...
Пример из практики
Ко мне обратился пациент П., 66 лет, с жалобами на сильные боли раздирающего характера в верхних отделах живота. Боль возникла около часа назад через несколько минут после приема пищи. При осмотре: живот вздут, болезненный при прощупывании. При беседе с больным выяснилось, что в течение последних 8 лет его периодически беспокоят давящие боли за грудиной после физических нагрузок или сильных эмоциональных переживаний, боли проходят в покое и не требуют приема медикаментов. Кроме того, пациент отмечает частые головокружения, шум в ушах, ухудшение зрения, слуха, периодические подъемы артериального давления до 140 и 100 мм рт. ст. Больной получил несколько таблеток нитроглицерина, после чего в течение нескольких минут болевой приступ купировался. С подозрением на атеросклероз сосудов брыжейки больной направлен в стационар. С помощью специальных методов обследования (фиброгастродуоденоскопии – осмотра слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки) исключена язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Поставлен диагноз: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, атеросклероз аорты, церебральных сосудов и сосудов брыжейки.
Я думаю, что каждый человек не раз слышал это словосочетание – "инфаркт миокарда". Это очень серьезное поражение одного из основных органов человеческого организма, "насоса" – сердца. При появлении признаков этого заболевания требуется незамедлительная госпитализация больного в кардиологический стационар, где ему будет оказана вся необходимая помощь. В домашних условиях возможно лишь завершение лечения – а именно реабилитация (восстановление) больного.
Инфаркт миокарда – это омертвление сердечной мышцы (миокарда), возникающее в результате острого нарушения снабжения миокарда кислородом и питательными веществами. Чаще это заболевание поражает мужчин в возрасте 50–60 лет. В последние годы отмечается "омоложение" инфаркта миокарда – увеличилась частота этого заболевания среди молодых мужчин до 40 лет. Среди женщин до 50 лет инфаркт миокарда – очень редкое заболевание. Среди возрастной группы старше 60 лет частота развития инфарктов миокарда у женщин и мужчин примерно одинакова. К группе риска по возникновению инфаркта миокарда относятся люди, страдающие сахарным диабетом, ожирением, гипертонической болезнью, атеросклерозом, курильщики, лица, чья профессия и образ жизни связаны с частыми психоэмоциональными перегрузками, люди, чьи близкие родственники перенесли инфаркт миокарда.
Самой распространенной формой течения инфаркта миокарда является болевая форма. Больной предъявляет жалобы на боли в области сердца, за грудиной, при поражении обширных областей миокарда болеть может вся левая половина грудной клетки, при некоторых формах инфаркта (при поражении нижних и задних отделов сердца) болит верхняя половина живота. У некоторых пациентов боль первоначально возникла в левом предплечье и плече и лишь через некоторое время распространилась на область сердца. Боль при инфаркте то усиливается, то ослабевает, но не исчезает полностью. Продолжительность болевого приступа исчисляется часами, а в некоторых случаях и сутками. Боль при инфаркте миокарда отдает, как при стенокардии, в левое плечо, предплечье, левую половину нижней челюсти, шеи, в межлопаточную область. Внешний вид больного указывает на переносимые страдания: больной покрывается холодным потом, бледнеет, губы приобретают синюшную окраску. Могут наблюдаться перебои в работе сердца. Кроме болевой формы, встречаются и другие проявления инфаркта, и в этих случая поставить диагноз может только опытный специалист. Астматический вариант протекает по типу отека легких: на фоне полного здоровья появляются ощущение нехватки воздуха, страх смерти, на губах появляется розовая пена, при выслушивании легких определяются влажные хрипы. При абдоминальной форме ведущей жалобой является боль в верхних отделах живота, сопровождающаяся страхом смерти. Аритмический вариант проявляется нарушениями сердечного ритма в виде частых неритмичных сердечных сокращений, и, хотя не сопровождается болевыми ощущениями, тоже может привести к смерти больного за счет неполноценных сокращений сердца.
При церебральной форме инфаркта миокарда отмечается потеря сознания по типу обморока или появляются признаки инсульта (нарушения чувствительности, двигательных функций конечностей, нарушения речи). Особенную трудность представляет диагностика нетипичного инфаркта миокарда с локализацией болевых ощущений в позвоночнике, руках, правой половине грудной клетки. Еще сложнее поставить диагноз при безболевой форме инфаркта миокарда, при которой заболевание проявляется только ухудшением общего самочувствия, настроения, слабостью во всем теле. В этих случаях диагноз ставится с помощью вспомогательных методов, таких как электрокардиография (ЭКГ). В зависимости от площади поражения сердечной мышцы выделяют инфаркт крупноочаговый и мелкоочаговый (микроинфаркт). Крупноочаговый инфаркт миокарда опасен осложнениями, возникающими без своевременной медицинской помощи. К таким осложнениям относятся кардиогенный шок (резкое падение артериального давления и нарушение кровоснабжения всех органов); нарушения сердечного ритма; отек легких; закупорку тромбами сосудов, кровоснабжающих головной мозг, почки, легкие, органы брюшной полости; разрыв сердца. При микроинфаркте поражается очень небольшой участок сердца. Больной жалуется на чувство дискомфорта в области сердца или несильные боли. Возможно небольшое снижение артериального давления. При осмотре отмечается некоторая бледность кожи. Мелкоочаговый инфаркт редко приводит к развитию осложнений.
Дополнительными методами исследования при ИБС являются электрокардиография (ЭКГ), ультразвуковое исследование сердца и крупных сосудов, рентгенологическое исследование сердца и крупных сосудов, ангиография, общий анализ крови, биохимическое исследование крови.
...
Пример классического проявления инфаркта миокарда
Больной В., 56 лет доставлен на прием с жалобами на давящие, сжимающие боли в левой половине грудной клетки, то усиливающиеся, то ослабевающие, отдающие в левую руку и левую часть шеи. Боли появились после стресса на работе, не снимаются приемом нитроглицерина, продолжительность болевого приступа 3 часа. При осмотре: больной бледный, беспокойный, отмечает появление страха смерти. Измерено артериальное давление, результат 90 и 50 мм рт. ст. Пульс слабый, неритмичный. Снята электрокардиограмма. На основании жалоб больного, осмотра, данных дополнительных методов обследования поставлен диагноз: ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, острейший период. Больной срочно госпитализирован в кардиологическое отделение.
Пример нетипичной картины инфаркта миокарда
На прием пришла больная С., 70 лет. Пациентка предъявляет жалобы на плохое самочувствие, слабость, утомляемость. В течение последних 10 лет женщину периодически беспокоили боли в области сердца, появляющиеся после нервных переживаний, которые она снимала приемом корвалола. Измерено артериальное давление – 90 и 60 мм рт. ст. при обычном для этой пациентки давлении 135 и 90 мм рт. ст. Произведено электрокардиографическое исследование, по результатам которого выставлен диагноз: ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, безболевая форма. Пациентка направлена на стационарное лечение машиной "скорой помощи".
Миокардит
Еще одним распространенным заболеванием сердца является миокардит. Миокардит – это воспаление сердечной мышца, возникающее под действием инфекции, ядовитых веществ или вследствие аллергической реакции организма. Миокардит может стать осложнением таких заболеваний, как скарлатина, грипп, сифилис, гепатит. Также миокардит может быть результатом действия на сердце токсических веществ, образующих в организме при нарушении работы некоторых органов при почечной недостаточности, базедовой болезни. Больные миокардитом предъявляют жалобы на одышку, учащенное сердцебиение, боль и перебои в области сердца. Боль при миокардите тупая, ноющая, продолжительная, не устраняется приемом нитроглицерина. Нередко отмечается повышение температуры тела до 38 °C. При смотре таких больных обращает внимание цвет кожи – бледный с синюшным оттенком. По результатам обследования отмечаются расширение границ сердца по всем направлениям, понижение артериального давления, выслушиваются сердечные шумы и нарушения ритма сердечной деятельности. Миокардит может осложниться развитием острой сердечной недостаточности (это состояние характеризуется развитием тех же симптомов, что и при хронической сердечной недостаточности, но развиваются они в течение короткого срока (за несколько часов) и могут привести к гибели больного). Поэтому лечение больного с миокардитом должно проводиться в условиях стационара. В домашних условиях допускается проведение реабилитации в восстановительный период.
...
Пример из практики
На прием доставлен больной Д., 20 лет, с жалобами на ноющие боли в области сердца, ощущение нехватки воздуха, учащенное сердцебиение ("как будто сердце вот-вот выскочит из груди"). При опросе больного и его родственников выяснилось, что пациент неделю назад переболел гриппом в среднетяжелой форме. При осмотре обращает на себя внимание бледная с синюшным оттенком окраска кожи, артериальное давление 90 и 55 мм рт. ст., температура тела 38,5 °C, границы сердца расширены во всех направлениях, сердечная деятельность носит неритмичный характер. Заподозрен инфекционный миокардит. Больной госпитализирован. Дополнительные исследования, проведенные в стационаре, подтвердили диагноз.
Хроническая сердечная недостаточность
Перенесенный инфаркт, миокардит, атеросклероз коронарных сосудов не проходят без последствий, особенно при отсутствии реабилитации в восстановительный период. В результате этих заболеваний часть сердечной мышцы оказывается неспособной сокращаться с необходимой силой. Как следствие, нарушается насосная функция сердца, что приводит к развитию хронической сердечной недостаточности. При сердечной недостаточности сердечно-сосудистая система не способна снабжать органы и ткани кровью в той степени, в которой это необходимо для нормальной работы организма. Недостаточное кровоснабжение приводит к недополучению органами кислорода и питательных веществ. Это приводит к нарушению работы важнейших внутренних органов, таких как почки, печень, легкие, органы пищеварительного тракта, что ведет к значительному ухудшению качества жизни, инвалидизации и укорочению жизни больного.
В зависимости от расположения пораженного участка миокарда выделяют левожелудочковую и правожелудочковую сердечную недостаточность. Сердечная недостаточность по левому желудочку возникает, например, после перенесенного инфаркта миокарда с преимущественным омертвлением миокарда левого желудочка сердца. Правожелудочковая сердечная недостаточность нередко является результатом атеросклероза коронарных артерий, в результате которого из-за недостатка питания большая часть мышечных волокон миокарда заменяется соединительно-тканными волокнами, которые не способны сокращаться. Нередко правожелудочковая недостаточность осложняет уже имеющуюся левожелудочковую сердечную недостаточность. Другими причинами правожелудочковой недостаточности являются заболевания легких, пороки сердца, выраженное искривление позвоночника, ожирение.
Ранним признаком левожелудочковой недостаточности является ощущение нехватки воздуха (одышка). Больные отмечают усиление одышки при небольших физических нагрузках. Также почти у все больных отмечается усиление одышки в положении лежа, поэтому они предпочитают полусидячее положение с опущенными вниз ногами. Еще одной частой жалобой при этом заболевании является учащенное сердцебиение, стойкое или усиливающееся при нагрузке. При интенсивной физической нагрузке у больного с левожелудочковой сердечной недостаточностью может развиться такое смертельно опасное осложнение, как отек легких.
Одним из начальных признаков правожелудочковой сердечной недостаточности являются отеки голеней и стоп. Сначала они появляются по вечерам, а наутро исчезают. По мере прогрессирования заболевания отеки становятся постоянными, распространяются вверх – на бедра, промежность, переднюю брюшную стенку, верхние конечности. Уже на ранних этапах заболевания отмечаются стабильное учащенное сердцебиение, увеличение размеров и болезненность печени. Больные предъявляют жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, сопровождающееся снижением аппетита, отрыжкой, тошнотой. Обращает на себя внимание уменьшение суточного количества отделяемой мочи. В далеко зашедших случаях заболевания отмечается накопление жидкости в полостях тела – брюшной, грудной, тазовой. На этой же стадии заболевания нередки пролежни, незаживающие язвы на конечностях.
...
Пример из практики
Пациент Д., 68 лет, предъявляет жалобы на появление ощущения нехватки воздуха после незначительных физических усилий (одышка появляется при прохождении расстояния около 100 м по ровной местности), а также в положении лежа. Больного также беспокоят периодически возникающие приступы учащенного сердцебиения. При беседе с больным выяснилось, что 3 года назад он перенес инфаркт миокарда. При обследовании больного: в легких выслушиваются влажные хрипы, отмечается расширение границ сердца. На ЭКГ отмечены признаки перенесенного крупноочагового инфаркта миокарда. Поставлен диагноз: хроническая левожелудочковая сердечная недостаточность. Больной направлен на стационарное лечение для подбора терапии.
Облитерирующий эндартериит
Люди, чья профессия связана с длительным пребыванием на холоде, хроническими стрессами, лица, перенесшие обморожения нижних конечностей, нередко заболевают облитерирующим эндартериитом. В основе этого заболевания лежит поражение внутренней оболочки сосудистой стенки, приводящее к ее прогрессирующему утолщению, что в свою очередь ведет к постепенной закупорке просвета сосуда. В основном поражаются сосуды нижних конечностей. Реже развивается распространенная форма болезни, при которой в процесс вовлекаются сосуды всего организма. Начинается заболевание с поражения сосудов стопы и голени, при отсутствии лечения процесс поднимается вверх, поражая сосуды бедра и таза. В результате закупорки просвета сосуда нарушаются питание и снабжение кислородом пораженной области, что приводит к постепенной гибели тканей конечности. Помимо воздействия холода и стрессов, развитию облитерирующего эндартериита способствуют курение, витаминная недостаточность, инфекционные заболевания, заболевания надпочечников, травмы нижних конечностей. Страдают этим заболеванием в основном мужчины. Заболевание протекает волнообразно: обострения сменяются кратковременными ремиссиями. Обострение наступает под действием переохлаждения, инфекционного заболевания, психического перенапряжения, травмы. Иногда обострение наступает спонтанно.
На начальной стадии заболевания больные облитерирующим эндартериитом жалуются на беспричинную слабость, повышенную утомляемость, неприятные ощущения в кончиках пальцев стоп: жжение, покалывание. При прохождении небольшого отрезка пути (примерно 1–2 км) с нормальной скоростью по ровной местности у больного появляются боли в голени и стопе, которые проходят при прекращении движения (перемежающая хромота). При осмотре ног обращает на себя внимание бледная и холодная кожа стоп и голеней. Пульсация сосудов на тыльной поверхности стопы и в области внутренней щиколотки ослаблена. При отсутствии лечения заболевание прогрессирует. Постепенно уменьшается расстояние, которое больной может пройти до возникновения перемежающей хромоты. Вследствие нарушения кровообращения, кожа становится тусклой, сухой, истончается, покрывается пигментными пятнами, шелушится. Ногти становятся тусклыми и ломкими. Выпадают волосы на голени. Из-за нарушения питания мышцы уменьшаются в размере, приводя к "усыханию" всей конечности. При запущенном заболевании боль в стопах и голенях возникает даже в состоянии покоя, на коже появляются длительно незаживающие язвы. Осложнением облитерирующего эндартериита является развитие гангрены стопы и голени. Очень показательными являются пробы, которые вы можете провести самостоятельно. Положите больного на спину и предложите поднять ногу вверх. Через несколько мгновений кожа пораженной конечности резко побледнеет. Другая проба: посадите больного, предложите ему положить ногу на ногу. Очень быстро больной отметит появление болей в мышцах голени, стопы. Обе эти пробы указывают на выраженное нарушение кровообращения в сосудах нижних конечностей.