Такая максимально введенная доза раздражителя используется для проверки предельных возможностей желудка секретировать соляную кислоту. Аналогом гистамина (но без его побочных эффектов) является гисталог, его доза соответствует 25–50 мг и применяется без антигистаминных средств. Инсулин вводят в дозе 12 ЕД подкожно и 0,15 ЕД на 1 кг массы тела внутривенно. В настоящее время также широко используются синтетические аналоги гастрина (пентагастрин), которые дают очень хороший эффект. Методика исследования желудочной секреции: гистамин вводят подкожно однократно или двукратно. При однократном введении чистый желудочный сок извлекают в течение 1 ч, а при двукратном – в течение 2 ч. Откачивание лучше проводить непрерывно, меняя сосуды через каждые 15 мин., всего 4 порции. Общее количество чистого желудочного сока, полученного за исследование, составит "чистое напряжение" секреции (в норме 100–150 мл). Оценка фракционного способа: он дает возможность оценить функцию желудка натощак, отчасти эвакуаторную, кислотообразующую функцию желудка. В норме натощак можно получить от 5 до 40 мл желудочного содержимого нейтральной или слабокислой реакции. Увеличение количества продукции желудочного сока натощак наблюдается у лиц с повышенным тонусом парасимпатической системы, при долгом злоупотреблении курением, при язвенной болезни, задержке пищи в желудке (при сужении выходного отдела желудка и др.). Содержимое желудка натощак у здоровых людей не содержит или содержит небольшое количество соляной кислоты и пищеварительных ферментов, при этом общая кислотность составляет 20–30 титрационных единиц. О секреторной и немного об эвакуаторной функции желудка судят по состоянию желудка натощак (по напряжению секреции). Базальная секреция у здоровых людей составляет 50-100 мл. Исследование кислотообразующей функции будет рассмотрено в соответствующем разделе. Беззондовые методы исследования показаны у людей, имеющих ряд тяжелых заболеваний, таких как гипертоническая болезнь, пороки сердца, желудочные кровотечения, аневризмы аорты, а также у пожилых и у детей. Подавляющее большинство этих методов основано на приеме внутрь специальных ионообменных смол, содержащих какое-нибудь легкоисследуемое вещество малой молекулярной массы (краситель). В желудочной среде водородные ионы вступают в соединение с ионообменной смолой, освобождая аналогичное количество низкомолекулярного соединения, которое количественным методом определяется в моче. При беззондовых исследованиях широкое применение нашел предложенный шведскими учеными гастротест. В состав гастротеста входят две таблетки кофеин-бензоат натрия по 0,2 г и 3 таблетки красящего вещества по 0,05 г. Краситель растворяется в желудке в том количестве, которое соответствует количеству соляной кислоты, и затем поступает в мочу. Метод радиотелеметрии: в этом исследовании применяют эндорадио-зонды (определение pH, температуры и давления в желудке). Любая установка для такого исследования состоит из радиопередатчика, приемной антенны, радиоприемника и регистрирующего устройства. В результате регистрируются поступающие сигналы от капсулы, заглатываемой обследуемым, которая при прохождении через пищеварительную систему реагирует на определенные химические, физические и физиологические изменения внутренней среды. Определение уропепсина будет рассмотрено в соответствующем разделе. Кислотообразующая функция желудка исследуется как беззондовыми, так и зондовыми методами. Прежде чем говорить об исследованиях, несколько слов о происхождении кислоты в желудке. Регулярное выделение определенного количества соляной кислоты железами желудка является обязательным условием нормального протекания процессов пищеварения. Кислотообразование обеспечивает главным образом две важнейшие функции: интенсивность разложения белков в желудке за счет активации ферментов и разрушения белков; регуляцию пищеварения за счет воздействия соляной кислоты на многочисленные рецепторы в желудочной стенке. Кроме того, соляная кислота угнетает рост болезнетворной микрофлоры в желудке. Нарушение кислотообразования может явиться причиной различных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Повышение кислотопродукции сопровождается развитием так называемых кислотозависимых заболеваний: язвенной болезни, рефлюкс-эзофагита, панкреатита и т. д. Снижение кислотопродукции находится в определенной связи с развитием новообразований желудка, нарушением микробной среды желудочно-кишечного тракта и, как следствие, нарушением процессов пищеварения в тонком кишечнике. В секреции ферментов и соляной кислоты участвуют железы желудка, которые подразделяются на фундальные (расположенные в теле желудка), кардиальные (расположенные в начале желудка) и пилорические (расположенные у выхода из желудка).
Фундальные железы вырабатывают основные компоненты желудочного сока: пепсиноген (предшественник фермента) и соляную кислоту.
Слизистые клетки имеются во всех отделах желудка. Эти клетки секретируют слизь. Их важнейшая функция – выработка слизи, защищающей слизистую от кислоты.
Париетальные клетки – крупные клетки, которые выделяют ионы водорода и хлора; соединяясь, они образуют соляную кислоту. Также эти клетки образуют внутренний фактор Кастла.
Внутрижелудочная pH-метрия
Основными разновидностями внутрижелудочной pH-метрии являются экспресс pH-метрия, мониторинг (наблюдение) кислотообразования, эндоскопическая pH-метрия.
Экспресс pH-метрия используется для исследования образования соляной кислоты желудком в течение короткого периода времени. Для проведения экспресс pH-метрии часто применяют пероральные pH-зонды, внешний диаметр которых равен 4,2 мм. Пероральный pH-зонд имеет от 1 до 5 измерительных электродов. При использовании pH-зонда с первым датчиком измерение pH среды осуществляется только в одном месте, второй – в выходном отделе желудка, третий и четвертый – в теле желудка, пятый – в пищеводе. PH-зонд вводится натощак (чаще утром) через рот в сидячем положении. Глубина введения зонда зависит от целей исследования. Наиболее верным методом определения расположения электродов является специальный контроль pH. Спустя 1–2 мин. (время, необходимое для восстановления показателей pH-электродов) отмечается значение pH в течение 5-10 мин. Определяется среднее значение pH. Разработана модификация этого метода с более длительным исследованием и определением не только базальной, но и стимулированной секреции соляной кислоты. На начальном этапе определяют базальную секрецию. Данный метод исследования длится примерно 1 ч. В этот же момент иногда проводится щелочной тест Неллера, который отображает частоту выработки соляной кислоты. Человеку дают выпить раствор питьевой соды (0,5 г соды, растворенной в 30 мл кипяченой воды), а потом засекают время, за которое показатели pH принимают изначальные значения. В среднем "щелочное" время соответствует 17–20 мин. Снижение данного показателя говорит об увеличении выработки соляной кислоты, а его увеличение – о пониженной выработке. Для осуществления анализа полученных результатов обозначены функциональные периоды показателей pH. Значения pH в желудке можно оценить таким образом: менее 1,2 – повышенная кислотность; от 1,2 до 2,0 – нормальная выработка соляной кислоты; от 2,1 до 3,0 – сниженная выработка; от 3,1 до 5,0 – соляная кислота почти не вырабатывается; более 5,1 – соляная кислота в желудке отсутствует. Метод быстрой pH-метрии может позволить не только получить истинные результаты по значению кислотности во всех органах пищеварительной системы, но и также оценить нарушение функции выходного отдела желудка. Компьютерная обработка результатов на различных приборах (например, "Гастроскан-5М") значительно облегчает этот анализ. Недостатки быстрой pH-метрии: иногда возникают некоторые затруднения при введении тонкого зонда в пищевод; вычисление уровней положения электродов приблизительно, неправильное положение зонда способствует неверной трактовке полученных результатов; нахождение в желудке больших количеств слюны или кишечного содержимого дает неправильное представление о типе выработки соляной кислоты.
Суточное измерение pH производят с помощью прибора (например, "Гастроскан-24"). Он включает в себя компактный носимый блок регистрации pH, к нему подключены pH-метрический зонд, компьютер с программным обеспечением. Панель носимого блока регистрации pH-значений имеет специальные кнопки, при нажатии на которые данные заносятся в память прибора, например: время возникновения и продолжительность болей, расстройств пищеварения, приема пищи, лекарственных средств и других ситуаций. Суточный контроль лучше начинать в 12 ч дня. Для осуществления исследования человеку трансназально (через нос) проводят pH-зонд, внешний диаметр которого равен 2,2 мм. Референтный (бездействующий или заземляющий) электрод прикрепляется под ключицей. В зависимости от преследуемых целей электроды (как правило, их 3) иногда располагают в выходном отделе желудка, среднем, начальном (под рентгенологическим контролем или по меткам на зонде). PH-зонд подключают к ацидогастрометру, прикрепленному на поясе пациента. Проводится регистрация в соответствии с инструкцией к прибору. Вывод проанализированной информации по каждому обследуемому человеку осуществляется в режиме графика и текста. В графическом режиме есть возможность представления pH-грамм в виде графиков с различным масштабом изображения. Текстовый режим представлен наибольшими, наименьшими и средними значениями pH за определенные промежутки времени. Суточный контроль pH позволяет определить присутствие ненормальных забросов из кишечника в желудок кишечного содержимого; оценить эффект действия лекарственных препаратов; оценить интенсивность и частоту выделения соляной кислоты; сопоставить возникновение признаков заболевания с изменениями pH-показателей желудка; разграничить различные заболевания со схожей клинической картиной. Главными недостатками метода суточного контроля pH-показателей являются его высокая стоимость и продолжительность. Скорее всего, его спользование целесообразно в определении сложных случаев болезни желудка и в больших научных исследованиях.
Эндоскопическая пристеночная топографическая pH-метрия позволяет измерить содержание соляной кислоты на поверхности слизистой оболочки различных отделов желудка под контролем зрения врача. Для проведения исследования используются эндоскопический pH-метрический зонд и ацидогастрометр "АГМ-03" (все приборы используются на территории России). Важной особенностью эндоскопического pH-зонда является расположение измерительного электрода на концевом отделе. До проведения pH-метрии проводят эндоскопический осмотр верхних отделов пищеварительной системы. Измерение осуществляется при первом контакте (1–2 с) торца зонда со слизистой оболочкой желудка. Сразу же регистрируется pH на поверхности слоя геля, обращенной в просвет желудка. При более продолжительном контакте электрода со слизистой оболочкой в зонах расположения желез, вырабатывающих соляную кислоту, pH начинает быстро изменяться от низких значений (0,8–1,2), вплоть до нулевых. В отделах пищеварительной системы, где нет выработки соляной кислоты, время контактирования pH-зонда со слизистой оболочкой не влияет на вычисленные показания ацидогастрометра. Результаты измерений считываются с индикатора ацидогастрометра и записываются в специальный бланк, содержащий стандартные точки измерения. Ацидогастрометр "АГМ-03" регистрирует в памяти до 9 значений pH. Важно подчеркнуть, что при отсутствии контакта зонда со слизистой оболочкой pH-показатели будут неправильными, их значения, как правило, ниже действительных (вплоть до нулевых). Активность выработки соляной кислоты желудком оценивается по результатам pH-показателей: pH > 5,0 – отсутствие соляной кислоты; pH от 5,0 до 2,1 – ее выработка снижена; pH от 1,2 до 2,0 – нормальное содержание; pH < 1,2 – повышенное выделение соляной кислоты. Главным достоинством метода эндоскопической пристеночной pH-метрии является зрительный контроль в точках измерения выработки кислоты. Метод прост в исполнении для специалистов, доступен, немного удлиняет эндоскопическое исследование. Пристеночная pH-метрия хорошо увеличивает информативность эндоскопического исследования и позволяет всесторонне охарактеризовать не только видимые изменения слизистой оболочки верхних отделов пищеварительной системы, но и кислотность натощак. Недостатками метода эндоскопической pH-метрии являются следующие: измерение выработки соляной кислоты осуществляется не в физиологических условиях; определяется только кислотность натощак; невозможно определить содержание забросов из кишечника. Таким образом, наличие разнообразных методов определения выработки соляной кислоты, обладающих как достоинствами, так и недостатками, позволяет врачам определить наиболее подходящий метод исследования в каждом индивидуальном случае. Исследование ферментообразующей функции проводят чаще всего беззондовыми методами. Наиболее распространенным из них является определение уропепсина (косвенный метод). Данное исследование проводят в комплексе с остальными. Интерпретировать результаты необходимо, сравнивая с другими. За определенный промежуток собирают мочу (чаще за 2 ч) и подсчитывают количество.
Особенности кислотообразующей и секреторной функции желудка при некоторых распространенных заболеваниях желудка
Язвенная болезнь: для данной патологии желудка характерно состояние повышенной возбудимости всех функций этого органа. В порции натощак отмечаются гиперсекреция и повышенная кислотность (общая кислотность достигает 60–80 титрационных единиц). Хронический гастрит типа В: при нем отмечается тенденция к низким показателям кислотности и секреции. При раковых поражениях желудка количество желудочного содержимого может резко снижаться (вплоть до нескольких миллилитров жидкости). При опухолях, суживающих выходной просвет желудка, почти всегда извлекают большое количество содержимого, в котором обнаруживают остатки пищевых продуктов. Микроскопическое исследование содержимого желудка имеет скорее прикладное значение. Клеточный состав желудочного сока подвергается значительным изменениям под действием соляной кислоты. Главными обнаруживаемыми клетками является цилиндрический эпителий – клетки конической формы с овальным ядром. Обнаруживаются они в слизи при уменьшении или отсутствии свободной соляной кислоты в желудочном содержимом. Как правило, этих клеток имеется в достаточном количестве, поскольку клетки стенки желудка имеют наибольшую скорость обновления (желудочный покров полностью меняется за 3–4 дня). Слизь обнаруживается в виде полупрозрачных тяжей. Увеличение количества слизи отмечается при воспалительных состояниях слизистой оболочки желудка. В желудочном содержимом при таких патологиях, как язвенная болезнь, опухоль желудка, можно встретить клетки крови (эритроциты), которые меняются под действием соляной кислоты. О наличии крови под микроскопом можно судить по участкам слизи, окрашенным в коричневый цвет. При застойном содержимом желудка (при недостаточной двигательной активности, сужении выходного отдела желудка) можно встретить зерна крахмала, капли жира, растительные волокна, мышечные волокна и дрожжевые грибки, имеющие вид перевязанных тюков. В желудочном содержимом без свободной соляной кислоты можно обнаружить лактобациллы и другие кишечные бактерии. Цитологическое исследование проводят, как правило, для подтверждения такого диагноза, как опухоль желудка. При микроскопическом исследовании находят атипичные клетки достаточно крупных размеров с большим ядром разной степени зрелости (по степени зрелости и определяют форму опухоли). В большинстве других случаев цитологическое исследование носит вспомогательный характер, поскольку агрессивная среда желудка растворяет остатки клеток. В дополнение к цитологическому исследованию для диагностики опухолей проводят реакцию определения молочной кислоты (или реакцию Уффельмана). Темно-фиолетовый реактив Уффельмана (2–3 мл раствора карболовой кислоты и 1 капля раствора полуторахлористого железа) титруют по каплям с профильтрованным желудочным соком. В присутствии достаточного количества молочной кислоты (маркер раковой опухоли) появляется лимонно-желтое окрашивание.
Глава 8. Исследование желчи
Желчь образуется в печени, является продуктом жизнедеятельности печеночных клеток. За сутки выделяется около 1 л желчи. Ее образование происходит постепенно, но в двенадцатиперстную кишку желчь поступает только в процессе пищеварения. Вне процесса пищеварения желчь находится в желчном пузыре. Поэтому различают пузырную и печеночную желчь. Печеночная – это жидкость золотистого цвета, по составу сходная с плазмой крови. Пузырчатая – жидкость темная, коричнево-зеленого цвета. Состоит из воды (97,5 %) и сухого остатка (2,5 %); pH желчи колеблется от 8 до 8,5. В состав желчи входят различные протеолитические ферменты, расщепляющие белки и крахмал, но их активность небольшая. Также в структуре желчи имеются специфические соединения – желчные кислоты (холевая, дезоксихолевая кислоты и др.), которые находятся или в свободном виде, или в составе солей. Желчные кислоты расщепляют (эмульгируют) жиры и нужны для всасывания жирных кислот, жирорастворимых витаминов A, D, E, K. Еще они оказывают умеренное бактерицидное действие.
Желчные пигменты – билирубин, биливердин – являются конечным этапом метаболизма гемоглобина. В дальнейшем из этих ферментов в результате различных превращений образуются пигменты кала и мочи (стеркобилин, уробилин).
Дуоденальное зондирование
Содержимое двенадцатиперстной кишки исследуется для оценки состава желчи, если предполагают какие-либо поражения желчных путей и желчного пузыря, а также для анализа работы поджелудочной железы.
Противопоказания к этому исследованию: желудочное кровотечение, опухоли, бронхиальная астма, тяжелая сердечная патология.