие пустыню, и устанавливал цель с помощью прицельно-навигационной системы LANTIM - новейшего устройства стоимостью 4,6 млн долларов. Оно позволяло также делать фотоснимки в инфракрасном диапазоне с высоким разрешением и сканировать полосу земли длиной семь километров под самолетом. Насколько сложно было засечь неповоротливую пусковую установку посреди необитаемой пустыни?!
Почти сразу с места военных действий стали поступать сообщения об уничтожении "Скадов". Командующие операцией "Буря в пустыне" воспряли духом. "После войны я отправился на авиабазу "Неллис", - вспоминает Барри Уотте, бывший полковник военно-воздушных сил. - Там организовали огромную стационарную экспозицию, где выставили все реактивные самолеты, принимавшие участие в "Буре в пустыне". Перед каждым из них стояла небольшая табличка, на которой было написано, что делал этот самолет во время войны. Если сосчитать, сколько пусковых установок со "Скадами" уничтожил, как утверждалось, каждый из них, в общей сложности получается около сотни".
Это число представители военно-воздушных сил не взяли из головы, оно было им доподлинно известно. Ведь в их распоряжении имелся четырехмиллионный фотоаппарат, который делал высококачественные снимки. А что, как не фотография, может служить убедительным доказательством?! "Эти фотографии не только не лгут, они не могут лгать. Это вопрос убежденности, символ веры, - писали Чарльз Розен и Генри Зернер. - Мы склонны доверять фотоаппарату больше, чем собственным глазам".
Охота за "Скадами" была признана успешной, потом военные действия закончились, и ВВС США сформировали группу, призванную установить степень эффективности воздушных операций "Бури в пустыне". А эта группа пришла к выводу, что число уничтоженных "Скадов" на самом деле равнялось… нулю.
Проблема заключалась в том, что пилоты вылетали по ночам, когда ухудшается глубинное зрение. Система LANTIM могла работать в темноте, но фотоаппарат работал лишь при фокусировании на нужное место, а таковое не всегда было доподлинно известно. При этом для поиска мишени в распоряжении пилота имелось только пять минут, поскольку после пуска иракцы сразу же прятались в одной из многочисленных дренажных труб, проходящих под шоссе, которое соединяет Багдад и Иорданию. Пилоту приходилось обозревать пустыню с помощью экрана размером 15 на 15 сантиметров. "Это было все равно что мчаться по скоростному шоссе, глядя сквозь соломинку", - вспоминает генерал-майор Майк Декур, совершивший во время войны не один поисковый вылет. К тому же никто не знал, как выглядит на экране установка, запускающая "Скады". "У нас имелась фотография одной такой штуки, сделанная авиационной фоторазведкой. Но оставалось только догадываться, как она будет выглядеть на черно-белом экране с высоты шесть и расстояния восемь километров, - продолжает Декур. - Объект определялся как большой грузовик с колесами, но на такой высоте сказать что-либо точнее было невозможно". Проведенное после войны исследование показало, что одни цели, уничтоженные пилотами, в действительности были ложными объектами, сооруженными иракцами из старых грузовиков и запасных частей от ракет. А другие - автоцистернами, перевозившими нефть в Иорданию. Такая автоцистерна представляет собой грузовик, тянущий за собой длинный блестящий цилиндрический предмет, который с шестикилометровой высоты и на скорости 600 километров в час выглядит на маленьком экране совсем как баллистическая ракета. "Мы все время сталкивались с этой проблемой, - говорит Уотте, входивший в состав комиссии ВВС США. - Глубокая ночь. Вам кажется, что прибор обнаружения что-то показывает. Вы сбрасываете бомбы. Но что это было на самом деле, сказать трудно".
Можно разработать высокотехнологичный фотоаппарат, который делает снимки глубокой ночью, однако получаться они будут лишь в том случае, если объектив камеры направят непосредственно на объект, да и это не гарантирует того, что фотографии выйдут четкими. Снимки необходимо расшифровывать, и интеллектуальная задача - расшифровка - порой оказывается куда сложнее, чем задача техническая - съемка. Охота на "Скады" преподала свой урок: фотографии, призванные прояснять ситуацию, зачастую только вводят в заблуждение.
Фильм Запрудера не разрешил, а, скорее, наоборот, обострил споры, разгоревшиеся вокруг убийства Джона Кеннеди. Видеозапись избиения Родни Кинга привлекла всеобщее внимание к проблеме жестокости в полиции и она же послужила основанием для вынесения оправдательного приговора полицейским, обвинявшимся в физическом насилии. Но нигде, вероятно, эта проблема не предстает с такой очевидностью, как в маммографии. Рентгенологи разработали ультрасовременные рентгеновские аппараты для выявления опухолей в женской груди. Они рассуждали так: если удастся получить почти идеальное изображение, можно будет диагностировать и удалять опухоль до того, как она нанесет серьезный вред здоровью. Тем не менее о пользе маммографии до сих пор ведутся жаркие споры. Быть может, мы напрасно так верим тому, что изображено на снимках?
2
Доктор Дэвид Дершоу руководит отделением томографии груди в нью-йоркском онкологическом центре имени Слоуна-Кеттеринга. Дершоу - моложавый мужчина пятидесяти с небольшим лет, удивительно похожий на актера Кевина Спейси. Не так давно в своем кабинете он пытался объяснить мне, как следует читать маммограммы. Сперва Дершоу повесил рентгенограмму на специальный экран с подсветкой. "Рак выявляется двумя способами, - начал рассказывать он. - Нужно искать либо опухоли и шишки, либо кальций. А найдя, нужно решить: эта картина приемлема или свидетельствует о наличии рака? - Он указал на снимок. - У этой женщины рак. Видите вот эти микрокальцинаты? Видите, какие они крошечные? - Он навел увеличительное стекло на скопление белых крапинок. По мере развития рака в тканях образуются отложения солей кальция. - Именно их мы и ищем".
Затем Дершоу вывесил на экран еще несколько слайдов и принялся описывать все существующие вариации белых крапинок. Одни виды кальцинатов овальные и светлые. "Это кальцинаты по типу яичной скорлупы, - заметил он. - И они, как правило, доброкачественные". Другие - тоже доброкачественные - имеют форму рельсов и располагаются по обе стороны многочисленных кровеносных сосудов молочных желез. "Есть еще плотные густые отложения, похожие на попкорн, это мертвая ткань. Они тоже доброкачественные. Есть кальцинаты, они называются взвесь кальция, которые имеют вид мешочков с кальцием, плавающим в жидкости. Эта разновидность кальцинатов всегда доброкачественная. - Он прикрепил новую порцию слайдов. - Некоторые отложения разбросаны беспорядочно. Все они имеют разную плотность, размеры и формы. Обычно они доброкачественные, однако иногда вызываются раком. Помните, я показывал "трамвайные рельсы"? Эти отложения выстилали проток изнутри, но, как вы видите, внешние отложения распределены беспорядочно. Это и есть рак". Объяснения Дершоу постепенно становились все более путаными. "В тканях имеются определенные виды кальцинатов, которые всегда являются доброкачественными, - сказал он. - Есть виды, которые всегда ассоциируются с раком. Но это края спектра, а подавляющее большинство видов находится где-то посередине. И как провести это разграничение между приемлемым уровнем кальция и неприемлемым, до сих пор не ясно".
То же самое относится и к шишкам. Некоторые из них - всего лишь доброкачественные скопления клеток. Факт их доброкачественности следует из того, что стенки массы выглядят гладкими и ровными. В случае рака клетки разрастаются так быстро, что стенки опухоли имеют рваные края и проникают в окружающую ткань. Но иногда доброкачественные опухоли напоминают злокачественные, а иногда - наоборот. Порой наблюдается множество скоплений, которые по отдельности выглядели бы подозрительно, но в таком большом количестве подводят нас к разумному предположению: именно так выглядит грудь этой женщины. "На снимке компьютерной томографии сердце всегда выглядит как сердце, аорта - как аорта, - поясняет Дершоу. - Поэтому появление шишки там аномально. Но изображение молочной железы заметно отличается от изображений любых других частей тела. У других частей имеется своя анатомия, по большей части одинаковая у всех людей. Однако в отношении груди стандартизированной информации нет. Самое трудное в работе с пациентом - принимать решение, все ли с этим человеком в порядке? И принимать его надо, не имея в своем распоряжении не только закономерности, применимой ко многим людям, но даже закономерности, применимой к правой и левой половинам туловища".
По утверждению Дершоу, маммограммы, в отличие от других видов изображений, не отвечают нашим привычным ожиданиям. До изобретения фотографии, к примеру, лошадь в движении на рисунках и картинах изображалась в соответствии с правилом ventre h terre, "брюхом к земле". Передние и задние ноги лошади рисовались вытянутыми вперед и назад. Тогда казалось, что в процессе галопирования в определенный момент лошадь принимает именно такое положение. В 1870-х годах Эдвард Майбридж сделал знаменитую серию снимков скачущей лошади, и это положило конец традиции ventre a terre. Теперь мы знаем, как скачет лошадь. Фотография дала надежду на то, что отныне мы сможем запечатлевать реальную действительность.
С маммограммами ситуация складывается иначе. О кальцинатах и шишках мы обычно говорим в однозначных и недвусмысленных категориях. Однако изображение доказывает, насколько в действительности расплывчаты эти кажущиеся четко выраженными категории. Однажды Джоанн Элмор, врач и эпидемиолог из медицинского центра Харборвью при Вашингтонском университете, попросила десять дипломированных радиологов взглянуть на 150 маммограмм, 27 из которых принадлежали женщинам с раком груди, а 123 - женщинам, не имеющим проблем со здоровьем.
Один радиолог с первого раза распознал 85 % случаев рака. Другой - только 37 %. Один посмотрел на снимки и увидел подозрительные образования в 78 % случаев. Один врач разглядел "очаговое асимметричное скопление" в половине случаев рака, а другой вообще не увидел никаких "очаговых асимметричных скоплений". Одна маммограмма оказалась особенно коварной: три радиолога сочли, что с пациенткой все нормально, два - увидели опухоль, но, вероятно, доброкачественную, четыре не смогли прийти к однозначному выводу, а один был убежден, что это рак. На самом деле пациентка была здорова. Отчасти разногласия объясняются различиями в квалификации, и существуют веские доказательства того, что благодаря более тщательной подготовке и обширному опыту радиологи могут лучше интерпретировать рентгенограммы груди. Но в значительной степени интерпретирование маммограмм связано с особенностями характера врача. Одни радиологи видят что-то неопределенное и спокойно классифицируют увиденное как нормальное. Другие видят что-то неопределенное и заподазривают неладное.
Означает ли это, что радиологи должны проявлять максимум подозрительности? Возможно, это было бы разумно, но тут возникает новая проблема. Радиолог, принимавший участие в исследовании Элмор, тот, который выявил наибольшее число случаев рака, порекомендовал немедленное обследование - биопсию, ультразвук или дополнительные рентгеновские снимки - 64 % женщин, у которых не было рака. В реальном мире радиолог, без особой необходимости подвергающий такое количество здоровых пациентов дорогим и неприятным процедурам, профессионально не пригоден. Маммография - это не вид медицинского лечения, при котором врачи ради сохранения жизни пациентов оправданно идут на крайности. Маммография - это вид медицинского скрининга: его задача - исключить здоровых, с тем чтобы больные могли получить больше внимания. Если скрининг не дает нужных результатов, он теряет всякий смысл.
Гилберт Уэлч, специалист из Дартмутской медицинской школы, подсчитал, что при современном уровне смертности от рака груди в течение следующих десяти лет это заболевание станет причиной смерти каждых девяти из тысячи 60-летних женщин. Но если каждая женщина будет ежегодно делать маммограмму, это число сократится до шести. Другими словами, чтобы спасти три жизни, радиологу предстоит за десять лет просмотреть 10000 рентгенограмм - и это при самой оптимистичной оценке эффективности маммографии. Радиолог обязан предполагать, что подавляющее количество неопределенных скоплений является нормальным, по одной простой причине: подавляющее количество неопределенных скоплений действительно являются нормальными. В этом смысле работа радиологов похожа на работу операторов досмотровой службы в аэропортах. Темная масса в середине чемодана с высокой долей вероятности не является бомбой, поскольку вы уже видели тысячу таких темных масс и ни одна из них не оказалась бомбой. При этом, если досматривать каждый чемодан с сомнительным содержимым, никто никуда не улетит. Но это, конечно, не означает, что внутри чемодана действительно нет бомбы. Вы можете руководствоваться лишь изображением на экране рентгена - а его, как правило, недостаточно.