3) выполнить биопсию бронхов с помощью специальных щипцов;
4) выполнить пункционную биопсию трахеобронхиальных лимфатических узлов.
Так как проведение жесткой бронхоскопии требует определенной подготовки больного и сопряжено со значительными техническими сложностями и возможными осложнениями, существуют определенные показания для проведения жесткой бронхоскопии:
1) массивное легочное кровотечение;
2) наличие инородного тела в трахее и бронхиальных путях;
3) необходимость проведения бронхоскопии у детей.
При массивном легочном кровотечении использование методики жесткой бронхоскопии позволяет аспирировать из бронха большое количество крови и выполнить действия, направленные на остановку кровотечения (такие как промывание холодными растворами, местное введение сосудосуживающих препаратов – адреналина и др.). Применение жесткой бронхоскопии является предпочтительным для удаления инородных тел, особенно у детей.
Нормальная визуальная картина элементов трахеобронхиального дерева при бронхоскопии отличается рядом характерных особенностей. В норме слизистая оболочка имеет бледно-розовый цвет, хорошо выраженный рисунок хрящей трахеи и главных бронхов, правильный округлый просвет бронхов, практически полное отсутствие секрета на стенках бронхов, нормальную амплитуду дыхательных движений мембранозной части трахеи и главных бронхов (во время спокойного выдоха возникает незначительное выбухание мембранозной части слизистой оболочки в просвет трахеи и бронхов; на вдохе она возвращается в изначальное положение. При форсированном дыхании или кашле на выдохе выбухание стенки трахеи и бронхов увеличивается, однако в нормальных условиях такое экспираторное сужение просвета воздухоносных путей не превышает 30 %).
При развитии патологических процессов при бронхоскопии можно обнаружить:
1) воспалительные изменения слизистой;
2) наличие трахеобронхиальной дискинезии мембранозной части слизистой оболочки трахеи и крупных бронхов;
3) стенозирующие процессы в трахее и бронхах;
4) доброкачественные и злокачественные опухоли трахеобронхиального дерева;
5) инородные тела трахеи и крупных бронхов;
6) кровоточащий сосуд, являющийся источником легочного кровотечения.
Воспалительные изменения слизистой оболочки трахеи и бронхов проявляются гиперемией слизистой, возникновением отечности, появлением выраженного скопления слизистого или слизисто-гнойного секрета (катаральный эндобронхит) или гнойного секрета (гнойный эндобронхит). Наличие гнойного секрета свидетельствует о нагноительном процессе в легочной ткани, хотя и не всегда может быть обусловлено гнойным бронхитом.
Трахеобронхиальная дискинезия проявляется увеличением по сравнению с нормой амплитуды движений мембранозной части стенки трахеи и главных бронхов во время дыхания и степени их экспираторного сужения.
Дискинезия I степени характеризуется экспираторным сужением трахеи и главных бронхов до 2/3 на фоне сохраненной нормальной конфигурации их просвета или незначительном уплощении.
Дискинезия II степени проявляется полным смыканием во время выдоха передней и задней частей мембранозной стенки трахеи и бронхов и значительным уплощением их просвета. Трахеобронхиальная дискинезия сопровождает течение многих заболеваний легких, при этом отмечается увеличение сопротивления трахеи и главных бронхов при форсированном выдохе и экспираторной обструкции дыхательных путей.
При бронхоскопии можно обнаружить опухоль и установить наличие опухоли в трахеобронхиальном дереве и характер ее роста. Об эндобронхиальном росте опухоли говорят в том случае, когда в просвете трахеи или бронхов хорошо видно разрастание опухолевой ткани (опухоль имеет бугристую поверхность, цвет слизистой оболочки в ее проекции может быть розовым, сероватым или багрово-красным). Перибронхиальный рост опухоли характеризуется наличием на слизистой оболочке лишь косвенных признаков новообразования, отмечаются ограниченное утолщение слизистой оболочки, инфильтрация стенки бронха, рыхлая, легко кровоточащая поверхность. При обнаружении таких изменений слизистой оболочки обязательно должна производиться биопсия ткани с последующим гистологическим исследованием полученного материала. Если новообразование расположено дистальнее субсегментарных бронхов, то получение материала для исследования возможно с помощью бронхоальвеолярного лаважа.
Во время проведения бронхоскопического исследования можно обнаружить стенотические процессы. Стенозы бронхов подразделяются на три степени. I степень стеноза характеризуется сужением просвета бронха на 1/3, II степень – на 2/3, III степень – более чем на 2/3.
Наиболее часто причинами стенозов могут быть эндобронхиальный или в запущенных стадиях – перибронхиальный рост опухоли; туберкулез бронхов; рубцовые изменения; внешнее сдавление элементов трахеобронхиального дерева увеличенными медиастинальными или парабронхиальными лимфатическими узлами. Следует помнить, что воспалительные процессы, как правило, не приводят к стойким стенотическим изменениям, большую роль в появлении такой патологии играют новообразования.
Обнаружение инородных тел в просвете бронхов существенных сложностей не вызывает, но если прошло длительное время с момента аспирации (1–2 месяца), то в проекции инородного тела возникает воспалительная реакция, которая осложняет постановку правильного диагноза и обнаружение инородного тела. Иногда в просвете долевого или сегментарного бронха при бронхоскопии обнаруживаются известковые камни (бронхиолиты). Причиной их возникновения является пенетрация известковых петрификатов из трахеобронхиальных лимфатических узлов, пораженных туберкулезом. Появление бронхиолитов в просвете бронхов приводит к возникновению воспалительной реакции и, как ее следствие, – к рубцовым изменениям, приводящим к наступлению сужения (стеноза) просвета бронхов.
При легочных кровотечениях бронхоскопия позволяет определить интенсивность кровотечения: при небольшой кровопотере не более 50 мл в сутки на стенке бронхов определяются небольшие кровянистые наслоения или примеси крови в слизисто-гнойном содержимом бронха; при кровопотере до 200 мл в сутки кровь заполняет долевой или сегментарный бронх; при массивном кровотечении, сопровождающемся потерей более 300 мл крови в сутки, отмечается заполнение кровью двух и более долевых бронхов. Источником кровотечения могут быть распадающийся рак легкого, туберкулез, бронхоэктазы, травмированная слизистая. В случае массивного кровотечения бронхоскопию лучше выполнять жестким бронхоскопом под наркозом, при необходимости следует выполнить временную тампонаду бронха и остановить кровотечение.
При проведении цитологического исследования материала, полученного в результате бронхоскопии, можно обнаружить следующие изменения. При острых воспалительных изменениях в биоптатах обнаруживаются большое количество полиморфно-ядерных лейкоцитов, реактивные структурные изменения клеток эпителия. Хронические воспалительные заболевания проявляются наличием в биопсийном материале полиморфно-ядерных лейкоцитов, лимфоцитов, моноцитов, плазмоцитов, макрофагов, реактивных изменений в клетках эпителия бронхов, гиперплазии бокаловидных клеток. При туберкулезе легких определяются эпителиоидные клетки, гигантские многоядерные клетки Пирогова – Лангханса на фоне некротических казеозных масс. Самым достоверным цитологическим признаком туберкулеза является обнаружение микобактерий туберкулеза. Основным признаком злокачественного поражения является атипия клеток в полученном материале (разнообразие форм, размеров, контуров клеток, внутриядерных включений, изменение ядерно-цитоплазматического соотношения и т. д.). Достоверная диагностика новообразований с использованием цитологического исследования биопсийного материала возможна чаще всего при мелкоклеточном раке и при высокодифференцированных формах плоскоклеточного и железистого рака (плоскоклеточный рак с ороговением, высокодифференцированная аденокарцинома). С меньшей достоверностью (предположительно) диагноз опухоли можно выставить при малодифференцированных формах плоскоклеточного и железистого рака, при недифференцированном крупноклеточном раке. В этом случае необходимо дальнейшее гистологическое исследование микропрепаратов в сочетании с комплексным клинико-рентгенологическим и лабораторным обследованием пациента.
Глава 2. Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы
Измерение пульса
Пульс (от лат. pulsus – "удар, толчок") – связанное с сокращениями сердца наполнение сосудов, обусловленное давлением в них крови в течение одного сердечного цикла. В норме пульс составляет 60–80 уд./мин. и определяется пальпаторно на всех крупных артериях – артериальный пульс. При помощи специальных методов исследования обнаруживается венный пульс. А при особых физиологических состояниях у здоровых людей и при некоторых формах патологии может быть выявлен артериолярный, или прекапиллярный, пульс. Артериальный пульс подразделяют на центральный, определяемый на аорте, сонных и подключичных артериях, и периферический – на артериях конечностей.
Пульс крупных периферических артерий можно зафиксировать с помощью сфигмографии, получив его графическое изображение. Регистрация пульса позволяет провести амплитудный и хронометрический анализ графических данных. Пульсовые колебания кровенаполнения мелких сосудов изучают при помощи плетизмографии, реографии. Для наблюдения за частотой пульса используют специальные приборы – пульсотахометры. В настоящее время для регистрации сфигмограммы используют специальные датчики, что позволяет не только достаточно точно воспроизвести кривую пульса, но и измерить скорость распространения пульсовой волны. Сфигмограмма имеет определенные опознавательные точки, и при синхронной записи с ЭКГ и ФКГ позволяет анализировать фазы сердечного цикла раздельно для правого и левого желудочков. Сфигмограмма записывается при скорости движения ленто-протяжного механизма от 50 до 100 мм/с. Кривые, записанные с крупных и периферических сосудов, имеют свои особенности. Наиболее сложной структурой отличается кривая сонной артерии. Она начинается небольшой по амплитуде волной – пресистолический период, за которой следует крутой подъем – анакрота, которая соответствует периоду быстрого изгнания крови из левого желудочка (разница между открытием клапанов аорты и появлением пульса на сонной артерии = 0,02 с), затем иногда на кривой видны мелкие осцилляции. В дальнейшем линия резко опускается вниз – дикротическая волна, что отражает период медленного поступления крови в аорту (под меньшим давлением). По окончании систолы отчетливо регистрируется выемка (инцизура), что соответствует окончанию фазы изгнания. В ней заметен короткий подъем, вызванный захлопыванием полулунных клапанов при выравнивании давления в аорте и желудочке. Он точно совпадает со вторым тоном записываемой ФКГ. Затем кривая продолжает опускаться (пологий спуск), и на спуске практически всегда заметно небольшое возвышение. Эта часть кривой соответствует диастолическому периоду сердечной деятельности. У кривой периферического пульса особенностей гораздо меньше. В ней различают 2 колена: восходящее – анакрота, соответствует внезапному подъему давления в исследуемой артерии, на ней отмечается добавочная дикротическая волна, и нисходящее – катакрота.
Венный пульс обусловлен колебаниями оттока крови в правое предсердие во время систолы и диастолы. В норме венный пульс можно обнаружить на яремной вене при проведении флебосфигмограммы.
Измерение артериального давления
Артериальное давление – это давление крови на стенки артерий.
Давление крови в сосудах снижается по мере удаления их от сердца. У взрослых в аорте оно составляет около 140/90 мм рт. ст. (первая цифра означает систолическое давление, а вторая – диастолическое), в крупных артериях – примерно 120/80 мм рт. ст., в артериолах – в среднем 40, в капиллярах – 10–15 мм рт. ст. Постоянство артериального давления поддерживается сложной нейрогуморальной регуляцией и зависит от силы сердечных сокращений и от сосудистого тонуса.
Измерение артериального давления производится тонометром, состоящим из следующих частей:
1) резиновой манжетки шириной 12–14 см;
2) манометра со шкалой до 300 мм рт. ст.;
3) баллона с вентилем обратного хода для нагнетания воздуха.
Измерение артериального давления по методу Короткова производится следующим образом. На плечо без напряжения накладывают манжетку. Резиновую трубку подсоединяют к баллону для нагнетания воздуха. На локтевом сгибе посередине определяют пульсацию плечевой артерии и к данному месту прикладывают фонендоскоп. Постепенно нагнетают воздух в манжетку до исчезновения тонов, а затем поднимают столб ртути еще на 40 мм, медленно приоткрывают вентиль обратного хода воздуха. Как только давление в манжетке станет ниже давления крови в артерии, кровь начинает проникать через сдавленный участок артерии и появляются первые звуки – тоны.
Этот момент и есть систолическое давление. Пока артерия сдавлена, будут прослушиваться звуки. Как только манжетка перестанет давить на артерию, звуки исчезнут. Момент исчезновения тонов считают как диастолическое давление. Чтобы избежать ошибки, давление измеряют повторно через 2–3 мин.
Колебания АД в норме относительно невелики, в покое у здорового человека величина давления в разное время суток различается незначительно. При различных заболеваниях механизмы регуляции АД нарушаются, что приводит к изменению уровня давления. Стойкое повышение АД называют артериальной гипертензией, а его понижение – артериальной гипотензией.
АД обязательно измеряется в процессе наблюдения за детьми и подростками, а у взрослых – при первичном врачебном осмотре, а также в процессе диспансерного наблюдения.
Измерение венозного давления
Величина венозного давления зависит от трех факторов: объема крови, колебания давления в правом желудочке, сопротивления оттоку крови на участке "капилляры – место измерения". Венозное давление может быть измерено прямым и непрямым методами. Чаще пользуются прямым методом с помощью аппарата Вальдмана, представляющего собой толстостенную стеклянную трубку с просветом 1,5 мм, укрепленную на штативе со шкалой. Систему заполняют стерильным изотоническим раствором натрия хлорида и затем на резиновую трубку накладывают зажим. Нулевое деление шкалы прибора устанавливают на уровне правого предсердия (край большой грудной мышцы у подмышечной ямки). После пережатия жгутом плеча пунктируют локтевую вену и снимают зажим с резиновой трубки. Поступающая из вены кровь выталкивает жидкость до уровня, равного внутреннему давлению. У здоровых людей венозное давление находится в пределах 70–90 мм водного столба с колебаниями от 60 до 120 мм водного столба. Более устойчивое давление имеет место в верхней и нижней полой венах, среднее динамическое значение которого принято называть центральным венозным давлением. Последнее может быть измерено с помощью электронных манометров, которые вводятся через периферическую вену (локтевая, подключичная) с помощью полиэтиленовых катетеров. Запись центрального давления может быть осуществлена на ленту любого самописца. По показаниям катетер может быть оставлен в вене для длительных динамических измерений. Обычно измерение ЦВД используют при проведении интенсивной терапии, в отделениях реанимации. Непрямые методы измерения венозного давления для исследовательских целей себя не оправдали из-за большого расхождения полученных данных с фактическим давлением. Вместе с тем ряд методов измерения венозного давления непрямым способом может быть использован во врачебной практике. К их числу относится метод Гертнера: наблюдая за тыльной поверхностью руки при ее медленном поднятии, фиксируют момент спадения вен. Расстояние от максимальной точки поднятой руки до предсердия соответствует величине венозного давления. Метод неточен, но прост и доступен. Более точен гидростатический метод измерения ЦВД Дягтерева. Обследуемого с помощью поворотного стола медленно переводят из горизонтального положения в вертикальное и наблюдают за изменением характера пульсации в манжетке, наложенной вокруг шеи. Величина падения гидростатического давления соответствует величине центрального венозного давления и близка к данным прямых методов.
Электрокардиография
Электрокардиография – метод электрофизиологического исследования деятельности сердца, основанный на анализе электрической активности сердечной мышцы, распространяющейся по сердцу в течение всего сердечного цикла. Электрокардиограмма отражает суммарные электрические токи, возникающие в волокнах миокарда во время возбуждения. При этом суммарная электродвижущая сила сердца имеет изменяющуюся величину и направление (векторная величина). Электрокардиографический вектор направлен в сторону положительного полюса общего диполя сердечной мышцы. Если возбуждение распространяется по направлению к положительному электроду, на ЭКГ регистрируется положительный зубец, если в обратную, то отрицательный.
Электрокардиографические отведения, используемые в клинической практике, унифицированы. Везде принята система, включающая в себя 12 отведений: три стандартных отведения (I, II, III), три однополюсных отведения от конечностей (правой руки – aVR, левой руки – aVL и левой ноги – aVF), а также шесть однополюсных грудных отведений (V1, V2, V3, V4, V5, V6).