Для гипофизарных форм – индукция овуляции гонадотропинами. Для гипоталамических форм – индукция овуляции гонадотропинами и аналогами гонадотропинрилизинг-гормона.
Прогноз восстановления собственной менструальной и репродуктивной функций отрицательный.
Гипогонадотропный гипогонадизм, обусловленный гиперпролактинемией.
Различают функциональную гиперпролактинемию и обусловленную пролактиномой гипофиза.
Пролактин от 1000 до 20000 МЕ/л, концентрации гонадотропинов и эстрадиола ниже или в пределах базальных уровней, концентрации других гормонов в пределах базальных уровней.
Нарушение менструальной функции по типу вторичной аменореи – 60 %, олигоменореи – 30 %, недостаточности лютеиновой фазы – 10 %. У 30 % больных выявляется галакторея.
Фенотипически больные имеют правильное женское телосложение, развитые вторичные половые признаки.
Методы достижения беременности: При функциональной гиперпролактинемии и отсутствии показаний к хирургическому удалению пролактиномы гипофиза – препараты, снижающие уровень пролактина в плазме крови – бромкриптин, парлодел, норпролак. Восстановление собственной менструальной и репродуктивной функций возможно у 20–25 % больных с невысоким уровнем пролактина.
II группа. Гипоталамо – гипофизарная дисфункция
1. Концентрации пептидных и стероидных гормонов в пределах базальных значений.
Нарушение менструального цикла по типу вторичной аменореи, олигоменореи, регулярный менструальный цикл с недостаточностью функции желтого тела.
Фенотип нормальный женский.
Методы достижения беременности: Индукция овуляции кломифен-цитратом, гонадотропинами, агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона.
Восстановление собственной менструальной и репродуктивной функций возможно у молодых женщин с недлительным анамнезом заболевания.
III группа. Яичниковая недостаточность
ЛГ, ФСГ > 20 МЕ/л, Е2 – 80-120 пмоль/л, концентрации других гормонов в пределах базальных уровней.
1. Синдром преждевременного истощения яичников и резистентных яичников. Женщины с аменореей (60 % – вторичная аменорея, 20 % – первичная), у 10 % олигоменорея. Фенотип женский, правильный.
2. Синдром постовариоэктомии, лучевого поражения яичников Характеристики те же. В начале заболевания наблюдаются приливы.
3. Дисгенезия гонад.
У 80 % больных имеет место первичная аменорея и генетические "стигмы" – низкий рост, короткая шея, высокое небо и др. При наличии в кариотипе Y-хромосомы показано удаление гонад.
Методы лечения: Перенос оплодотворенной донорской яйцеклетки на фоне заместительной гормональной терапии. Прогноз восстановления собственной менструальной и репродуктивной функций отрицательный.
IV группа. Дисфункция коры надпочечников
ЛГ 10–15 МЕ/л, ФСГ в пределах базальных значений, концентрации андрогенов (Т, 17-ОП, ДЭА-С) повышены. Больные могут иметь регулярный ритм менструаций, олигоменорею, вторичную аменорею. Тип телосложения женский, у большинства пациенток отмечается гирсутизм. Возможно наступление самостоятельных беременностей, которые, как правило, не развиваются на ранних сроках.
Диагноз устанавливается на основании пробы с адренокортикотропным гормоном.
Методы лечения: Глюкокортикоиды, стимуляция овуляции кломифен-цитратом, гонадотропинами, агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона.
V группа. Гипотиреоз
1. Гипотиреоз – аменорея – галакторея – гиперпролактинемия (синдром Ван – Вик – Росс – Генес).
2. Гипотиреоз.
Нарушение менструального цикла по типу олигоменореи, недостаточность функции желтого тела. Диагноз устанавливается на основании клинических признаков гипотиреоза и результатов исследования функции щитовидной железы.
Методы достижения беременности: Терапия тиреоидными препаратами, при компенсации функции щитовидной железы стимуляция овуляции непрямыми или прямыми индукторами овуляции.
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)
Отдельное рассмотрение СПКЯ обусловлено тем, что в основе формирования и развития синдрома могут лежать нарушения различных звеньев репродуктивной системы: центральных структур, яичников, надпочечников. СПКЯ является наиболее частой патологией эндокринного бесплодия у женщин (56,2 %).
Известно, что СПКЯ – мультифакторная патология, для которой характерны олиго / аменорея, хроническая ановуляция, гиперандрогения и, как следствие, гирсутизм и бесплодие. Патогенез СПКЯ остается не до конца ясным, несмотря на большое количество исследований в этой области. Ведущей является центральная теория патогенеза, согласно которой патологическое состояние объясняется нарушениями образования трансмиттеров в гипоталамической области, изменением цирхорального ритма выделения гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) и, как следствие, количественными изменениями секреции гонадотропных гормонов: ЛГ и ФСГ.
СПКЯ гетерогенная группа нарушений с широкой клинической и биохимической вариабельностью, при которой хроническая ановуляция является следствием нарушения механизма обратной связи в гипоталамогипофизарной системе.
Диагностика СПКЯ
Диагноз СПКЯ можно поставить на основании совокупности клинико-лабораторных симптомов.
Клинические симптомы СПКЯ:
• Бесплодие – 100 % (первичное бесплодие 90 %).
• Ановуляция – 100 %.
• Олигоменорея с менархе – 86 %.
• Гирсутизм – 56 %.
• Ожирение – 54 %.
Гормональные признаки СПКЯ:
• Уровень прогестерона, характерный для ановуляции – 100 %.
• Индекс ЛГ/ФСГ > 2,5 – 80 %.
• Повышенный уровень тестостерона и свободного тестостерона – 60 %.
Ультразвуковые признаки СПКЯ:
• Множество кист в паренхиме яичников – 86 %.
• Яичниково-маточный индекс – 82 %.
• Уменьшение передне-заднего размера матки – 80 %.
• Двухстороннее увеличение объема яичников – 80 %.
Лапароскопические признаки СПКЯ:
• Гладкая утолщенная капсула – 92 %.
• Множество подкапсульных кист – 92 %.
• Выраженный сосудистый рисунок – 91 %.
• Двухстороннее увеличение яичников – 90 %.
• Отсутствие свободной перитонеальной жидкости – 86 %.
Морфологические признаки СПКЯ:
• Множество премордиальных и кистозно-атрезирую щихся фолликулов 86 %.
• Отсутствие желтого тела – 86 %.
• Утолщение белочной оболочки – 82 %.
Разделение СПКЯ на 3 группы – центрального, надпочечникового и яичникового генеза – имеет определенную условность вследствие отсутствия абсолютных критериев, присущих той или иной форме патологии, тем более, что при длительном течении заболевания развиваются вторичные изменения, что способствует сочетанию нарушений в центральных и периферических звеньях репродуктивной системы.
Разделяя больных с СПКЯ на 3 группы можно использовать следующие критерии:
• СПКЯ центрального генеза: возраст менархе соответствует популяционной норме. Нарушения менструального цикла с менархе у 11,4 % женщин, остальные женщины нарушения менструального цикла связывали со стрессом – 44,6 %, снижением веса – 23 %, занятиями спортом – 10 %. Тип телосложения правильный женский, гирсутизм у 28 %, гиперандрогения у 21 %, повышение индекса ЛГ/ФСГ у 30 %, положительная реакция на нейромедиаторы (дифенин) у 39 %, утолщение капсулы при лапароскопии у 9,8 %.
• СПКЯ надпочечникового генеза: возраст менархе выше популяционной нормы, нарушение менструального цикла у 66 % женщин, у 34 % – сохраненный ритм менструаций, у 27 % были беременности. Тип телосложения андрогенный, гирсутизм у 65 %, гиперандрогения у 93 %, яичники увеличены у 32 %, проба с АКТГ положительная у всех больных.
• СПКЯ яичникового генеза: возраст менархе превышает популяционную норму, нарушения менструального цикла с менархе у всех больных, ожирение с характерным распределением подкожно-жировой клетчатки (62 %), гирсутизм (54 %), гиперлипидемия (23 %), нарушение толерантности к глюкозе (14,5 %), увеличение размеров яичников и утолщение их капсулы у всех больных.
Лечение бесплодия при СПКЯ
В контексте восстановления фертильности при СПКЯ сегодня существуют два реально действующих направления: это использование медикаментозных гормональных препаратов, обеспечивающих фолликулогенез в яичниках с образованием одного или нескольких зрелых фолликулов и их овуляцию. Эффективность консервативных методов составляет около 50 %.
Вторым направлением являются оперативные вмешательства на яичниках, описанные еще в начале века и позволяющие восстановить овуляцию и фертильность у больных со СПКЯ (Штейн-Левенталь, 1935).
Бесспорно, что лишь эндоскопические вмешательства могут быть целесообразны для восстановления фертильности при СПКЯ. В последние десятилетия, после внедрения в клинику лапароскопии было разработано около десятка оперативных вмешательств по поводу поликистозных яичников: клиновидная резекция яичников, демедулэктомия, декапсуляция яичников, каутеризация электро– и термо– аргоновым лазером, лазерная вапоризация, электропунктура и т. д.
Смыслом всех проводимых оперативных вмешательств является разрушение или удаление части яичника, продуцирующего андрогены, вследствие чего восстанавливаются нормальные взаимоотношения между центральными структурами и яичниками.
Обобщая накопленный литературный опыт и используя собственные данные, предлагается следующая тактика лечения бесплодия при СПКЯ.
1. Установление диагноза СПКЯ на основании совокупности известных клинических и лабораторных параметров.
2. Проведение индукции овуляции адекватными методами под тщательным клинико – лабораторным контролем в течение 4–6 месяцев.
3. Проведение хирургического вмешательства на яичниках лапароскопическим доступом при неадекватной реакции на применение индукторов овуляции или при отсутствии беременности в течение 4–6 месяцев адекватного консервативного лечения. При этом оптимальными условиями хирургического лечения являются лапароскопический доступ, удаление или разрушение мозгового слоя яичников как источника андрогенов, минимизация риска спайкообразования и повреждения фолликулярного аппарата яичников.
4. Оценка эффективности произведенной операции в течение 4–6 месяцев – восстановление регулярного ритма менструаций, констатация овуляторности менструального цикла, наступление беременности.
5. В случае отсутствия данных, свидетельствующих о восстановлении овуляторного менструального цикла – назначение индукторов овуляции.
Методы терапии мужского бесплодия
В зависимости от выявленных причин мужского бесплодия предусматриваются различные виды лечения, которые можно разделить на консервативные, хирургические и методы ВРТ. Возможности медикаментозной терапии при различных нарушениях, обуславливающих патозооспермию, крайне ограничены и является актуальной темой клинической андрологии.
Консеративная терапия нарушений фертильности мужчин основана на применении следующих препаратов:
1. Андрогены:
• Пероральные: местеролон (провирон), тестостерона ундеканоат (андриол, тестокапс).
• Парентеральные: тетостерона пропионат (тестовирон), тестостерона энантат (тестостерон-депо), тестэнат (сустанон-250), тестостерона ундеканоат.
• Трансдермальные: андродерм, андрактим, андрогель.
• Транскротальные: тестодерм.
• Подкожные импланты тестостерона.
2. Антиэстрогены: кломифена цитрат (клостилбегид, тамоксифен).
3. Гонадотропины : чМГ (пергонал, менагон, хумегон), фоллитропины (метродин, метродин ВЧ, пурегон), чХГ (профази, прегнил, хорагон).
4. Рилизинг-гормоны: люлиберин, криптокур.
5. Ингибиторы секреции пролактина : бромкриптин (парлодел), норпролак, достинекс.
6. Антибактериальные препараты.
7. Иммуностимуляторы: пирогенал, нормальный человеческий иммуноглобулин, иммунал, октагам, виферон, неовир.
8. Ангиопротекторы: пентоксифиллин (трентал, агапурин).
9. Энзимные препараты: вобэнзим, флогэнзим.
10. Средства коррекции половой функции: андриол, провирон, йохимбе-гидрохлорид, Супер Йохимбе-Плюс, силденафила цитрат (виагра), химколин, карбеголин, альпростадил (эдекс, каверджект), тентекс, афродор, имипрамин, прозерин, атропин.
Хирургические методы лечения мужского бесплодия используются гораздо реже и показаны при варикоцеле, крипторхизме, опухолях гипофиза или яичка.
При серьезных нарушениях сперматогенеза, не позволяющих рассчитывать на успех в лечении, используются вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), к которым относятся: ИОСМ (искусственное оплодотворение спермой мужа ) , ИОСД (искусственное оплодотворение спермой донора) и ИКСИ (интрацитоплазмическая (внутриклеточная) инъекция сперматозоидов), входящие в программу экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и ПЭ (перенос эмбрионов).
Очень эффективны в лечении различных мужских недугов аллопатические препараты последнего поколения: Спеман, Виардо, Верона, Селцинк, Трентал, Трибестан, Трибулустан, Тентекс форте.
Методы вспомогательной репродукции
Методами лечения бесплодия, применяющимися в настоящее время являются:
1. Стандартная программа экстракорпорального оплодотворения (ЭКО, ЭКО и ПЭ, IVF (In vitro fertilisation ) , IVF-ET (In vitro fertilisation and embryo transfer).
2. Трансцервикальный перенос гамет (ГИФТ, GIFT) и зигот (ЗИФТ, ZIFT) в маточные трубы.
3. Программа суррогатного материнства (СМ).
4. ЭКО с интрацитоплазматической инъекцией сперматозоидов (ICSI, ИЦИС (интрацитоплазмическая (внутриклеточная) инъекция сперматозоидов), ЭКО + ICSI).
5. Программа донации ооцитов (ОД, ovum donation)
6. ЭКО+ICSI в сочетании с перкутарной аспирацией сперматозоидов из яичка или его придатка.
7. Сочетание ЭКО с другими программами при криоконсервированных эмбрионах (CRYO).
Показаниями к лечению с помощью стандартной программы ЭКО считают:
1. Абсолютное трубное бесплодие, связанное с отсутствием обеих маточных труб.
2. Стойкое трубное и трубно-перитонеальное бесплодие, обусловленное необратимой окклюзией маточных труб (или единственной оставшейся трубы), и / или спаечным процессом в малом тазу, при бесперспективности дальнейшего консервативного или хирургического лечения бесплодия.
3. Эндокринное бесплодие, при невозможности достижения беременности с помощью гормонотерапии в течение 6-12 месяцев.
4. Бесплодие, обусловленное эндометриозом органов малого таза, при безуспешности других видов лечения в течение 2 лет.
5. Бесплодие, обусловленное мужским фактором: олиго-, астено-, тератозооспермией I–II степени.
6. Бесплодие неясного генеза продолжительностью более 2 лет, установленное после использования всех современных методов обследования, включая лапароскопию.
7. Сочетание указанных форм бесплодия.
Показаниями для проведения лечения методом ГИФТ являются:
1. Бесплодие, обусловленное цервикальным фактором при неэффективности лечения с помощью внутриматочной инсеминации спермой мужа в 4–6 менструальных циклах.
2. Бесплодие, обусловленное эндометриозом органов малого таза.
3. Бесплодие неясной этиологии.
Показания для лечения методом ЗИФТ – те же, что и для ГИФТ, но в сочетании с мужским фактором, ведущим к инфертильности.
Показаниями для лечения методами с помощью ОД считают такие формы эндокринного бесплодия, при которых невозможно получение собственных или полноценных яйцеклеток. К таким состояниям относят:
1. Дисгенезия гонад: чистая форма (кариотип 46ХХ), смешанная форма (кариотип 46XY), синдром Шеришевского-Тернера (кариотип 45X0).
2. Синдром преждевременного истощения яичников.
3. Синдром ареактивных яичников.
4. Посткастрационный синдром.
5. Отсутствие оплодотворения собственных яйцеклеток в неоднократных предшествующих попытках лечения методом ЭКО.
6. Естественная менопауза.
7. Возможность передачи потомству по женской линии тяжелых генетически обусловленных заболеваний.
Показанием к применению программы СМ (суррогатное материнство) является: 1. Отсутствие или неполноценность матки у бесплодной пациентки.
Показаниями к лечению методом ЭКО + ICSI считают:
1. Бесплодие, обусловленное мужским фактором, при критических нарушениях сперматогенеза.
2. Отсутствие оплодотворения в предшествующих 2 попытках стандартной процедуры ЭКО
В редких случаях показанием для лечения этим методом могут являться:
1. Наличие у мужа или жены антиспермальных антител.
2. Ретроградная эякуляция при выраженных нарушениях качества и количества сперматозоидов.
Показанием к использованию программы ЭКО + ICSI + MESA/TESA является: 1. Отсутствие сперматозоидов в эякуляте при их наличии в яичке или его придатке.
Показанием для применения программы CRYO считают:
1. Ненаступление или прерывание беременности в предшествующей попытке лечения при дополнительном наличии криоконсервированных эмбрионов.
2. Воздержание от переноса эмбрионов в предшествующем лечебном цикле.
Условиями, обеспечивающими возможность применения стандартной программы ЭКО, исходя из данных литературы, считают:
1. Возможность наблюдения и коррекции роста и развития фолликулов в яичниках.
2. Наличие и доступ для пункции под контролем УЗИ хотя бы одного яичника.
3. Наличие полноценной матки.
4. Концентрацию сперматозоидов в сперме не менее 5 млн./мл, линейно – поступательное движение не менее, чем у 20 % из них, морфологически нормальных спермиев не менее 30 % (нарушение сперматогенеза I–II степени).
Кроме того:
Для ГИФТ – наличие у пациентки хотя бы одной хорошо проходимой маточной трубы – показатели спермограммы.
Для ЗИФТ – наличие у пациентки хотя бы одной хорошо проходимой маточной трубы при олиго-, астено-, тератозооспермии у мужа не ниже II степени.
Для ОД – наличие у пациентки – реципиентки полноценной матки, фертильной (или условно фертильной) спермы ее мужа и наличие ооцитов донора.
Для СМ – наличие у суррогатной матери полноценной матки, а у генетических родителей – возможность получения полноценных ооцитов и живых сперматозоидов.
Для ICSI, PESA, TESA – наличие живых сперматозоидов. Для CRYO – наличие полноценных эмбрионов.
Противопоказаниями к использованию ВРТ считают:
1. Состояние пациенток, связанные с перспективой возникновения опасности для их здоровья и жизни (тяжелые соматические и инфекционные заболевания, при которых противопоказано оперативное вмешательство, беременность и роды).
2. Психические заболевания в семье, препятствующие воспитанию детей или его существенно затрудняющие.
3. Наличие у пациенток (в том числе в анамнезе) пограничных и злокачественных новообразований яичников или злокачественных опухолей другой локализации.
Этапы лечения стандартным методом ЭКО:
1. Диагностика причины бесплодия и отбор супружеских пар.
2. Стимуляция суперовуляции.