Неспецифический язвенный колит
Особое место занимают среди болезней толстого кишечника неспецифический язвенный колит и болезнь Крона, которые также сопровождаются специфическим колитическим поносом. Неспецифический язвенный колит - это хроническое заболевание толстой кишки с развитием язв в слизистой и кровоизлияний на фоне распространенного воспаления.
Причины возникновения язвенного колита неизвестны, однако обострения провоцируют физические перенапряжения, стрессовые ситуации. Чаще болеют женщины. Поражение кишечника может быть тотальным - на всем его протяжении или только на отдельном участке (сегментарное). Вовлечение прямой кишки в патологический процесс встречается практически постоянно.
Пациентов обычно тревожит триада жалоб: понос, выделение крови с каловыми массами, боли в животе. Однако стул типичный колитический, иногда в каловых массах отмечается примесь гноя.
Значительно нарушается общее самочувствие: снижение аппетита, апатия, похудение, температура повышается до 37,5–40 °C. Заболевание может протекать очень тяжело, сопровождаясь кровотечением из язв, прободением стенки кишки, перитонитом, опухолями, сепсисом, дистрофией внутренних органов. Течение заболевания многолетнее, требует постоянной поддерживающей терапии.
При ректоромано- и колоноскопии (эндоскопическом обследовании слизистой оболочки толстой кишки) выявляются отек, покраснение и повышенная кровоточивость слизистой прямой кишки и других отделов толстой кишки, язвы и псевдополипы. Биопсия слизистой подтверждает диагноз. При ирригоскопии в далеко зашедших случаях толстая кишка выглядит как "водопроводная труба". В анализах крови отмечаются неспецифические признаки воспаления - повышение количества лейкоцитов, ускорение СОЭ, понижение гемоглобина (анемия).
Болезнь Крона
Болезнь Крона - это специфическое воспаление стенки кишечника с четкими границами участков поражения. Причина заболевания также неизвестна. Специфическое воспаление сопровождается изъязвлением, распадом ткани кишечной стенки, при рубцевании которой просвет кишки сужается. Болезненный процесс захватывает не только слизистую оболочку, но и все слои кишечной стенки, проявляется в виде глубоких язв щелевидной формы или трещин. Пораженные участки кишки могут находиться друг от друга на расстоянии - так называемые "прыжки кенгуру". Редко воспаляются отделы желудочно-кишечного тракта выше кишечника - желудок, пищевод.
Симптомы. Болезнь Крона характеризует длительное хроническое течение. Пациенты обычно жалуются на постоянные боли в различных местах живота, поносы с отхождением полужидкого стула с небольшой примесью крови и слизи, вздутие и урчание в животе, похудение, боли в суставах. При поражении конечной части тонкой кишки (терминальный илеит) появляются боли в правой подвздошной области, рвота, повышение температуры, что часто приводит к оперативному вмешательству из-за подозрения на острый аппендицит. Сужение просвета тонкой кишки может приводить к непроходимости. Из других осложнений следует отметить прободение кишки на месте образования язв с последующим формированием абсцесса в брюшной полости, свищей и редко перитонита. При колоноскопии обязательно осматриваются все участки толстой кишки и конечный участок тонкой кишки с обязательной биопсией измененных участков. Биопсия подтверждает диагноз.
Клиническая характеристика гастроэнтероколитического поноса
При вовлечении в патологический процесс как тонкого, так и толстого кишечника, а также иногда и желудка развивается тотальное поражение всего желудочно-кишечного тракта - гастроэнтероколит.
При гастроэнтероколитах или энтероколитах поносы носят смешанный характер - каловые массы могут быть обильными, но с примесью слизи, реже - крови или гноя.
Пищевые токсикоинфекции
Типичным примером гастроэнтероколитов являются пищевые токсикоинфекции. Это группа заболеваний, возникающих при попадании в организм вместе с пищей микробных агентов и (или) их токсинов. Для болезни типично острое начало, бурное течение, симптомы общей интоксикации и поражения органов пищеварения. Причиной пищевых токсикоинфекций может служить множество бактерий: сальмонеллы, шигеллы, эшерихии, стрептококки, споровые анаэробы, споровые аэробы, галофильные вибрионы, стафилококковые энтеротоксины типа А, В, С, D, Е.
Источник инфекции - больной человек или бактерионоситель, а также больные животные и бактериовыделители. Микробы попадают на пищевые продукты, преимущественно те, которые не подвергаются тепловой обработке. Например, стафилококки способны размножаться в молоке и молочных изделиях с выделением в них специфических токсинов. При этом внешний вид и запах продукта ничем не отличается от обычного. Часто заболевание может быть связано с употреблением тортов и пирожных с молочным или масляным кремом, творога. Другие бактерии чаще обсеменяют мясные паштеты, рыбные консервы в масле, овощные блюда, салаты. Болезнь может протекать как в виде спорадических случаев, так и вспышек. Заболеваемость регистрируется в течение всего года, но несколько увеличивается в теплое время.
Симптомы. Инкубационный период короткий - до нескольких часов, что позволяет думать о всасывании токсинов уже в желудке. Отмечаются озноб, повышение температуры тела, тошнота, многократная рвота, схваткообразные боли в животе преимущественно в подвздошной и околопупочной областях. Затем присоединяется частый жидкий стул, иногда с примесью слизи. Крови и гноя при пищевых токсикоинфекциях в кале не бывает. Наблюдаются явления общей интоксикации: головокружение, головная боль, слабость, снижение аппетита. Кожа и видимые слизистые оболочки сухие. Язык также сухой, обложен серо-белым налетом. Диагноз пищевых инфекционных отравлений ставится на основании клинической картины, эпидемиологического анамнеза и лабораторных исследований. Решающее значение имеют результаты бактериологического исследования испражнений, рвотных масс, промывных вод желудка.
Дисбактериоз кишечника
Кроме пищевых токсикоинфекций, поносы смешанного характера сопровождают многие другие состояния и заболевания как пищеварительной системы, так и других органов и систем. Нередко поносы могут быть следствием дисбактериоза кишечника. Дисбактериоз - это нарушение состава микрофлоры кишечника, в норме заселяющей его, и размножение микробов, в норме отсутствующих. Дисбактериоз может развиться самостоятельно или сопровождать заболевания желудочно-кишечного тракта, в частности толстой кишки. Причиной его возникновения могут быть нарушения переваривания пищи при различных болезнях пищеварительной системы (гастрит с пониженной секрецией, панкреатит, энтероколит), неконтролируемый или длительный прием антибиотиков, которые подавляют рост нормальной флоры кишечника, снижение иммунитета.
У здорового человека в кишечнике доминируют лактобактерии, анаэробные стрептококки, кишечная палочка, энтерококки. Они обладают выраженной антагонистической активностью по отношению к патогенным микроорганизмам, попадающим в полость кишечника из внешней среды. При дисбактериозе нарушается как соотношение кишечной флоры, так и ее способность подавлять рост патогенных микробов. Обильно развиваются гнилостные и бродильные бактерии, грибы рода кандида, появляются патогенные штаммы кишечной палочки.
Больные предъявляют жалобы на снижение аппетита, неприятный привкус и запах изо рта, тошноту, вспучивание живота, поносы, вялость, общее недомогание. Частота стула колеблется от 2–3 раз до 5–7 раз в сутки, каловые массы обильные, имеют неприятный гнилостный запах, присутствует примесь слизи. Иногда отмечается чередование поносов и запоров - так называемый неустойчивый стул. Реже отмечают повышение температуры до 37–38 °C. При продолжительном течении заболевания могут развиться гиповитаминозы, особенно группы В.
Клиническая характеристика поносов токсико-аллергического генеза
Кишечник, как и другие органы, может повреждаться при различных аллергических состояниях. При этом развиваются аллергические поносы. Как правило, их возникновение связано с употреблением некоторых видов пищи, чувствительность к которым специфически повышена. Очень часто аллергия появляется в ответ на поступление в желудочно-кишечный тракт раков, земляники, цитрусовых, парниковых овощей, молока, яиц и многих других продуктов.
Поносы при аллергии носят смешанный характер, при них в кале встречаются остатки непереваренной пищи и слизь.
При микроскопии кала можно найти большое количество специфичных для аллергических реакций клеток - эозинофилов. Нередко поносы совпадают по времени появления с другими проявлениями аллергии - отеком Квинке, аллергическим конъюнктивитом, крапивницей.
В таких случаях диагноз ставится на основании аллергических кожных проявлений и повторного совпадения поносов с приемом определенных пищевых веществ.
В лечении аллергических поносов наибольшее значение имеют антигистаминные средства - димедрол, супрастин, тавегил в соответствующей возрастной дозировке.
Токсические поносы могут быть связаны с острыми или хроническими отравлениями различными ядами (ртуть, мышьяк) и продуктами жизнедеятельности организма (эндотоксинами). Последнее наиболее ярко проявляется при уремии - заключительной стадии почечной недостаточности. Она наступает в стадии декомпенсации хронических почечных заболеваний - гломерулонефритов, пиелонефритов, амилоидоза почек. Происходит самоотравление организма азотистыми шлаками (продуктами распада белков, выведение которых при почечной недостаточности значительно нарушено).
Понос при уремии бывает до 2–3 раз в сутки, кал зловонный, темного цвета. Живот вздут, выражены явления метеоризма, может быть частая рвота, срыгивания, язык обложен серым налетом, изо рта отчетливо ощущается запах аммиака. Лечение такого поноса - симптоматическое, значительное улучшение состояния может быть связано только с выведением шлаков аппаратом "искусственная почка".
Острое отравление мышьяком протекает как типичный гастроэнтерит с рвотой, болями в животе, обильными поносами и резким обезвоживанием. Однако отмечается сухость в глотке (несмотря на слюнотечение), а также судороги в икроножных мышцах, что должно сразу же насторожить в отношении отравления. Летальный исход (смерть больного) наступает через 1–2 дня при явлениях токсического шока.
Хронические отравления мышьяком протекают более сглаженно со стороны желудочно-кишечного тракта, однако поносы присутствуют все равно.
К ним присоединяются изменения кожи и слизистых оболочек, анемии, параличи, истощение. Диагноз мышьякового отравления легко подтвердить путем химического анализа волос и ногтей. В острых случаях диагноз могут подтвердить зеленая окраска рвотных масс и запах чеснока.
Острые отравления ртутью протекают с частым стулом, окрашенным в черный цвет, нередко с примесью крови. Вначале такие поносы характерны только при поступлении ртути через рот, позднее присоединяются специфические колиты, связанные с выведением ртути через кишечную стенку. Большую ценность для правильной диагностики представляет обнаружение ртути в крови и моче. Лечение таких отравлений должно проводиться только в условиях стационара.
Многие лекарственные средства, помимо антибиотиков, могут вызывать поносы. Часто поносы возникают при злоупотреблении слабительными средствами, как это ни парадоксально. Возможность лекарственного поноса следует учитывать при всех неясных случаях.
Токсические поносы могут наблюдаться и при хроническом отравлении никотином.
Клиническая характеристика поносов при эндокринных заболеваниях
В особую группу выделяют поносы при эндокринных заболеваниях. Считается, что они отражают нарушение гормональной регуляции функции кишечника.
Тиреотоксикоз
Особенно часто возникают поносы при тиреотоксикозе, который наблюдается при заболеваниях щитовидной железы и характеризуется высоким уровнем тиреоидных гормонов (гормонов щитовидной железы) в крови. Тиреотоксикоз часто наблюдается при диффузно-токсическом и узловом зобе, токсической аденоме, при различных воспалительных процессах в железе - тиреоидитах. Женщины болеют в 10 раз чаще, чем мужчины, они наиболее подвержены этим заболеваниям в возрасте 20–50 лет.
Причинами этой патологии могут быть как нарушения иммунитета на фоне инфекции, так и психические травмы у лиц с наследственной предрасположенностью к поражению щитовидной железы, когда в организме образуются антитела, агрессивные к ней.
Симптомы. Основными проявлениями обычно является увеличение щитовидной железы - зоб, а также пучеглазие, сердцебиение. Однако заболевание может развиться и при нормальных размерах железы. Появляются плаксивость, нервозность, бессонница. Аппетит очень хороший, больные много едят, но при этом теряют в весе до 10–15 кг за месяц.
Поносы связаны с усилением моторной функции кишечника, обычно переваривание пищи не нарушено, но может быть повышенное выделение жиров. Кожа влажная и теплая. Характерен так называемый гневный взгляд (глазные щели широко раскрыты, блеск глаз, редкое мигание), появляются боли в глазных яблоках. Развивается мышечная слабость и быстрая утомляемость, больные плохо переносят высокую температуру окружающей среды.
При типичных проявлениях с увеличением щитовидной железы диагностика не представляет труда. При нормальных размерах железы необходимо проведение исследования ее функции (с помощью радиоактивного йода) и определения уровня тиреоидных гормонов в крови.
Гипопаратиреоз
Недостаточность околощитовидных желез (гипопаратиреоз) также иногда сопровождается поносами, что связывают с повышенной возбудимостью вегетативной нервной системы при низком содержании в крови кальция.
Встречаются также периодические поносы при сахарном диабете, причем они могут быть обусловлены как специфической диабетической диетой (большое количество жиров и клетчатки, фруктов и овощей), так и часто отмечаемой при диабете пониженной ферментообразующей функцией поджелудочной железы.
Хроническая надпочечниковая недостаточность
Поносы относятся к часто наблюдаемым симптомам хронической надпочечниковой недостаточности (аддисоновой болезни), причем нередко жалобы на желудочно-кишечную дисфункцию у таких больных превалируют. Надпочечниковая недостаточность возникает при поражении коры надпочечников микобактериями туберкулеза, а также аутоантителами при аутоиммунной форме заболевания. В результате снижается продукция всех гормонов коркового слоя - глюкокортикоидов, минералокортикоидов и андрогенов.
Симптомы. Больные жалуются на быструю утомляемость, мышечную слабость, потерю массы тела, апатию, снижение или потерю аппетита, утрату интереса к жизни. Похудение обычно точно соотносится с потерей аппетита и выраженностью желудочно-кишечной дисфункции. Помимо "жирных" поносов, могут отмечаться язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит с пониженной секрецией.
Кроме того, один из ранних симптомов хронической надпочечниковой недостаточности - постоянно сниженное артериальное давление. Систолическое давление никогда не превышает 110 мм рт. ст., а диастолическое - 70 мм рт. ст. Характерны для аддисоновой болезни головокружения, учащенное сердцебиение, прогрессирующая слабость. Типичным признаком является потемнение кожных покровов и слизистых оболочек (гиперпигментация).
В коже отмечается повышенное отложение пигмента меланина, отвечающего за темную окраску эпидермиса. Особенно сильно темнеют участки тела, постоянно подвергающиеся трению одеждой.
При хронической надпочечниковой недостаточности отмечается снижение половой функции как у мужчин, так и у женщин. У мужчин развивается импотенция, у женщин нарушается способность к деторождению (спонтанные выкидыши, патология беременности).
У половины больных надпочечниковой недостаточностью отмечаются психические нарушения - от легких до стойких и прогрессирующих. Нередки апатия или раздражительность, с развитием заболевания нарастает негативизм, безынициативность.
Клиническая характеристика неврогенных поносов
Неврогенные поносы вызываются нарушением нервной регуляции моторной и секреторной функций кишечника. Они могут протекать в виде острых приступов под влиянием отрицательных эмоций (при волнении, страхах) или навязчивых идей, что в народе получило название "медвежья болезнь". Возможно также возникновение специфических кишечных проявлений на фоне общей невротизации организма. Для последних характерно отсутствие зависимости от качества и состава пищи. Могут отмечаться парадоксальные улучшения от разнообразной и даже грубой пищи и ухудшения на фоне соблюдения строгой щадящей диеты.
Лечение поносов
Лечение энтерических поносов традиционными методами
Хронический энтерит
Очень важно вовремя начать лечение хронического энтерита и не допустить развития синдрома нарушенного всасывания. Основная роль в терапии принадлежит строгой диете. Прием пищи больным с обострением энтерита должен осуществляться не менее 5–7 раз в сутки через равные интервалы времени. Вся пища должна поступать в теплом виде и протертой. Необходимо ограничить количество животных жиров. Овощи и фрукты предпочтительнее давать в виде пюре.
Пациентам показаны нежирные сорта говядины, телятина, куры, рыба, яйца и творог, слизистые супы, протертые каши. Необходимо полностью исключить молоко, черный хлеб, газированные напитки, чернослив, виноград, капусту, орехи, свежевыпеченные мучные изделия. При выявлении дисбактериоза следует принимать биологические препараты (колибактерин, бификол, бифидум-бактерин). При развившемся нарушении белкового обмена требуется лечение в стационаре с введением белковых препаратов, витаминов группы В, аскорбиновой кислоты в инъекциях. Против частых обильных поносов применяют вяжущие средства (каолин, препараты висмута, танальбин). При анемии показаны препараты железа, витамин B 12, фолиевая кислота.
Энтеровирусная диарея
Жидкость вводят из примерного расчета 1,5 л на литр стула (детям - 110 мл на килограмм веса), однако достаточным критерием является только нормализация состояния. Используют солевые растворы для регидратации регидрон, оратил.
Желудочная ахилия
Поносы, вызванные гастритами с пониженной секрецией, не являются отдельным заболеванием и лечатся так же, как и сами гастриты. При адекватной заместительной терапии ферментными препаратами и соляной кислотой поносы проходят чрезвычайно быстро.
Лечение колитических поносов традиционными методами
Дизентерия
Больных дизентерией можно лечить как в инфекционном стационаре, так и в домашних условиях. Из антибиотиков в последнее время используют тетрациклин (0,2–0,3 г 4 раза в день) или левомицетин (0,5 г 4 раза в день в течение 6 дней). Однако чувствительность к ним значительно снизилась. Используют также нитрофурановые препараты (фуразолидон, фурадонин и др.) по 0,1 г 4 раза в день в течение 5–7 дней. Показан комплекс витаминов. При тяжелых формах показано стационарное лечение с использованием дезинтоксикационной терапии.