Легочным кровотечением могут осложняться болезни органов кровообращения и крови. При митральном стенозе и некоторых врожденных пороках сердца (комплекс Эйзен менгера) оно обусловлено затруднением оттока крови из малого круга кровообращения и разрывом расширенных бронхиальных вен. Профузные легочные кровотечения наблюдаются при вскрытии аневризмы аорты в трахею или бронхи, разрыве артериовенозных аневризм легких, варикозно-расширенных вен слизистой оболочки воздухоносных путей. При болезнях крови легочное кровотечение чаще связано с геморрагическим диатезом. При синдроме Гудпасчера развивается некротический альвеолит с кровоизлиянием в полость альвеол и пролиферативный, или нефротический, гломерулонефрит. Таким образом, в основе кровохарканья и легочного кровотечения лежат такие процессы, как аррозия сосуда, разрыв сосудистой стенки, излияние крови в альвеолы из бронхиальных артерий, диапедезное пропитывание и др.
Несмотря на то что происхождение кровохарканья и легочного кровотечения в основном связано с повреждением сосудов легкого, имеет значение общее и местное нарушение процессов свертывания крови (гипокоагуляции крови за счет уменьшения содержания прокоагулянтов, повышения содержания физиологических антикоагулянтов, нарушения адгезивно-агрегационной способности тромбоцитов) и фибринолиза (активация фибринолитического процесса за счет тканевых фибринокиназ).
Классификацию легочных кровотечений осуществляют по количеству выделенной наружу крови за один раз.
Кровотечение характеризуется как:
1) малое, если количество выделенной крови не превышает 100 мл;
2) умеренное, если потеряно крови от 100 до 500 мл;
3) профузное, если выделено более 500 мл крови.
Поскольку при этом оценка степени интенсивности кровотечения затруднена вследствие субъективности больного и врача, многие склонны классифицировать легочные кровотечения по отношению кровопотери к должному объему циркулирующей крови (ОЦК).
Кровотечение считается:
1) малым - при потере до 5 % ОЦК;
2) умеренным - от 5 до 15 % ОЦК;
3) профузным - больше 15 % ОЦК;
Легочные кровотечения начинаются внезапно или после кратковременного продромального периода: кровохарканье, ощущение боли, "теплой струи" или "кипения" в груди. Клинические проявления в значительной степени определяются интенсивностью кровотечения и массивностью кровопотери. Малое кровотечение сопровождается кашлем и отделением кровянистой мокроты или чистой крови изо рта, умеренное - выделением крови струйкой или синхронно с кашлевым толчком изо рта и носа. Кровотечения при злокачественных новообразованиях часто бывают профузными и молниеносными. Выделяющаяся кровь розово-красного цвета, пенистая, не свертывается, имеет щелочную реакцию.
При длительной задержке крови во внутрилегочных полостях (абсцесс, киста, каверна) цвет откашливаемой крови становится темно-коричневым или ржавым, могут быть сгустки, напоминающие ноздреватую мягкую массу, включающую и алую пенистую кровь.
Во время легочного кровотечения больные возбуждены, испуганы, бледны. Вскоре появляются одышка, тахикардия, падает артериальное давление. В легких выслушиваются обильные разнокалиберные влажные хрипы, причем на ранних стадиях кровотечения они преобладают на стороне источника кровотечения.
Потеря крови менее опасна, чем последствие легочного кровотечения. Массивная аспирация приводит к смерти от асфиксии. Вслед за кровотечением могут возникнуть аспирационная пневмония и обтурационные ателектазы, которые протекают тяжело и часто осложняются абсцессами легких.
В каждом случае легочного кровотечения следует выяснить, выделяется ли кровь из бронхиальной системы или из полости рта, носоглотки, пищевода. При заболеваниях десен, миндалин или носоглотки кровь из полости рта и носоглотки выделяется по утрам, кашля и рвоты при этом не бывает.
Кровь из пищевода выделяется при отрыжке или рвоте, при отсутствии кашля. Она чаще типа кофейной гущи, содержит много сгустков, может быть перемешана с остатками пищи и имеет кислую реакцию.
Язвенный анамнез, плотная печень и увеличенная селезенка позволяют предположить кровотечение из желудка или расширенных вен пищевода.
Желудочно-кишечные кровотечения
Известны десятки причин желудочно-кишечных кровотечений. Частота их обусловлена широким кругом патологии верхнего отдела пищеварительного тракта, большой ранимостью слизистой оболочки желудка.
Развитию желудочно-кишечных кровотечений способствуют:
1) заболевания организма или повреждение органа, осложняющиеся язвой и разрывом кровеносного сосуда;
2) первичное поражение сосудистой стенки - нарушения, изменения, повышенная ломкость, варикозное расширение, аневризмы;
3) нарушение коагулирующих свойств крови и ее фибринолитической активности. Определенную роль играют гипертония в артериальной и венозной системе, артериовенозные шунты в стенке органа, пептический фактор.
Заболевания, при которых могут возникнуть желудочно-кишечные кровотечения, можно разделить на:
1) болезни пищевода: злокачественные и доброкачественные опухоли (рак, саркома, лейомиомы, гемангиомы), дивертикулы, язвенный эзофагит, инородные тела, околопищеводные грыжи, специфические и неспецифические заболевания;
2) болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; пептические язвы желудочно-кишечных соустий, злокачественные новообразования, гетеротопическая поджелудочная железа, доброкачественные неэпителиальные опухоли (лейомиомы, миомы, фибромы, нейрофибромы), полипы, дивертикулы, эрозивный гастрит, дуоденит, синдром Маллори - Вейсса, туберкулез, сифилис, актиномикоз;
3) болезни печени и желчных путей, селезенки и воротной вены: цирроз печени, тромбоз воротной вены и ее ветвей, опухоли печени, желчнокаменная болезнь, травма печени (гемобилия);
4) болезни сердца и сосудов: атеросклероз и гипертоническая болезнь с разрывом склерозированных сосудов желудка и двенадцатиперстной кишки, разрывы аневризмы аорты, селезеночной артерии в просвет желудка или пищевода, болезнь Рандю - Ослера, узелковый периартериит;
5) болезни органов, прилежащих к желудку и двенадцатиперстной кишке: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, абсцессы, проникающие в желудок и двенадцатиперстную кишку, кисты поджелудочной железы, калькулезный панкреатит, синдром Золингера - Эллисона, опухоли брюшной полости, прорастающие в желудок или двенадцатиперстную кишку;
6) общие заболевания организма, сопровождающиеся изъязвлениями желудка и двенадцатиперстной кишки: ожоговая болезнь, инфекционные заболевания, послеоперационные острые язвы, острые язвы при поражении нервной системы, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и нарушениях кровообращения, при осложнениях лекарственной, гормональной терапии и отравлениях;
7) геморрагические диатезы и болезни крови: гемофилия, лейкозы, болезнь Верльгофа, лимфогрануломатоз;
8) при поражении кишечника: неспецифическом язвенном колите, инфекционных заболеваниях (дизентерии, брюшном тифе), инвазии паразитов (анкилостоматоз и стронгилоидоз), сифилисе, различных интоксикациях (ртутью, свинцом, мышьяком и т. п.), геморроидальном расширении вен, печеночной недостаточности, уремии, колитах и опухолях кишок.
Около 60–75 % желудочно-кишечных кровотечений являются следствием язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, 20–40 % составляют неязвенные кровотечения.
Желудочно-кишечное кровотечение возникает из артерии, капилляров или вены, редко - из двух или трех сосудистых элементов одновременно. Только при травматическом повреждении стенки, как это имеет место при синдроме Маллори - Вейсса, кровоточат артерии, капилляры и вены.
При злокачественной опухоли также бывает смешанное кровотечение, так как сосуды разрушаются опухолевым процессом беспорядочно, но при этом редко возникает профузное кровотечение.
При язвенной болезни источником кровотечения чаще всего является артерия, реже кровотечение носит артериовенозный характер. При эзофагитах, гастритах, дуоденитах кровотечение всегда капиллярное из диффузных поверхностных воспалительных или дегенеративных участков.
Желудочно-кишечное кровотечение может возникнуть остро, внезапно, среди полного здоровья или проявляться постепенно, сопутствуя предшествующим заболеваниям.
Симптомы. Клиническая картина желудочно-кишечных кровотечений выражается симптомами, характерными для всякой острой кровопотери, и зависит от причины, степени, быстроты кровопотери, а также от компенсаторных реакций организма. Постоянные патогномоничные признаки желудочно-кишечного кровотечения: кровавая рвота, дегтеобразный стул или сочетание их, симптомы кровопотери.
Кровавая рвота (гематемезис) может быть однократной, обильной, незначительной, многократной, свежей алой кровью с примесью сгустков или без них, типа кофейной гущи. Кровавая рвота типа кофейной гущи, как правило, свидетельствует о кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта. Почти у половины больных кровавая рвота не является первым признаком кровотечения и может вообще отсутствовать. Повторная кровавая рвота чаще наблюдается при кровотечениях средней тяжести и тяжелых.
Быстрота появления кровавой рвоты зависит от интенсивности и массивности кровотечения, степени наполнения желудка пищевыми массами, индивидуальных особенностей организма. При умеренном желудочном кровотечении кровавой рвоты может не быть. Изливающаяся кровь успевает попасть в кишечник. Однако при профузном кровотечении дуоденальной локализации не исключается забрасывание крови в желудок и появление кровавой рвоты.
Кровавый дегтеобразный стул (мелена) редко совпадает с началом желудочно-кишечного кровотечения и порой может быть первым его проявлением. Характер мелены зависит от интенсивности кровотечения, локализации его источника. При остро возникшем профузном кровотечении кровь, раздражая кишечник и усиливая его перистальтику, быстро достигает ампулы прямой кишки, вызывая частый акт дефекации непосредственно кровью или калом с примесью крови.
Наличие в кале алой неизмененной крови свидетельствует о том, что источник кровотечения локализуется в дистальном отделе толстой кишки.
Гематемезис необходимо дифференцировать с легочным кровотечением, особенно если в анамнезе имеется указание на заболевание легких. Отличительным признаком легочного кровотечения является то, что кровь при нем изливается наружу не в результате рвотного рефлекса, а посредством кашлевых толчков и алых пенистых плевков.
Желудочно-кишечное кровотечение быстро сказывается на общем состоянии больных. Более чувствительны к кровопотере люди преклонного возраста, физически ослабленные, с сопутствующими заболеваниями.
Небольшие кровотечения проявляются головокружением, кратковременной общей слабостью, дегтеобразным стулом. При более массивных острых кровотечениях отмечаются резкая слабость, головокружение, холодный пот, цианоз губ, акроцианоз, выраженная бледность кожных покровов. Может быстро развиться геморрагический коллапс с потерей или нарушением сознания.
В результате острой анемии могут возникать тяжелые нарушения зрения (мелькание "мушек" перед глазами), слуха и психические расстройства вследствие прогрессирующей гипоксии мозга. Могут быть боли в области сердца, обусловленные гипоксией миокарда.
Кровоточащая язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Кровоточащая язва желудка и двенадцатиперстной кишки - наиболее часто встречающаяся патология из всех желудочно-кишечных кровотечений.
Острые воспалительно-некротические процессы язвенного поражения стенки желудка или двенадцатиперстной кишки приводят к аррозии сосудов на дне язвы с возникновением кровотечения.
При локализации язвы в желудке кровотечение возникает из ветвей левой или правой желудочной артерии; при расположении язвы в двенадцатиперстной кишке - из ветвей поджелудочно-двенадцатиперстной артерии.
Наиболее тяжелые кровотечения бывают при хронической каллезной язве.
Боли и диспепсические явления, изжоги, кислые отрыжки, усиливающиеся за несколько дней до кровотечения и исчезающие при его возникновении, свидетельствуют о язвенной болезни.
Кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка
Кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка на почве нормальной гипертензии встречаются более чем в 30 % случаев всех желудочно-кишечных кровотечений. Они занимают второе место по частоте, уступая лишь язвенным кровотечениям.
Кровотечения при портальной гипертензии
При циррозе печени, тромбозе печеночных вен, тромбозе, стенозе или сдавлении воротной вены либо ее ветвей давление в портальной системе повышается. В связи с возникновением застоя в портальной системе возникают варикозное расширение вен желудка и пищевода, вен передней брюшной стенки, спленомегалия, асцит.
Различают внутрипеченочную, внепеченочную и смешанную формы портальной гипертензии.
Внутрипеченочная портальная гипертензия развивается вследствие цирроза печени (алкогольная), после болезни Боткина, малярии, сифилиса, синдрома Бадда - Киари, опухолей печени и др.
Внепеченочная форма отмечается после различных инфекций и воспалительных процессов брюшной полости, перенесенного пупочного сепсиса, вызывающих флебит или пилефлебит портальной вены или ветвей с последующим их тромбозом, рубцовым стенозом. Определенное значение в ее возникновении имеют опухоли, рубцы, воспалительные инфильтраты, хронический панкреатит, приводящие к сдавлению воротной вены и ее ветвей.
Более тяжелым течением отличаются внутрипеченочные формы портальной гипертензии, при которых нарушен приток не только портальной, но и артериальной крови. При внепеченочной форме изменяется портальное кровообращение, а артериальное кровоснабжение может компенсаторно повышаться. Портальная гипертензия может сопровождаться асцитом и рецидивирующим кровотечением из вен пищевода и желудка. Расширенные вены желудка и пищевода соединяют воротную и верхнюю полую вены.
Расширению вен способствуют высокое портальное давление и анатомическая взаимосвязь портальной и кавальной систем. Расширенные вены простираются на нижнюю и среднюю треть пищевода, а также захватывают кардиальную часть желудка, что и объясняется как тонкостенностью вен пищевода и кардиального отдела желудка, так и рыхлостью соединительной ткани, в которой они залегают, нарушениями их иннервации. При варикозном расширении вен пищевода развиваются трофические изменения в стенке вен и прилегающей слизистой оболочке.
Пусковым механизмом кровотечений при портальной гипертензии являются портальные кризы в портальной системе, вызывающие нарушения целостности декомпенсированных вен, пептический фактор и изменения в свертывающей системе крови. Кровотечения нередко возникают после обильного приема пищи или во время сна, когда приток крови увеличивается. Больные часто отмечают боли в эпигастральной области, сопровождающиеся изжогой, приступообразные боли в области печени, сочетающиеся с кровавой рвотой и желтухой.
При осмотре таких больных обнаруживаются увеличенные печень и селезенка или уменьшенная печень, похудение, расширение вен передней брюшной стенки, иктеричность склер и кожных покровов. Но эти признаки непостоянны, поэтому диагностика портального кровотечения не может быть полной без комплексного обследования с применением специальных методик.
Геморрагический эрозивный гастрит
Геморрагический эрозивный гастрит является довольно частой причиной желудочно-кишечных кровотечений. Существует мнение, что эрозии слизистой оболочки желудка возникают в результате системных заболеваний или под воздействием локальных факторов: при эндокринных, инфекционных, токсических, сердечно-сосудистых заболеваниях, нарушениях кровообращения, иногда при ожоговой болезни, длительном применении лекарственных препаратов (аспирина, бутадиона, гормонов коры надпочечников и др.), в послеоперационном периоде и при поражении нервной системы.
Большую роль в развитии нервной системы при геморрагическом гастрите играют биохимические сдвиги в свертывающей системе крови и нарушение обменных процессов, обусловливающие повышенную проницаемость капилляров слизистой оболочки желудка.
Клиника геморрагического гастрита не имеет патогномоничных симптомов и складывается из тупых болей в подложечной области, возникающих после погрешностей в диете, приема алкоголя, при неустойчивости стула и др. Кровотечения обычно непрофузные и не сопровождаются коллапсом.
Кровотечения при раке пищевода
Кровотечения при раке пищевода являются поздним клиническим проявлением заболевания, указывающим на запущенность и неоперабельность. Кровотечение возникает на III–IV стадии заболевания, когда диагноз уже не вызывает сомнений (исхудание, дисфагии, боли по ходу пищевода).
Кровотечения при раке желудка
Кровотечения при раке желудка редко носят профузный характер; обычно они возникают в поздних стадиях заболевания вследствие распада опухоли, часто после зондирования желудка для исследования желудочного сока.
В результате больные постепенно теряют умеренное количество крови. На фоне одно- или двукратной рвоты типа кофейной гущи длительно отмечается дегтеобразный стул, что объясняется паренхиматозным кровотечением из мелких сосудов распадающейся опухоли. После исчезновения дегтеобразного стула следы скрытого кровотечения можно обнаружить реакцией Грегерсена.
Значительно реже встречаются профузные кровотечения в начальных стадиях рака при аррозии крупного сосуда опухолевидным процессом. Для данной патологии характерны местные и общие симптомы рака желудка: прогрессирующая слабость, легкая утомляемость, потеря аппетита, исхудание, желудочный дискомфорт, диспепсические явления, боли в животе, мало зависящие от приема пищи, отрыжка тухлым, пальпируемая опухоль в животе.
Кровотечения при дивертикулах пищеварительного тракта
Кровотечения при дивертикулах пищеварительного тракта появляются вследствие изъязвления и перфорации, которые возникают в результате застоя в дивертикуле секрета, пищевых масс, инородных тел и возникновения воспаления его стенки. Кровотечение из дивертикулов, как правило, умеренное, сопровождающееся кровавой рвотой и меленой.
Типичных симптомов заболевания нет, диагноз базируется исключительно на данных рентгенологического исследования.
Кровотечения при доброкачественных неэпителиальных опухолях пищеварительного тракта
Кровотечения при доброкачественных неэпителиальных опухолях пищеварительного тракта составляют около 2 % кровотечений неясного генеза. Доброкачественные опухоли, являющиеся причиной кровотечения, могут локализоваться в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной, тонкой или толстой кишке. Чаще всего наблюдаются кровотечения из опухолей желудка. В большинстве случаев причинами кровотечения являются лейомиома желудка, реже - фибромы, невриномы, нейрофибромы. Типичных симптомов заболевания также нет, диагноз ставится на основании рентгенологических и эндоскопических исследований.