С целью исследования желчевыводящих путей проводится оральная холецистография, которая заключается в контрастировании желчного пузыря путем приема препаратов холевида или билимина. Метод позволяет обнаружить конкременты и оценить моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря. Нередко проводят внутривенную холеграфию, которая бывает струйной и капельно-инфузионной.
Диагностически ценным будет сочетание этих методов с томографией, что даст возможность оценивать анатомические и функциональные характеристики желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков, а также определять начальные признаки желчной гипертензии, наличие или отсутствие камней или же анатомической блокады желчного пузыря и аномалий желчного пузыря с его протоками, что может стать причиной других заболеваний. С целью профилактики возможных побочных эффектов на введение йодистых препаратов при внутривенной холеграфии в раствор с контрастным веществом дополнительно добавляют до 0,1 г гидрокортизона ацетата.
Рентгенография желчного пузыря
Нормальный желчный пузырь без контрастирования недоступен рентгенологическому исследованию, его можно увидеть при некоторых патологических процессах, сопровождающихся отложением солей в стенке желчного пузыря (обызвествление), при хронических заболеваниях, в результате которых стенка уплотняется; при увеличении объема желчного пузыря и при нахождении в нем концентрированной желчи. Желчные камни видны только при наличии в них известковых включений. Таким образом, непосредственная прямая диагностика заболеваний желчного пузыря стала применяться с введением рентгенологических методов исследования – холецистографии. Холецистография используется не только с целью диагностики невидимых в обычных условиях желчных камней, но и для распознавания функциональных нарушений и изменений в морфологии желчного пузыря. Основа холецистографии – фиксация печенью галоидных соединений, в частности йода, в определенных, так называемых холотропных веществах с дальнейшим выведением их с желчью.
Существуют два варианта рентгенологического исследования: холецистография и холангиография – и их модификации. Холецистография используется для исследования состояния желчного пузыря и его функций: концентрационной и выделительной. Второй метод предназначается для визуализации и желчного пузыря, и желчных протоков.
Различают пероральную холецистографию и внутреннюю холеграфию. Пероральная холецистография осуществляется при введении контрастного вещества приемом внутрь. Контрастное вещество содержит йод – билитраст. Перед этим исследованием необходима предварительная подготовка, которая ничем не отличается от подготовки к обычному исследованию желудочно-кишечного тракта. Она заключается в том, чтобы кишечник был абсолютно свободен от любого содержимого, в особенности от газов. Поэтому назначают соответствующую диету и очищение кишечника (применение клизм: две накануне и две в день исследования – или слабительных). В настоящее время рекомендуют также дополнительный прием специальных сорбентов, поглощающих кишечные газы, например симетикона (эспумизана, метеоспазмила).
Контрастное вещество (билигиост, холевид, нопагност) дается больному за 13–15 ч до исследования. Билитраст дают в дозе 3–4 г, холевида – в дозе 3–6 г (в зависимости от веса больного). Пациент принимает контрастное вещество или в таблетках, или в порошках по 1 г в течение часа, запивая минеральной водой. Всасываясь в кишечнике, соединения легко улавливаются печеночными клетками и выделяются с желчью, затем накапливаются в желчном пузыре, благодаря концентрационной функции содержание йода постепенно увеличивается. На следующий день утром натощак производят серию рентгенологических снимков через каждый час трижды до приема желчегонного завтрака (2 яичных желтка) и после (с целью исследования сократительной способности желчного пузыря). Билитраст безвреден, но может вызвать некоторые побочные явления в виде тошноты, рвоты, которые быстро проходят. Холецистография позволяет оценить форму, положение желчного пузыря, его функции. В норме желчный пузырь расположен на уровне I–II поясничных позвонков и на 2–3 см вправо от позвоночного столба. У людей астенического телосложения он проецируется ниже, доходя иногда до V поясничного позвонка. У гиперстенических людей он, наоборот, может уходить высоко в подреберье и занимать косое расположение. Форма желчного пузыря зависит от тонуса его мускулатуры. В норме при нормальном тонусе пузырь имеет грушевидную форму с выраженной шейкой. Тень пузыря – гомогенная. При повышенном тонусе пузырь принимает более вытянутую и суженную форму. При пониженном тонусе он мешковидно растянут, с широким основанием. Часто встречаются перегибы желчного пузыря, что относится к вариантам нормы. При рентгенологическом исследовании также можно увидеть разные аномалии формы: двойные, двухполостные, перегородчатые желчные пузыри.
Концентрационную функцию желчного пузыря определяют на снимках по степени интенсивности его тени. Высококонцентрированная желчь создает хорошие условия для видимости пузыря. Так как желчь поступает из печени разновременно, в зависимости от цикличности процесса пищеварения, то в заполненном пузыре можно увидеть границу концентрированной желчи с неконцентрированной. В норме через 10–15 ч после введения рентгенологического препарата на снимках хорошо видна отчетливая тень желчного пузыря, что свидетельствует о хорошей концентрационной способности. При нарушении же этой функции или при непроходимости желчного протока тень желчного пузыря отсутствует (отключенный желчный пузырь).
Сокращение желчного пузыря – это активный мышечный процесс. При нормальной сократительной функции пузырь равномерно уменьшается во всех размерах. Расслабление – это также активный мышечный акт, который происходит равномерно и постепенно во всех направлениях. После сокращения при расслаблении в желчном пузыре всегда находится небольшое количество желчи (это нормальное физиологическое явление).
Для оценки сократительной способности желчного пузыря используют функциональную пробу, для этого исследуемому предлагают два яичных желтка. По прошествии 45 мин. в пузыре остается примерно 1/4 количества желчи, которую до этого определили по предыдущей холецистограмме. Сократительная функция стенок желчного пузыря снижена при слабой реакции на функциональную пробу с желтками.
Также при холецистографии достаточно легко можно определить наличие камней, которые на снимках выглядят в виде различной формы дефектов наполнения на фоне контрастированного пузыря. Желчные камни лучше видны при сокращенном желчном пузыре, так как в этом случае они скапливаются на дне. Еще легче обнаружить их при вертикальном положении больного, когда они опускаются на дно.
Постановка диагноза на наличие камней в желчном пузыре зависит от его концентрационной способности, так как при небольшой концентрации желчи феномена дефектов наполнения не будет из-за низкой интенсивности тени желчного пузыря. При закупорке камнями пузырного протока камни выявляться не будут.
Больше информации о состоянии желчного пузыря и желчных протоков можно получить при холецистохолангиографии, при которой контрастное вещество (билитраст, билигиост) вводится внутривенно в дозе 20–40 мл. При этом способе степень накопления вещества в желчи больше, что позволяет получить более четкие и качественные снимки. Перед внутривенным введением билигиоста пациенту обязательно делают тест на чувствительность к йоду. При отрицательной пробе рентгенологическое исследование проводят дальше. Этот тест делают непосредственно перед холангиографией. Для этого вводят 1 мл контрастного вещества, наблюдают за исследуемым в течение 3 мин., и если за это время никакой реакции нет, вводят оставшуюся порцию препарата (40 мл 20 %-ного раствора билигиоста). На рентгенограммах уже через 15 мин. можно видеть желчевыводящие протоки – общий желчный, пузырный и печеночный. А через 2 ч после введения препарата хорошо виден желчный пузырь. При холецистохолангиографии можно также исследовать моторную функцию желчного пузыря с помощью той же функциональной пробы с двумя яичными желтками. Холецистографию можно проводить и во время операции на желчевыводящих путях (интраоперационная холецистография). Для этого после вскрытия брюшной полости с помощью прокола пузырного или общего желчного протока отсасывается небольшое количество желчи и вводится контрастное вещество в виде йодированного масла – йодолипол.
В последнее время используют еще один метод – чрескожную чреспеченочную холангиографию (без вскрытия брюшной полости). Через кожу пунктируют внутрипеченочный желчный проток, аспирируют желчь и затем вводят 100–120 мл контрастного вещества и делают снимок. При использовании этого метода получаются четкие рентгенологические снимки желчевыводящих путей и желчного пузыря. Необходимо пункцию протока или пузыря делать под контролем ультразвукового или компьютерно-томографического исследования.
Рентгенография кишечника
С целью рентгенографии двенадцатиперстного и тонкого кишечника используют беззондовую дуоденографию, почти всегда ее проводят непосредственно после контрастирования желудка. Применяют зондовую дуоденографию, при которой соответственно контрастирование проводится с помощью предварительно введенного дуоденального зонда.
Дуоденография в условиях гипотонии – беззондовая или зондовая методика исследования двенадцатиперстной кишки с предварительным введением релаксантов: атропина, метацина, аэрона.
Энтерография – беззондовое или зондовое контрастное исследование тонкой кишки, проводимое в условиях гипотонии или без. Энтерография – метод исследования кишечника с помощью охлажденной контрастной взвеси (это дает преимущество ускорения ее пассажа и соответственно способствует заполнению тонкой кишки за более короткий срок – 30–40 мин.). Мезентериальная артериография – метод, проводимый с использованием катетеризационного контрастирования верхней брыжеечной артерии или отдельных ее ветвей.
Рентгенологическая картина тонкого кишечника дает возможность оценивать форму, размеры и положение участков тонкого кишечника, устанавливать характер изменения рельефа слизистой оболочки, а также изменения стенок в целом и просвета кишки. Рентгенологически возможно выявление признаков функционального и механического застоя и аномалий развития кишечника и др.
С целью исследования толстого кишечника могут использоваться следующие методы.
Метод прохождения контрастного вещества . Исследование проводят через сутки после приема контрастного вещества внутрь.
Ирригоскопия – после предварительной очистки кишечника проводится ретроградное контрастирование толстой кишки с применением специальной системы типа аппарата Боброва. Существует возможность двойного и тройного контрастирования, а также сочетания с томографией. Мезентериальная артериография заключается в катетеризационном контрастировании верхней и нижней брыжеечной артерий или отдельных их ветвей.
Рентгенологическая картина позволяет собрать анатомические и функциональные особенности всех отделов толстой кишки, изучить характер изменения рельефа слизистой оболочки и стенок, степень сужения просвета, наличие или отсутствие дефектов наполнения и др.
Эндоскопические методы исследования
Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) – метод исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта (пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки). Основной целью данной
диагностической процедуры является подтверждение и исключение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрита, новообразований желудка двенадцатиперстной кишки. Существует еще целый перечень заболеваний, для диагностики которых ФГДС применяется не только в качестве дополнительного метода исследования.
Большим преимуществом является возможность визуализации патологического процесса (во время этой процедуры врач в окуляр эндоскопа наблюдает за состоянием слизистых оболочек). При необходимости возможно проведение биопсии с дальнейшим цитологическим исследованием материала. Метод заключается в механическом изъятии маленького участка слизистой с целью его изучения и уточнения диагноза. Это, пожалуй, один из самых информативных методов исследования пищевода и желудка. Процедура вызывает заметный дискомфорт, рвотные рефлексы со стороны обследуемых пациентов, поэтому целесообразно перед введением эндоскопа обработать глотку местным анестетиком.
Ректороманоскопия . Исследование прямой кишки и дистальных (отдаленных от центра) участков сигмовидной кишки с помощью ректороманоскопа.
Ректороманоскопия является обязательной при обследовании прямой кишки в ее патологических состояниях.
Ректороманоскоп имеет вид металлической трубки, называемой тубусом. В тубус вмонтированы осветительная система и специальный кран. Кран необходим для нагнетания воздуха, к нему прикрепляется специальная трубка. В тубусе закрепляется специальный прибор – обтуратор с закругленным концом. Перед процедурой прибор необходимо тщательно смазать вазелиновым маслом. Ректороманоскоп после необходимой подготовки и непосредственно сборки продвигают через анальный канал на глубину 5 см. Затем обтуратор вынимают, присоединяют окуляр, включают осветительную систему и продолжают движение тубуса еще на 25 см под контролем зрения.
Колоноскопия – это диагностическая процедура, в процессе которой врач-эндоскопист, который должен быть обучен специальным эндоскопическим методикам, исследует – осматривает и оценивает состояние слизистой оболочки толстой кишки. Исследование проводится гибкими эндоскопами. Колоноскопия является эффективным и щадящим способом диагностики рака и воспалительных заболеваний толстой кишки. Колоноскопия позволяет, помимо диагностики, осуществлять лечебные процедуры по отношению к онкологическим заболеваниям кишечника на самых ранних стадиях. Для полноценного проведения процедуры необходим источник освещения. В качестве источника света используют осветитель с галогеновыми или ксеноновыми лампами. Лампа располагается снаружи тела пациента, а внутрь свет проводится по волоконному оптическому световоду. Таким образом создается необходимое освещение и одновременно исключается ожог слизистой оболочки. По ходу исследования эндоскоп проводят в толще всех отделов толстой кишки вплоть до слепой кишки. При необходимости допускается введение прибора на небольшое расстояние в тонкую кишку. Процедура обычно выполняется за 10–15 мин. В это время врачу необходимо исследовать анатомические и функциональные специфики различных отделов толстой кишки у обследуемого пациента. Знание особенностей подробной анатомии толстого кишечника позволяет эндоскописту хорошо ориентироваться в полости кишки и устанавливать ее отделы по разнообразным эндоскопическим признакам без проведения рентгенологического контроля во время исследования. Несмотря на объем исследуемого кишечника, колоноскопия является эффективным и щадящим методом диагностики. Кроме того, среди всех доступных в настоящий момент методов диагностики рака толстой кишки колоноскопия является наиболее высокоинформативным.
Физикальные методы обследования, лучевые методы диагностики, рентген и томография, а также лабораторные анализы позволяют уточнить степень тяжести, причину заболевания и пр. Однако только колоноскопия дает врачу возможность без оперативного вмешательства визуализировать полость кишечника и непосредственно увидеть состояние слизистой оболочки кишечной стенки.
Ультразвуковое исследование (УЗИ)
Данная методика основана на эффекте регистрации аппаратурой отраженных ультразвуковых волн в диапазоне 2,5–7,5 МГц. УЗИ широко применяется с целью диагностики заболеваний сердечно-сосудистой, пищеварительной (печень, желчный пузырь, желчевыводящие протоки, поджелудочная железа) и мочеполовой (почки, надпочечники, мочевой пузырь, мошонка, матка, яичники) систем, успешно используется в акушерстве и гинекологии.
Благодаря тому что волны относительно безвредны, существует возможность использования УЗИ в педиатрии. Исследовать можно многократно, в результате чего возможны наблюдение за динамикой процесса, контроль эффективности терапии и т. д.
В настоящее время разработан и внедрен в практику метод УЗИ толстой кишки, который получил название ультразвуковой ирригоскопии. Метод основан на ретроградном введении специальной многокомпонентной диагностической среды. Указанная диагностическая среда имеет ряд характеристик и параметров (высокая вязкость, низкая текучесть, хорошая влагопроницаемость), кроме того, обладает некоторыми положительными действиями – пеногасящее, антиспастическое, анальгетический эффект. Главной же особенностью этих сред является то, что они способствуют визуализации анатомо-функциональных особенностей и патологического очага процесса толстой кишки за счет того, что создают разность эхогенности на границе "диагностическая среда – патологический процесс" и уменьшают эффект дорзального усиления. Все это впервые позволило исследовать структуру толстокишечной стенки.
Компьютерная томография
Одним из самых информативных методов диагностики на сегодняшний день является компьютерная томография. Компьютерная томография (КТ, C T, CAT scan) – метод изучения, при котором используются рентгеновские лучи (X-лучи). Но существует принципиальная разница между КТ и другими рентгенологическими методами. В отличие от обычной рентгенографии КТ дает возможность получить снимок определенного необходимого поперечного слоя (среза) человеческого организма. При этом любой орган человека можно исследовать слоями шагом в 1 мм. Наиболее важным является то, что с помощью КТ можно диагностировать очаги заболевания, которые не видны на обычных рентгенограммах. Во время обычного исследования рентгеновские лучи проникают сквозь тело и оставляют след на пленке, потом изображение на ней расшифровывает врач. Компьютерный томограф дает возможность подробно осмотреть органы человека по отдельности. В этом его существенное отличие от рентгеновского снимка, представляющего лишь проекционное изображение, на котором видны не органы и ткани человека, а только их тени, которые наслаиваются друг на друга. При КТ рентгенологические лучи попадают на специальную матрицу, которая переносит информацию в компьютер. Компьютер перерабатывает полученную информацию о поглощении X-лучей организмом человека и выводит изображение на экран монитора. Таким образом регистрируются мельчайшие изменения поглощаемости лучей, что, в свою очередь, и дает возможность визуализировать то, что не видно на обычном рентгеновском снимке. Для улучшения "видимости" больным также могут приниматься контрастные вещества, которые, сосредоточиваясь в определенных пространствах, облегчают идентифицирование различных патологических объектов.
Алгоритм проведения исследования . При компьютерной томографии исследуются в основном три области человеческого организма – голова и шея, грудная и брюшная полости. Довольно часто существует необходимость прицельного изучения только одного органа или какой-нибудь структуры. Никакой специальной подготовки пациента перед процедурой не проводится. В случае если больной плохо переносит закрытые пространства, то за несколько часов до КТ ему дают успокоительные средства.