2) особая предрасположенность в виде повышенной чувствительности организма к этой инфекции, а именно: на стрептококк начинает вырабатываться избыточное количество антител (защитных образований), которые в свою очередь, оседая на слизистых оболочках, становятся "чужими" для организма, и начинают образовываться новые защитные микрочастицы (аутоантигены) к собственным тканям организма, разрушая их. Поскольку установлено структурное подобие стрептококка с тканями сердца и суставов, в первую очередь поражаются именно они.
Для лучшего понимания причин возникновения и симптомов этого заболевания мне хочется привести пример наиболее типичного случая заболевания, Елена М. 25 лет обратилась за медицинской помощью к участковому врачу по поводу простудного заболевания: у нее повысилась температура тела до 38 °C, появились боль в гортани, слабость. За несколько дней до начала заболевания она попала под дождь, сильно промочила ноги и замерзла. Врач обнаружил гнойные пробки на миндалинах, и был поставлен диагноз ― ангина. Елена выполнила все назначения врача, и через 10 дней ее самочувствие нормализовалось, она чувствовала себя абсолютно здоровой. Приблизительно через месяц самочувствие Елены вновь ухудшилось: у нее повысилась температуры тела до 39,5 °C, появилось припухание и покраснение правого коленного сустава, через 5 дней появились учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца, боль за грудиной, одышка при незначительной физической нагрузке. Елене был поставлен диагноз ― ревматизм с поражением коленного сустава и сердца (ревмокардит).
Более чем у половины больных ревматизмом, как у детей, так и у взрослых, наблюдается воспаление суставов. Заболевание в большинстве случаев возникает через 3–4 недели после ангины или острого респираторного заболевания (реже после гнойного отита, гайморита, синусита). Как видно из приведенного примера заболевания Елены, больной совершенно забывает о предшествующем заболевании. Ревматизм обычно начинается с повышения температуры, озноба, общего недомогания, ломящих и тянущих болей в мышцах, затем появляются боль и опухание суставов. Следует отметить, что чрезмерная потливость ― характерный признак ревматизма. Общее состояние больного обычно тяжелое, нередко больные жалуются на головную боль, иногда довольно сильную, в единичных случаях наблюдаются резкое возбуждение и бред (при поражении нервной системы). Бывали случаи смертельного исхода. Поражение суставов происходит последовательно, воспаление каждого сустава полностью происходит в течение нескольких часов, ранее совершенно нормальный сустав может оказаться полностью неподвижным, резко припухшим, покрасневшим и очень болезненным. Кожа в области пораженного сустава блестит, складки ее сглажены, она натянута над отечной подкожной клетчаткой, контуры сустава оглаживаются, естественные углубления исчезают. Кожа над суставом на ощупь горячая, чувствительность ее резко снижена. Боли в суставах очень сильные, усиливаются при малейшем движении, поэтому, как правило, больной совершенно беспомощен, не может передвигаться.
Иногда одно прикосновение простыни к суставу вызывает у больного мучительную боль. Боли очень жестоки, но, как правило, значительно уменьшаются и даже исчезают совсем при спокойном положении больного. Очень характерно вынужденное положение больного на спине с откинутыми и полусогнутыми в сторону руками и полусогнутыми и повернутыми кнаружи ногами. Чаще всего сначала поражаются коленные и голеностопные суставы, наполовину реже ― лучезапястные и плечевые, затем по частоте поражения следуют локтевые, тазобедренные и суставы пальцев рук. Иногда удается заметить преимущественное поражение профессионально загруженных суставов или суставов, часто подвергающихся травмам, причем заболевание нередко начинается именно с этих суставов. Для ревматизма совершенно не характерно одновременное множественное поражение суставов. После полного развития воспаления в одном суставе обычно через несколько часов заболевает другой, как правило, симметричный. При развитии воспаления нового сустава воспалительный процесс в первом суставе начинает стихать, отечность и краснота исчезают, сохраняется лишь некоторая болезненность, функция сустава полностью восстанавливается. Воспалительный процесс в суставах при ревматическом артрите характеризуется способностью к полному обратному развитию, он совершенно не склонен оставлять после себя деформацию и ограничение функции суставов.
Далее остановлюсь на других симптомах, которые часто наблюдаются при ревматическом артрите. Со стороны органов пищеварения отмечаются потеря аппетита и наклонность к запорам. Язык влажный, обложен белым налетом, иногда пациенты жалуются на боли в области желудка из-за развившегося острого воспаления слизистой оболочки желудка (гастрита), в единичных случаях развивается воспаление печени (гепатит), появляется желтуха.
Поражение нервной системы обычно проявляется в виде угнетения или, наоборот, излишней возбудимости, снижения тонуса мышц и появления непроизвольных движений рук, мимической мускулатуры (появляются различные гримасы). Эти симптомы называются хореей. После стихания суставного синдрома хорея бесследно проходит. При тяжелом течении заболевания может развиться менингит (воспаление оболочек мозга), нередко приводящий к смерти больного. Для менингита характерны появление бреда, спутанность сознания, а затем коматозное состояние.
Кроме того, при ревматизме очень характерно повреждение кожи, а именно при стихании суставного синдрома под кожей появляются узелки величиной от просяного зерна до горошины. Они обычно безболезненны, плотные, хорошо заметны над поверхностью кожи. Узелки являются очень характерным признаком ревматизма. При тяжелом течении заболевания нередко поражаются слизистые оболочки глаз (конъюнктивиты), легкие (плевриты), почек (токсические пиелонефриты).
При любой форме ревматизма наблюдается поражение сердца, происходит это чаще всего через 7–10 дней после появления суставного синдрома и проявляется в виде боли в области сердца, перебоев в его работе, появлением одышки при незначительной физической нагрузке и даже появлением кровохарканья. Воспалительный процесс в сердце обычно не проходит бесследно, как воспаление суставов. Как правило, формируется тот или иной порок сердца за счет перерождения сердечных клапанов.
Из всего высказанного мне бы хотелось подчеркнуть еще раз, что наиболее характерными признаками ревматизма являются:
1) артрит, возникающий после инфекции, вызванной стрептококком, ― ангины, отита, гайморита и т. д.;
2) артрит, не стойкий, "переходящий" с одного сустава на другой;
3) отсутствие изменений в суставах после устранения признаков воспаления;
4) сочетание артрита с поражением сердца;
5) наличие подкожных узелков около суставов.
Псориатический артрит
Псориаз ― это хроническое, прогрессирующее заболевание, характеризующееся поражением суставов, кожи, ногтей, реже внутренних органов. Наиболее часто оно возникает у лиц молодого и среднего возраста (20–40 лет), физически крепких, нередко перенесших нервный стресс.
Мне бы хотелось привести наиболее характерный пример этого заболевания. Вячеслав М., 24 года, спортсмен, мастер спорта по легкой атлетике, заметил появление на коже в области локтевых сгибов мелких узелков розово-красного цвета. Сначала он не придал этому факту большого значения, расценив сыпь как аллергию. Однако спустя неделю сыпь не только не исчезла, а стали появляться новые узелки, а старые начали увеличиваться в размерах и сливаться между собой, на них появились серебристо-белые, легко отслаивающиеся чешуйки, под чешуйками была гладкая блестящая поверхность. Вячеслав заметил, что папулы, сливаясь, стали образовывать "бляшки", которые, достигнув величины 4–5 см, перестают увеличиваться, спустя 3–4 недели уплощаются, затем уменьшаются в размерах, постепенно исчезая. На их месте оставались коричные пятна. Вячеслав успокоился, однако спустя некоторое время бляшки начали появляться вновь и не только в локтевых сгибах, а по всей поверхности кожи, у него повысилась температура тела, появилась боль в суставах стоп при ходьбе, беге, стали болеть пальцы рук, кожа на стопах и ладонях приобрела синюшный цвет, стала блестеть. После долгих колебаний Вячеслав обратился к врачу, ведь он уже не мог нормально жить, тем более заниматься спортом. Диагноз был неутешительным ― псориаз с поражением кожи и суставным синдромом. Ему предстояло длительное лечение. После беседы с Вячеславом было выяснено, что незадолго до первых признаков болезни у него умерла бабушка, которую он очень любил и тяжело переживал ее смерть.
Какие же причины, кроме стрессов, могут вызывать развитие псориаза? Считается, что псориаз имеет вирусное происхождение, так как в крови больных и в пораженной коже обнаруживаются остатки антител и антигенов, характерных для вирусов. Кроме того, в развитии псориаза большую роль играет наследственный фактор (заболевание нередко передается из поколения в поколение независимо от пола, например: бабушка → отец → дочь). Поражение суставов при псориазе наблюдается в 80 % случаев и отличается в различное время от начала кожных проявлений: у 75 % больных воспаление суставов развивается после кожного поражения, у 15 % наблюдается одновременное формирование псориатических бляшек и артрита, у 10 % артрит предшествует поражению кожи (в этом случае очень трудно поставить правильный диагноз). Дебют заболевания (суставной синдром) в большинстве случаев происходит незаметно, артрит развивается постепенно. Продолжительное время больные отмечают боль в суставах только при ходьбе или после физической нагрузки. В первое время боль в суставах возникает периодически, а затем становятся постоянной, ноющей, но, как правило, достаточно терпимой. При псориазе частота поражения суставов верхних и нижних конечностей одинакова, отличительная особенность псориатического артрита ― поражение суставов стоп и кистей, особенно суставов пальцев рук и ног. Сами пальцы приобретают блестящий багровый или даже синюшный цвет, кожа над ними натянута и гладкая, горячая на ощупь. При дальнейшем развитии заболевания отмечается поражение ногтей, слизистых, оболочек (глаз, языка, твердого неба, мочевого пузыря).
Для псориатического артрита характерны стойкий воспалительный процесс и поражение всех элементов сустава: синовиальной оболочки, хряща, капсулы, костных концов, формирующих сустав, околосуставных тканей. Однако по мере стихания псориатического процесса артрит проходит, не вызывая повреждения сустава. Для псориаза характерно поражение не более 3 суставов.
Хотелось бы отметить, что существует злокачественная форма псориатического артрита, которая чаще наблюдается у молодых людей (25–30 лет), физически крепких и выносливых. Почему это происходит, до сих пор до конца не выяснено! Возможно, из-за особенностей обмена веществ и состояние нервной и эндокринной систем. В случае злокачественного течения заболевание начинается остро с появлением множественных кожных высыпаний, с высокой температурой (до 40 °C) и полиартрита. Вскоре в патологический процесс вовлекаются внутренние органы, оболочки и вещество мозга (менингоэнцефалит). Больной может погибнуть в течение нескольких дней, так как практически все органы и системы перестают функционировать.
Итак, основными симптомами артрита при псориазе являются:
1) постепенное начало;
2) наличие псориатических бляшек;
3) молодой возраст больных (20–40 лет);
4) часто односторонний процесс с преимущественным поражением суставов пальцев рук и ног;
5) проходит бесследно при затихании процесса.
Болезнь Бехтерева ― это хроническое прогрессирующее заболевание с поражением суставов. Заболевание встречается у 0,05 % населения. На первый взгляд цифра очень незначительная, но если посчитать, то из 1000 человек болеют 2! В миллионном городе больных насчитывается 2000 человек! Болеют преимущественно юноши и мужчины 15–30 лет. Впервые это заболевание описал выдающийся русский врач В. М. Бехтерев, поэтому болезнь и носит его фамилию. Причина возникновения этого заболевания до конца не выяснена. Принято считать, что заболевание вызывается вирусом. Предрасполагающими факторами являются неблагоприятная наследственность, эндокринные заболевания (гормональный дисбаланс), переохлаждение, травмы, хронические воспаления органов мочевыделения и др. Различают несколько форм болезни Бехтерева. Суставной синдром формируется при:
1) периферической форме ― наряду с позвоночником поражаются периферические суставы (локтевые, коленные, голеностопные и т. д.).
2) "скандинавской" форме (наиболее широко распространена в странах Скандинавского полуострова – Норвегии, Швеции, Финляндии, а также в Прибалтике). Эта форма заболевания характеризуется поражением мелких суставов кистей и стоп;
3) артритической форме, при которой, помимо позвоночника, поражаются так называемые корневые суставы ― плечевые и тазобедренные;
4) висцеральной форме, когда помимо позвоночника и суставов, происходит поражение внутренних органов (сердца, почек, легких, глаз). Болезнь развивается медленно, постепенно. За несколько месяцев до появления суставного синдрома возникают общая слабость, раздражительность, бессонница, снижение аппетита, похудание, боли в мышцах. При болезни Бехтерева происходит разрушение хряща суставов, вследствие чего формируется неподвижность суставов ― анкилоз. Другими словами кости, формирующие сустав срастаются между собой. Такой вид анкилоза не встречается при других болезнях суставов.
Периферическая форма болезни Бехтерева протекает наиболее доброкачественно и не приводит к полной неподвижности периферических суставов, а у 40 % больных артрит полностью излечивается. Однако не исключается рецидив заболевания. Скандинавская форма также протекает доброкачественно. Поражение суставов кистей напоминает ревматоидный артрит. Но артрит при скандинавской форме болезни Бехтерева не сопровождается выраженными воспалительными изменениями и разрушением суставов. Кроме того, при болезни Бехтерева всегда присутствует поражение позвоночника.
Артритическая форма встречается в 20 % случаев заболевания. Для нее характерно поражение позвоночника (позвонки в результате воспаления практически срастаются между собой) и поражение плечевых и тазобедренных суставов. При вовлечении в процесс только плечевых суставов (как правило, процесс только двусторонний) течение болезни более благоприятное и функция плечевых суставов восстанавливается. Больные жалуются на боли в плечевых суставах, возникающие преимущественно при движении и физической нагрузке, болевой синдром исчезает при затихании процесса. У некоторых больных плечевой артрит повторяется, и формируется хронический процесс, приводящий к ограничению движений и атрофии околосуставных мышц. При вовлечении в процесс тазобедренных суставов ограничение движений в них наступает рано, сначала из-за болей, а потом в результате сформировавшегося анкилоза (неподвижности).
Итак, основными признаками болезни Бехтерева являются:
1) постепенное, медленное прогрессирующее начало и течение заболевания;
2) поражение позвоночника;
3) двустороннее поражение суставов;
4) формирование анкилоза за счет перерождения хряща;
5) редкое вовлечение в воспалительный процесс внутренних органов;
6) поражение всех суставов – от тазобедренных до межфаланговых.
Болеют преимущественно юноши и молодые мужчины.
Довольно часто поражение суставов происходит при системной красной волчанке.
Системная красная волчанка
Системная красная волчанка ― это хроническое воспалительное заболевание, в основе которого лежат нарушения иммунитета. Заболевание встречается в 90 % случаев у женщин в возрасте 30–40 лет. Иммунные нарушения при системной красной волчанке имеют вирусную природу, в основе патологического процесса (как и в случае ревматоидного артрита) лежат аутоиммунные механизмы. Первыми признаками заболевания, как правило, являются общая слабость, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита, потеря веса, невысокая (субфебрильная) температура тела, боль в мышцах. Воспаление суставов при системной красной волчанке отмечается у всех больных и нередко проявляется намного раньше, чем поражение других органов и систем. Клинические признаки артрита (припухлость, болезненность суставов) обычно выражены умеренно. У некоторых больных "летучий" артрит напоминает ревматический. Иногда отмечаются стойкое симметричное воспаление суставов и скованность в них, что напоминает проявления ревматоидного артрита. Тем не менее характерным для системной красной волчанки принято считать наличие слабых признаков воспаления суставов с ограничением их функций. Поражение сухожилий, связок и мышц способствует развитию тугоподвижности суставов (возникают суставные контрактуры). Характерным признаком, который позволяет распознать волчаночный артрит, является поражение кожи. Отмечается симметричное поражение кожи щек и носа ― "симптом бабочки". Интенсивность кожных высыпаний зависит от тяжести заболевания. Чем тяжелее протекает волчанка, тем больше высыпаний, при злокачественной (молниеносной) форме имеет место пузырчатое поражение кожи, склонное к нагноению и развитию флегмоны и сепсиса, больные быстро погибают от осложнений. Кроме того, при системной красной волчанке происходит поражение всех органов и систем: легких, сердца, сосудов, печени, почек, эндокринных желез, нервной системы. При волчанке нередко отмечаются психические нарушения вплоть до психоза, снижаются умственные способности пациентов вплоть до идиотии.
Итак, основными признаками артрита при системной красной волчанке являются:
1) умеренно выраженные признаки воспаления суставов;
2) отсутствие утренней скованности;
3) быстрое формирование тугоподвижности (контрактур) суставов;
4) наличие поражения кожи ― "симптом бабочки".