Формула состояния: суспензия аморфного (30 %) и кристаллического (70 %) человеческого инсулина.
Время начала действия: через 2 ч.
Общая продолжительность действия: 12–18 ч.
Пик активности: 6-12 ч.
Кратность введения: 2 раза в сутки.
15. Протафан МС, 400 ЕД, 10 мл (Дания, "Ново").
Формула состояния: суспензия свиного изофан-инсулина.
Время начала действия: через 2 ч.
Общая продолжительность действия: 12–18 ч.
Пик активности: 6-12 ч.
Кратность введения: 2 раза в сутки.
16. Протафан НМ, 400 ЕД, 10 мл (Дания, "Ново").
Формула состояния: суспензия человеческого изофан-инсулина.
Время начала действия: через 2 ч. Общая продолжительность действия:12–18 ч.
Пик активности: 6-12 ч.
Кратность введения: 2 раза в сутки.
17. Хомофан Пенфил, 150 ЕД, 1,5 мл (Сербия, "Плива").
Формула состояния: суспензия человеческого изофан-инсулина.
Время начала действия: через 2 ч.
Общая продолжительность действия: 12–18 ч.
Пик активности: 6-12 ч.
Кратность введения: 2 раза в сутки.
18. Хумулин РН, 400 ЕД, 10 мл (США, "Эли-Лилли").
Формула состояния: суспензия человеческого изофан-инсулина.
Время начала действия: через 2 ч.
Общая продолжительность действия: 12–18 ч.
Пик активности: 6-12 ч.
Кратность введения: 2 раза в сутки.
Препараты инсулина продолжительного действия
Монопиковые
1. Инсулин-ультраленте ("Ново"), 400 ЕД, 10 мл (Индия, "Торрент").
Формула состояния: суспензия кристаллического бычьего инсулина.
Время начала действия: через 4–6 ч.
Общая продолжительность действия: 20–26 ч.
Пик активности: 10–18 ч.
Кратность введения: 1–2 раза в сутки.
2. Инсулин-ультралонг, 200 ЕД, 5 мл (Беларусь, "Белмедпрепараты").
Формула состояния: суспензия кристаллического бычьего инсулина.
Время начала действия: через 4–6 ч.
Общая продолжительность действия: 20–26 ч.
Пик активности: 10–18 ч.
Кратность введения: 1–2 раза в сутки.
3. Ультраленте, 400 ЕД, 10 мл (Дания, "Ново").
Формула состояния: суспензия кристаллического бычьего инсулина.
Время начала действия: через 4–6 ч.
Общая продолжительность действия: 20–26 ч.
Пик активности: 10–18 ч.
Кратность введения: 1–2 раза в сутки.
Монокомпонентные
4. Ультратард НМ, 400 ЕД, 10 мл (Дания, "Ново").
Формула состояния: суспензия кристаллического человеческого инсулина.
Время начала действия: через 4–6 ч.
Общая продолжительность действия: 20–26 ч.
Пик активности: 10–18 ч.
Кратность введения: 1–2 раза в сутки.
Хумулин-ультралонг, 400 ЕД, 10 мл (США, "ЭлиЛилли").
Формула состояния: суспензия кристаллического человеческого инсулина.
Время начала действия: через 4–6 ч.
Общая продолжительность действия: 20–26 ч.
Пик активности: 10–18 ч.
Кратность введения: 1–2 раза в сутки.
Осложнения инсулинотерапии
Гипогликемия. Клинические проявления гипогликемии обусловлены нарушением функций центральной и вегетативной нервной системы. В развитии гипогликемической комы можно выделить следующие стадии:
– I стадия – корковая – характеризуется чувством резкого голода, раздражительностью;
– II стадия – нарушение подкорковых структур с вовлечением в процесс области гипоталамуса – характеризуется выраженными вегетативными реакциями, т. е. потливостью, сердцебиением, дрожанием рук, головной болью, покраснением лица, неукротимым голодом, но сознание в этой стадии не нарушено;
– III стадия – нарушение подкорковых структур с изменением сознания, в течение этого процесса развивается либо депрессия, либо агрессивность, больные могут совершать немотивированные поступки, иногда присоединяются бред, галлюцинации;
– IV стадия – поражение верхних отделов продолговатого мозга – характеризуется повышенным тонусом мышц с развитием судорожного синдрома и потерей сознания;
– V стадия – поражение нижних отделов продолговатого мозга – характеризуется глубокой комой, понижением артериального давления – гипотонией, тахикардией, могут вовлекаться в процесс дыхательный и сосудодвигательный центры, и тогда наступает смерть.
Гипогликемическая кома развивается очень быстро, и все стадии процесса могут пройти за несколько минут. Резкое снижение уровня глюкозы крови сопровождается секрецией глюкагона и катехоламинов, что способствует распаду гликогена и компенсаторному повышению уровня сахара крови (постгликемическая гипергликемия). Данная особенность может вызвать затруднения при определении характера коматозного состояния.
Лечение гипогликемического синдрома зависит от стадии процесса. Так, в I и II стадиях достаточно принять углеводистую пищу (мед, сахар, варенье). Если больной находится в бессознательном состоянии или неадекватен при общении, необходимо внутривенно струйно ввести 40 %-ный раствор глюкозы в дозе 60–80 мл. Если больной не пришел в сознание, целесообразно назначение капельно внутривенно 5-10 %-ного раствора глюкозы, а также малыми дозами – 4–6 ЕД инсулина (инсулин добавляется для улучшения утилизации глюкозы клетками центральной нервной системы), кокарбоксилазы, аскорбиновой кислоты. Для предупреждения отека мозга целесообразно назначение осмотических диуретиков.
При отсутствии эффекта показаны глюкокортикоиды – гидрокортизон в 5-10 %-ного растворе глюкозы и адреналин (1,0 мл 0,1 %-ного раствора), который способствует мобилизации гликогена печени.
В последние годы для борьбы с гипогликемией применяется гормон глюкагон, который вводится внутримышечно (10 %-ный раствор 1,0–2,0 мл) и обладает быстрым эффектом.
Все больные, получающие инсулин, должны быть осведомлены о признаках гипогликемических состояний, знать их причины, меры по предупреждению и оказанию самопомощи.
Инсулинорезистентность. Это состояние, характеризующееся возрастанием дозы инсулина в результате ослабления его сахаропонижающего действия в ответ на необходимые физиологические потребности организма.
Различают легкую инсулинорезистентность, когда доза инсулина составляет 80-120 ЕД в сутки; среднюю – доза инсулина – до 200 ЕД в сутки и тяжелую – потребность в инсулине более 200 ЕД в сутки. Инсулинорезистентность может быть относительной и абсолютной. Под относительной инсулинорезистентностью понимают увеличение потребности в инсулине, связанное с неадекватной инсулинотерапией и режимом питания. Как правило, доза инсулина не превышает 100 ЕД в сутки. Абсолютная инсулинорезистентность обусловлена повышенной продукцией антител к инсулину, отсутствием или снижением чувствительности рецепторов клеток инсулинзависимых тканей к действию инсулина. К развитию инсулинорезистентности предрасполагают заболевания печени, аллергические реакции, интоксикации, избыточная масса тела, применение недостаточно очищенных препаратов инсулина.
Одним из условий профилактики инсулинорезистентности является исключение пищевых аллергенов, соблюдение режима питания и режима двигательной активности. Известно, что физическая нагрузка способствует повышению чувствительности к инсулину. Для лечения инсулинорезистентности необходим перевод больного на режим интенсивной инсулинотерапии монокомпонентными препаратами короткого действия или человеческим инсулином. Гемосорбция, перитонеальный диализ, введение малых доз глюкокортикоидов вместе с инсулином также применяются для устранения инсулинорезистентности. Есть данные об эффекте от назначения иммуномодуляторов.
Следует помнить, что лечение инсулинорезистентности – это длительный процесс, требующий упорства и терпения для достижения желаемого эффекта и избавления больного от больших нефизиологических доз инсулина.
Липодистрофии. Относительно частым осложнением инсулинотерапии являются липодистрофии. Проявляются липодистрофии атрофией подкожно-жировой клетчатки в местах инъекций инсулина. Существенное значение в возникновении и развитии липодистрофий придается длительной травматизации тканей и разветвлений периферических нервов механическими, термическими и физико– химическими раздражениями от инъекций. Нельзя исключить в генезе липодистрофии развитие местной аллергической реакции на инсулин.
Для профилактики липодистрофий больные должны соблюдать следующие правила введения инсулина:
1) чередовать места инъекций ежедневно, согласно схеме, по дням недели. Менять области введения инсулина не реже 1 раза в 1–2 месяца;
2) вводить инсулин с температурой не ниже комнатной, оптимальная температура инсулина должна быть близка температуре тела; ни в коем случае не вводить инсулин сразу после изъятия из холодильника;
3) после обработки кожи спиртом надо дать спирту испариться с поверхности кожи, так как попадание спирта под кожу способствует прогрессированию липодистрофий;
4) после инъекций необходимо слегка помассировать место введения инсулина. Если липодистрофия уже развилась, начинать борьбу с ней следует с изменения вида инсулина. Наиболее эффективными препаратами инсулина при этом являются монокомпонентные и человеческие, которые надо вводить на границе участков липодистрофий и здоровой ткани. С целью блокады источников раздражения и восстановления трофики местно применяют инсулино-новокаиновые смеси. При этом смешивают инсулин с 0,5 %-ным раствором новокаина и обкладывают места липодистрофий. При отсутствии эффекта в смесь можно добавить гидрокортизон, анаболические стероиды.
Аллергия к инсулину. Инсулин – это белковый препарат, введение которого может вызвать аллергическую реакцию, местную или общую. Аллергическая реакция может развиваться сразу после инъекций инсулина либо через одни или несколько суток от начала инсулинотерапии. Наиболее частой формой аллергических реакций на инсулин являются кожные местные проявления, реже развивается поражение в виде крапивницы и еще реже – анафилактический шок.
Местная аллергическая реакция проявляется эритематозной и горячей папулой, сопровождающейся кожным зудом. Генерализованная форма характеризуется крапивницей, выраженным кожным зудом, диспептическими явлениями, подъемом температуры тела, ознобом, ангионевротическими отеками, эрозивными повреждениями слизистых оболочек. Крайне тяжелое проявление аллергии на инсулин – анафилактический шок с развитием коллапса и нарушением функций дыхания.
Профилактика аллергических реакций заключается в применении высокоочищенных препаратов инсулина. Первая мера при проявлении местной аллергии на инсулин – смена препарата инсулина. Предпочтение при этом следует отдавать менее иммуногенным препаратам, т. е. человеческому инсулину и монокомпонентному. Кроме того, назначаются противоаллергические (антигистаминные) средства (супрастин, пипольфен, димедрол, тавегил, фенкарол), препараты кальция, антисеротониновые (перитол). При общей аллергической реакции необходимо прибегать к назначению глюкокортикоидных препаратов, иммуномодуляторов, гемосорбции.
Новые способы введения инсулина
Повседневные инъекции инсулина на протяжении всей жизни сопровождаются рядом неудобств для больного. Кроме того, большая часть подкожно введенного инсулина действует, минуя печень, не обеспечивая физиологическую потребность этого органа в инсулине, которая составляет у здоровых людей около 50 % от общего количества выделившегося из поджелудочной железы гормона. В связи с этим в течение многих лет проводятся исследования с целью совершенствования инсулинотерапии. В Японии и на Украине апробирован ректальный метод введения инсулина, который оказался малоэффективным. В Японии, Италии и Франции применяли интраназальное (путем впрыскивания в нос) введение инсулина, что также не дало желаемого эффекта. В последние годы появились попытки введения инсулина через рот в липосомах, приготовленных из фосфолипидов, подвергнутых ультразвуковой обработке. Как полагают многие исследователи, наиболее перспективной лекарственной формой инсулина является его липосомальная форма, которая позволяет заменить инъекции на более физиологический, пероральный прием гормона. На степень гипогликемического эффекта липосомальной формы инсулина оказывает влияние химический состав липидов. Включение инсулина в липосомы способствует пролонгированию (более длительному действию) его эффекта.
Перспектива использования липосомальной формы инсулина в клинической практике остается открытой, пока не будет проведен комплекс дополнительных исследований, необходимых для получения разрешения на клинические испытания препарата.
Таблетированные сахаропонижающие препараты используются с 50-х гг. XX столетия. В настоящее время применяются препараты сульфонилмочевины (сульфаниламидные препараты) и бигуаниды.
Сульфаниламидные сахаропонижающие препараты
Сульфаниламидные препараты (САП) представляют собой производные сульфонилмочевины. Механизм действия сульфаниламидных препаратов многогранен. Известно, что сульфаниламиды:
1) повышают чувствительность β-клеток к выделению инсулина при повышении уровня глюкозы крови;
2) активируют поглощение глюкозы клетками мышечной ткани и печени;
3) тормозят глюконеогенез;
4) тормозят липолиз;
5) ингибируют секрецию глюкагона;
6) повышают чувствительность к инсулину периферических тканей рецепторов.
В клинической диабетологии применяют 2 группы сульфаниламидных препаратов: препараты I и препараты II генерации, которые обладают выраженным сахароснижающим эффектом и дают меньше побочных реакций.
Сульфаниламидные препараты I генерации.
I группа – Д-860 (коммерческие препараты: орабет, расти нон, толбутамид, бутамид). Препараты выпускаются в таблетках по 0,25 и 0,5 г, максимальная терапевтическая доза – 2,0 г/сутки. Это самые слабые по сахароснижающему эффекту препараты из сульфаниламидов. Начало действия – через 2 ч, наибольший эффект – в первые 5–7 ч, длительность действия – до 12 ч.
Могут вызывать побочные реакции в виде диспептических расстройств, кожных высыпаний и других проявлений.
II группа – BZ-55 (коммерческие препараты букарбан, карбутамид, оранил). Препараты выпускаются в таблетках по 0,5 г, максимальная терапевтическая доза – 1,5 г/сутки. Если при приеме 1,5 г препарата в сутки нет эффекта, дозу повышать нецелесообразно, так как сахаропонижающий эффект при этом возрастает незначительно, в большей степени про являются побочные явления, к которым, кроме диспептических расстройств и кожных высыпаний, относится угнетение костномозгового кроветворения с развитием агранулоцитарной реакции. Эти препараты оказывают бактериостатическое действие на кишечную флору.
III группа – Р-607 (коммерческие препараты хлорпропамид, диабенез, продиабан). Выпускаются по 0,1 и по 0,25 г. Перечисленные препараты обладают наиболее сильным саха роснижающим действием среди сульфаниламидных препаратов I генерации. Пик концентрации в крови – через 2–4 ч, длительность действия – 24–36 ч, выделяются почками в неизменном виде, обладают антидиуретическим эффектом. Максимальная доза – 0,5 г в сутки. Побочные эффекты те же, что и в группе BZ-55.
IV группа – К-386 (коммерческие препараты цикламид, диаборал, орлигал). Выпускаются в таблетках по 0,25 и 0,5 г, максимальная суточная доза – 1,5 г.
V группа – Н-717 (коммерческие препараты редул, гликодиазон). Выпускаются в таблетках по 0,5 г, терапевтическая доза – 1,5 г/сутки.
Препараты II генерации оказывают достаточный сахароснижающий эффект при применении их в небольших дозах (от 5 до 15 мг).
К сахароснижающим препаратам II генерации относятся следующие группы.
I группа – глибенкламид, даонил, манинил, эуглюкон. Вы пускаются в таблетках по 0,005 г и 0,001 г. Эффективная су точная доза – 0,015 г. Максимальное действие препарата на ступает через 4 ч после приема, продолжительность – до 12 ч. Эффект от лечения следует учитывать через 5 суток от начала терапии.
II группа – глиборнурид, глютрил, выпускается по 0,0125 г. Суточная доза – 0,05 г. Длительность действия – менее 12 ч.
III группа – глипизид, минидиаб, выпускается по 0,005 г и 0,01 г, суточная доза – 0,01-0,04 г. Длительность действия – менее 12 ч.
В последние годы синтезированы сульфаниламидные препараты, отличающиеся от предыдущих способностью оказывать двоякое фармакологическое действие – метаболическое (сахаропонижающее) и гемоваскулярное (ангиопротекторное). Препараты, обладающие подобным эффектом, получили широкое распространение. В нашей стране применяется предиан, диамикрон, диабетон, они выпускаются в таблетках по 0,04-0,08 г, суточная доза – 0,16 г.
Перспективны в лечении диабета препараты, которые выводятся желудочно-кишечным трактом (глюренорм), – 30 мг в таблетке, суточная доза – 120 мг. Длительность действия – 12 ч. 95 % экскретируется через желудочно-кишечный тракт, 5 % – с мочой. Они могут быть применены у больных с нарушением функции печени и почек.
Препараты сульфонилмочевины являются основным после диеты и физических упражнений методом лечения инсулиннезависимого сахарного диабета у больных с нормальной и избыточной массой тела.
Противопоказано назначение сульфаниламидных препаратов:
1) при прекоматозных и коматозных состояниях;
2) при беременности и лактации;
3) в детском возрасте;
4) в предоперационной подготовке;
5) при выраженных нарушениях функции печени и почек;
6) при заболеваниях крови, сопровождающихся лейкопенией, тромбоцитопенией.
Осложнения при лечении сульфаниламидными препаратами могут проявляться не только в виде кожных аллергических реакций, но и в виде гипогликемических состояний (развиваются преимущественно после приема хлорпропамида или манинила). Могут наблюдаться и диспептические расстройства (саливация, тошнота, неприятные ощущения в эпигастральной области, потеря аппетита). Следует помнить, что сульфаниламидные препараты I генерации могут оказать влияние на кроветворение с последующим развитием лейкопении и тромбоцитопении, кроме того, они увеличивают концентрацию фибриногена крови.
У некоторых больных, страдающих инсулиннезависимым сахарным диабетом, наблюдается резистентность к сульфаниламидным препаратам. Первичная резистентность проявляется отсутствием эффекта от назначения САП в начале медикаментозной терапии. Во избежание первичной резистентности к САП рекомендуется строго проводить отбор для терапии пероральных сахаропонижающих средств. Заключение об отсутствии эффекта от терапии сульфаниламидными препаратами можно сделать не раньше чем после 5-7-дневного применения препарата.
Вторичная резистентность к САП развивается через 6-10 и более лет от начала лечения. Причинами этого состояния могут быть неадекватная доза препарата, стрессовые ситуации, инфекционные заболевания, а также истощение β-клеток вследствие длительной стимуляции.
Кроме САП, в качестве сахаропонижающих средств в некоторых случаях используются и бигуаниды, являющиеся производными гуанида.
По химическому строению бигуаниды делятся на 2 группы:
1) диметилбигуаниды (метформин, глюкофаж);
2) бутилбигуаниды (адебит, силубин, буформин).