99mTc-пертехнетат (99mTcO4-) поглощается ЩЖ, но при этом не включается в состав тиреоглобулина. Поэтому 99mTc-пертехнетат в основном используется у пациентов, получающих тиреоидные гормоны, при этом удается получить удовлетворительное изображение ЩЖ. Так как 99mTc-пертехнетат не является основой для синтеза тиреогормонов, сцинтиграммы, получаемые с использованием этого изотопа и с применением радиоактивного йода, могут различаться. Для проведения исследования подготовки больного не требуется.
131I-холестерин (6-β-метил-[131I]-норхолестерин) в эндокринологии применяется для диагностики первичного гиперальдостерониза, а также гиперплазии и новообразований коры надпочечников при синдроме Кушинга.
Мета-131I-бензилгуанидин или мета-123I-бензилгуанидин применяется для визуализации феохромоцитом, новообразований различной локализации, происходящих из нервного гребня, карциноидов, медуллярного рака щитовидной железы и его метастазов.
Рентгенологическое исследование органов эндокринной системы
Рентгенологическое исследование желез внутренней секреции включает в себя следующее.
1. Гипофиз . Изучение турецкого седла во всех случаях необходимо начинать с боковой обзорной рентгенограммы черепа, позволяющей оценить форму и размеры турецкого седла, сопоставив их с размерами черепа. Сагиттальный размер турецкого седла, измеренный у взрослых людей, равен в среднем 12 мм. Верхней границей нормального варианта для сагиттального размера является 15 мм. Вертикальный размер турецкого седла равен в среднем 8–9 мм. Соотношение высоты и длины седла в процессе роста индивидуума заметно изменяется. Этот так называемый индекс седла в раннем младенческом возрасте бывает < 1, в дальнейшем он становится > = 1, что характерно для инфантильной группы, у взрослых индекс снова меняется и становится < 1. Форма турецкого седла отмечается большой изменчивостью и в основном зависит от соотношения сагиттального и вертикального размеров, а также формы черепа. Различают обычную, среднюю (круглую), глубокую и плоскую формы турецкого седла. Спинка турецкого седла, бугорок, передние и задние клиновидные отростки подвержены значительным возрастным и индивидуальным изменениям. Толщина стенки седла чаще всего равна 3–4 мм, но бывает, что у совершенно обычных людей толщина ее не превышает 1–1,5 мм. Высота и положение спинки седла широко варьируют в различных возрастных периодах. В норме контуры турецкого седла всегда ровные, четкие, без зазубрин и изъеденностей.
2. Шишковидная железа . В нормальных условиях на боковой рентгенограмме обызвествленная шишковидная железа локализуется на 1 см сзади от вертикали-плоскости, проходящей через оба наружных слуховых прохода, и на 4,5 см выше плоскости основания черепа, линии, проведенной от нижнего края глазницы к наружному слуховому проходу. На прямой рентгенограмме нормально расположенная железа локализуется по средней линии на 3 см выше края спинки турецкого седла, однако положение железы варьируется в зависимости от различий формы черепа, поэтому определение положения указанными координатами не может быть точным.
3. Щитовидная железа . Рентгенологическое исследование производится в боковой, прямой и косых проекциях на высоте вдоха, выдоха, при покашливании, глотании, а также при проведении специальных проб – Вальсальвы и Мюллера. Исследование больного в боковой проекции осуществляется в положении стоя с отодвинутыми кзади плечевыми суставами и сближенными между собой лопатками. Нормальная ЩЖ имеет ту же интенсивность тени, что и окружающие ее мягкие ткани, слабо контурируется на бесконтрастных рентгенограммах. При рентгенологическом исследовании необходимо обращать внимание на расстояние между задней стенкой трахеи и шейным отделом позвоночника. В норме оно не более 1,5 см. РИ ЩЖ всегда начинается с бесконтрастной полипозиционной рентгеноскопии, к которой по мере необходимости добавляются обычная рентгенография, телерентгенография, рентгенография жесткими лучами. В отдельных случаях применяется пневмографическая или ангиографическая методика. Пневмотиреография позволяет выявлять подлинную форму и размеры железы, судить о наличии сращений с окружающими тканями. На прямых пневмотиреограммах нормальная ЩЖ имеет вид бабочки с не полностью раскрытыми крыльями. Верхние полюсы ЩЖ, как правило, сужены и даже заострены, нижние отделы закруглены. Наружные контуры железы слегка выпуклы, внутренние очертания вогнуты. Тень ЩЖ и ее контуры могут быть получены и при проведении ангиографии в капиллярной фазе исследования. Ангиография ЩЖ проводится обычно путем чрескожного введения зонда в аксиллярную артерию. Верхушку зонда проводят под врачебным контролем до тиреоцервикального пучка. После контрольного введения небольшой порции контрастного вещества зонд фиксируют и вводят 15–20 мл препарата в течение 2–3 с.
4. Паращитовидная железа . ПЩЖ в числе четырех располагаются в виде 2 пар (верхней и нижней) на задней поверхности ЩЖ. Хотя топография ПЩЖ обнаруживает известные индивидуальные вариации, верхняя пара их в большинстве случаев лежит позади нижней щитовидной артерии в рыхлой клетчатке, заполняющей промежуток между пищеводом и ЩЖ. Нижние пары ПЩЖ обычно локализуются у нижнего конца боковых долей ЩЖ или у верхнего конца вилочковой железы впереди места вхождения в щитовидную железу нижней щитовидной артерии. ПЩЖ имеют форму слегка уплощенных в толщину и вытянутых в длину телец овальной или грушевидной формы. Они лежат обычно между общей наружной фасцией и соединительнотканной капсулой ЩЖ, иногда они погружены внутрь ЩЖ. Размеры ПЩЖ варьируют мало и составляют у взрослого человека около 6–7 мм в длину и 3–4 мм в ширину. Методика их исследования сводится к получению тугого заполнения бариевой известью глотки и шейного отдела пищевода, а также к получению рельефа слизистой оболочки, способствующего выявлению дефекта наполнения, деформации или смещения стенки пищевода. Как обычно, тугое заполнение осуществляется введением густой бариевой пасты, а медленное продвижение контрастной массы достигается в результате частичного подавления глоточного рефлекса путем предварительной инъекции 1 мл 0,1 %-ного раствора сернокислого атропина. Момент заполнения грушевидных синусов используется для серии прицельных рентгенограмм. Пневмопаратиреоидографию и пневмомедиастенографию обязательно сочетают с одновременным введением в пищевод густой бариевой смеси.
5. Надпочечники расположены над верхними полюсами почек на уровне XI грудного и первого поясничного позвонков. Средний вес обоих надпочечников равен 8-12 г. На рентгенограммах надпочечники находятся на расстоянии 2–5 см от средней линии тела. Правый надпочечник по своим очертаниям напоминает пирамиду или конус и лежит в промежутке между верхним краем правой почки, нижним краем печени и верхней полой веной. Левый, обычно треугольной формы, но иногда похожий на полумесяц, расположен несколько ниже правого, граничит с передней поверхностью поджелудочной железы и задненижней поверхностью селезенки. Рентгенографическое исследование надпочечников всегда следует начинать с обзорной рентгенографии брюшной полости, а затем в зависимости от целей проводят одну из методик: пневмографическую, инфузионную урографию или ангиографию. Иногда применяется методика раздувания воздухом толстой кишки, однако в большинстве случаев она оказывается малоэффективной. Наибольшее диагностическое значение имеет пневмографическое исследование, основывающееся на проведении пневмоперинефроса, или пневморетроперитомеума. Газ вводят между копчиком и прямой кишкой, где повреждение паренхиматозных органов исключается, так как ретроректальное пространство содержит лишь мелкие сосуды. Введение газа пресакральным путем возможно при различных положениях больного: коленно-локтевом, лежа на боку, спине и стоя. Газ, введенный в ректоректальное пространство, распространяется по рыхлой клетчатке в разных направлениях, окружает почки, надпочечники, поджелудочную железу, желудок и селезенку, проникает в клетчатку поддиафрагмальной области и средостения. После введения газа в течение 30–40 мин. больному разрешается ходить. Преимущество пневморетроперитомеума заключается в том, что он не сопровождается образованием микрогематом, спаек и склероза в паранефральной области, что позволяет многократно проводить исследования. Проведение инфузионной урографии основано на богатой васкуляризации тканей надпочечников, поэтому циркулирующая в сосудах надпочечника кровь, насыщенная контрастными веществами, дает довольно четкое изображение этого органа внутренней секреции. Инфузионная урография может заменить не только пневмографическое исследование, но и ангиографию.
6. Половые железы . Яички легко доступны пальпаторному исследованию, дающему исчерпывающие сведения, поэтому осуществлять рентгенологическое исследование нет необходимости. При брюшном крипторхизме яички диагностируются с помощью пневмопельвиграфии. Наряду с этим нередко возникает потребность в проведении рентгенологического исследования предстательной железы, что осуществляется проведением контрастной и бесконтрастной простатографии. Для того чтобы сделать видимой на рентгенограмме железу, не содержащую конкременты, ее необходимо вывести из тени симфиза, что достигается изменением направления пучка лучей. Расположена предстательная железа в нижнепередней трети малого таза, между лонным сочленением и прямой кишкой. Основание ее прилежит к шейке и дну мочевого пузыря, а верхушка находится в толще мочеполовой диафрагмы. Задняя часть железы вдается в просвет прямой кишки и разделяется неглубокой бороздкой на две боковые доли. Передняя ее поверхность прикрепляется к лонному сочленению двумя связками.
Размеры полноценно развитых яичников варьируют от 3 до 4 см в длину и от 2 до 3 см в ширину при толщине в 1–1,5 см. Размеры их изменяются в связи с возрастными особенностями. Уточненная диагностика анатомического состояния внутренних женских половых органов при эндокринных заболеваниях стала возможна при проведении пневмоперитонеума – пневмопельвиграфии. Для проведения искусственного пневмоперитонеума больных укладывают на спину в горизонтальном положении. Газ вводят с помощью аппарата для пневмоторакса путем прокола передней брюшной стенки в левой подвздошной области. Количество вводимого газа зависит от роста, веса и возраста больных и колеблется от 1200 до 2000 мл. Меньшее количество газа обычно не создает нужной контрастности. Рентгенограммы производятся сразу после введения газа в положении больных с приподнятым тазом. Полученные таким образом рентгенограммы являются теневым изображением внутренних половых органов при каудокраниальном направлении луча. Обычно производят три обзорных снимках: один в прямой и два в косых проекциях с поворотом больных вправо и влево на 10–30°. При аномалиях развития половых органов проводится рентгенологическое исследование с введением контрастного вещества в полость уретры, влагалища или в урогенитальный синус. Контрастное вещество вводят катетером в количестве 4-20 мл в зависимости от возраста. Снимки делают в прямой и боковых проекциях.
7. Поджелудочная железа лежит горизонтально на уровне I–II поясничных позвонков и располагается забрюшинно, справа тесно прилегает головкой к петле двенадцатиперстной кишки, а слева доходит хвостом до селезенки. Длина поджелудочной железы взрослого человека равна приблизительно 12–16 см, ширина – 3–4 см, толщина – 2–3 см. При рентгенологическом исследовании поджелудочной железы может быть использован большой арсенал диагностических методик. К ним прежде всего относятся обзорная рентгенография брюшной полости, рентгенография в условиях пневмоперитонеума и пневморетроперитомеума, контрастное исследование желчных путей, артериография, спленография, прямое контрастирование поджелудочной железы – панкреатография. Ценные данные дает сочетание пневмоперитонеума и пневморетроперитомеума с одновременным введением воздуха в желудок. Комбинация пневморетроперитонеума с одновременным раздуванием желудка позволяет получить отображение поджелудочной железы. Ангиографическое исследование ПЖЖ производится путем контрастирования артериального и венозного русла. Наибольшую ценность имеет селективная ангиография ветвей брюшной аорты.
Ультразвуковое исследование (сонография)
УЗИ принадлежит к неионизирующим и неинвазивным методам обследования. Благодаря легкости в выполнении, безопасности для пациента и высокой информативности УЗИ широко используется в клинической эндокринологии.
Щитовидная железа в норме на УЗИ имеет мелкозернистое строение. При измерении размеров щитовидной железы необходимо помнить, что пространственную величину органа характеризует лишь суммарный объем железистой ткани, а раздельные линейные параметры (толщина, длина, ширина долей) никакой смысловой нагрузки не несут. Так как только величина тиреоидного объема рассчитывается как сумма произведений трех размеров слева и справа, умноженная на поправочный коэффициент 0,479. В подростковой практике интерпретация величины тиреоидного объема проводится клиницистом, так как нормирование учитывает площадь поверхности тела ребенка, для расчета которой необходимы сведения о его росте и массе. Решение данного вопроса у взрослых может проводиться специалистом по УЗИ. В настоящее время используются международные стандарты: для мужчин – 7,7-25 мл, для женщин – 4,4-18 мл (для беременных – не более 20). Нормальной эхоструктурой ткани щитовидной железы считают такую мелкоячеистую структуру изображения, гипо-эхогенная точечная зернистость которой в диаметре не превышает 1 мм.
Поджелудочная железа по своим акустическим свойствам похожа на печень, в норме визуализируется слабоинтенсивной однородной эхоструктурой, в паренхиме которой определяются сосуды и протоки – образования с более высокой акустической плотностью.
Селезенка в норме на сканограмме имеет полулунную форму, гомогенную эхоструктуру и, в отличие от печени, содержит мало эхопозитивных включений.
Ультразвуковое исследование надпочечников является достаточно сложной задачей, так как они имеют небольшие размеры, обладают близкими акустическими характеристиками с окружающими тканями и поэтому плохо визуализируются на их фоне. В связи с этим исследование проводится при спокойном дыхании или при задержанном выдохе. В этом случае диафрагма поднимается кверху и воздушное легкое не создает артефактов. В норме надпочечники на сканограммах имеют серповидную или треугольную форму.
При оценке предстательной железы обращают внимание на ее симметричность, форму, размеры, выраженность капсулы, эхоструктуру паренхимы и состояние венозного сплетения, расположенного вокруг простаты. С применением принципа линейного сканирования можно измерить каждую долю отдельно в верхненижнем и переднезаднем направлениях, а с помощью секторного сканирования получить основные поперечный и верхненижний размеры. По показателям, полученным посредством датчика секторного сканирования, в основном судят о симметричности железы. Для оценки симметрии ориентиром служит мочеиспускательный канал; нормальное изображение предстательной железы имеет треугольный вид, разделенный уретрой на равные части. Венозное сплетение, расположенное вокруг простаты, визуализируется с признаками наличия жидкости в виде округлых образований по бокам от верхушечной части предстательной железы.
Семенные пузырьки визуализируются над предстательной железой. Их изображение при использовании датчика секторального сканирования напоминает усы, проксимальные отделы семенных пузырьков имеют вид содержащих жидкость образований, округлых книзу и с ровными контурами. Расширение пузырьков обусловлено снижением сексуальной активности, реже – их воспалением.
Эхоструктура нормальных яичек равномерная, средней плотности. В положении наружного поворота в ткани яичка становится видна продольная полоса усиленного эхосигнала, исходящего от срединных структур. По задней поверхности яичка определяются эхосигналы умеренной плотности, которые исходят от его придатков.
Яичники на УЗИ определяются в норме в виде овальной формы образований обычно у женщин фертильного (детородного) возраста, реже – в период менопаузы.
Компьютерная томография
Этот метод позволяет получить послойное изображение органа с помощью компьютера. Облучение пациента производится рентгеновским лучом вокруг продольной оси его тела, благодаря чему получают поперечные "срезы". Изображение поперечного слоя обследуемого органа на экране компьютера обеспечивается путем сложной математической обработки множества рентгеновских изображений, сделанных под разными углами одного поперечного слоя.
КТ – метод выбора для окончательной диагностики новообразований, гиперплазии надпочечников и эндокринных опухолей в брюшной полости. При этом применяются йодсодержащие контрастирующие средства. Обследование проводится натощак для предупреждения газообразования в кишечнике и аспирации желудочного содержимого в случаях рвоты после приема рентгеноконтрастного средства. При этом необходимо обратить внимание на такие противопоказания к проведению обследования, как тяжелые заболевания почек и наличие аллергии к контрастирующему средству.
Глава 6. Инструментальные методы исследования системы крови
Пункция грудины
Стернальная пункция – метод исследования костного мозга – представляет собой прижизненную костномозговую пункцию, которая проводится через переднюю стенку грудины. Морфологическое исследование костного мозга необходимо для диагностики лейкозов, анемий, метастазов опухолей, миелодиспластических синдромов. Место пункции дезинфицируется. Для анестезии чаще используют 2 %-ный раствор новокаина, но можно делать пункцию без обезболивания. Стернальную кость прокалывают на уровне прикрепления III или IV ребра по срединной линии, можно пунктировать рукоятку грудины. Иглу вводят путем вращения. При прохождении иглы через корковый слой передней поверхности грудины и достижении костномозгового пространства отмечается ощущение провала. После извлечения мандрена к игле подсоединяют шприц и осуществляют аспирацию костного мозга. Создавая вакуум в шприце, насасывают около 0,2–0,3 мл костномозговой взвеси. Содержимое иглы и шприца накладывают на предметное стекло и готовят мазки. Необходимо помнить, что у детей вполне возможен сквозной прокол грудины из-за большой ее эластичности. Количественный анализ костномозгового пунктата проводят по правилам исследования крови. Для выяснения состояния костномозгового кроветворения применяется метод подсчета миелограмм. Для изучения пунктата можно дополнительно применять цитохимические, иммунологические реакции. Диагностическая важность пункции увеличивается при проведении гистологического исследования костномозговых крошек, обнаруживаемых в аспирированном материале, что помогает составить четкое представление о соотношении активных миелоидных и жировых клеток, состоянии стромы и кровеносных сосудов костного мозга.