В последние годы значительно возрос интерес к применению безмедикаментозных методов лечения в медицине в связи с большим числом разнообразных осложнений при приеме фармакологических средств (аллергические реакции, осложнения со стороны органов пищеварения, печени и почек), а также наличием противопоказаний к применению медикаментов.
Глава 8 КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ
При потере около 40 % костной ткани проявляются клинические признаки заболевания. У более чем 50 % больных возможны переломы, прежде всего, тел позвонков, затем шейки бедренной кости, костей предплечья и ребер даже при незначительной нагрузке.
Еще до того как будет поставлен диагноз "остеопороз", врачи сталкиваются с нелегкой задачей лечения его осложнений – переломов. Им приходится иметь дело со специфическим контингентом: немолодыми людьми, нередко отягощенными рядом заболеваний. А если учитывать, что проявления заболевания возможны уже в первые постклимактерические годы у женщин, то приходится признать, что остеопороз становится серьезной причиной потери трудоспособности и ведет к длительному снижению активности, опережая по этому показателю ряд хронических легочных заболеваний, инсульты, инфаркты, некоторые формы рака.
Переломы позвоночника и бедра являются причиной значительных страданий и роста смертности. Лишь незначительная часть пациентов с переломом бедра (менее трети) восстанавливает уровень функциональности, который они имели до перелома. Многие не могут ходить самостоятельно и обслуживать себя. По оценкам экспертов, от 3 % до 30 % пациентов, перенесших перелом бедра, умирает в течение года от различных осложнений. В развитых странах, где основным методом лечения этой травмы является оперативный, показатели, естественно, лучше (например, в Германии – 9,4 %).
Переломы бедра
Лечение переломов бедра представляет большие трудности. С одной стороны, создают сложности анатомические особенности тазобедренного сустава для иммобилизации (обеспечения неподвижности), а для надежного сращивания обломков костей требуется 6–8 месяцев. С другой стороны, длительный постельный режим у пожилых людей приводит к развитию застойной пневмонии, пролежней, сосудистых осложнений, являющихся частой причиной преждевременной смерти.
Поэтому у пожилых людей, не имеющих противопоказаний, методом выбора должно быть хирургическое вмешательство. Следует, однако, признать, что пока это остается теоретическим пожеланием, ибо в силу организационных (в широком смысле) обстоятельств в большинстве случаев приходится обходиться консервативными мерами.
Противопоказаний к оперативному лечению немного: старческий маразм, тяжелое общее состояние, если пациент и до травмы не мог ходить. Раньше производили остеосинтез: с помощью специальных металлических пластин и шурупов осуществляли тщательное соединение отломков, обеспечивая прекрасные условия для их сращения и ранней реабилитации. В последние годы все большее распространение получило эндопротезирование тазобедренного сустава даже у пациентов старше 70 лет. Обычно используют искусственный полусустав (головка и шейка бедра). Ученые ведут постоянный поиск наиболее подходящего материала для этих целей. Этот метод позволяет давать нагрузку на оперированную конечность уже через 3–4 недели, а при использовании костного цемента для закрепления эндопротеза в бедренной кости с третьих суток после операции. В таких случаях прогноз выздоровления вполне благоприятный.
Описанная выше тактика оказания помощи больным с переломом шейки бедра многим недоступна. Что же делать? Ведь большинство этих пациентов остается дома. В таких случаях медицинские работники накладывают лонгетку с прикрепленной поперечно палкой в области пятки. Если не воспрепятствовать повороту ноги на внешнюю сторону, то впоследствии, когда больной встанет, вывернутая стопа будет мешать ему ходить.
Переломы тел позвонков
Переломы тел позвонков являются причиной сильных болей, неподвижности, деформации позвоночника, образования горба, уменьшения роста. В свою очередь эти изменения приводят к различным осложнениям, в том числе развитию хронической пневмонии, сердечной недостаточности.
При болевом синдроме назначают препараты различных групп, при этом необходимо помнить, что многие из них оказывают неблагоприятное воздействие на желудочно-кишечный тракт. В ряде случаев боли успешно снимаются с помощью лазеротерапии.
В острой фазе перелома рекомендуют холодный компресс. Он уменьшает боль, способствует сужению сосудов, что препятствует развитию отека и кровоизлияния. Учитывая немолодой возраст пациентов, следует позаботиться о своевременном удалении компресса, чтобы избежать переохлаждения и повреждения кожи.
Тепловые процедуры показаны при хронических болях. Они способствуют ослаблению повышенного тонуса мышц. Продолжительность их должна быть не менее 30 минут, так как только через 20 минут тепло достигает глубоких мышечных тканей. Если тепловые процедуры вызывают усиление болей, следует уточнить диагноз, чтобы исключить воспалительные и злокачественные заболевания.
При свежих переломах массажи не показаны. Они назначаются при стихании острого процесса. Нельзя забывать, что при остеопорозе хронические боли связаны с повышенным тонусом различных групп мышц вследствие изменения положения тела и искривления позвоночника. При проведении квалифицированного и осторожного массажа можно добиться расслабления мышц и снижения боли. Очень важно при этом выбрать правильное положение тела, обеспечивающее пациенту после процедуры хорошее самочувствие. В противном случае проведение массажа будет неэффективным.
Для лечения остеопороза используют электротерапию , которая помогает снять мышечное напряжение, раздражение суставных капсул и участков костей, где прикрепляются сухожилия мышц. Используют аппараты различных модификаций и токи различных частот.
Лечебная гимнастика играет важную роль в восстановлении двигательной способности после переломов любой локализации. Учитывая анатомические изменения костного аппарата и соответствующие легочно-сердечные осложнения, комплекс упражнений подбирается индивидуально.
В последние годы при переломах тел позвонков используют специальные корсеты, позволяющие значительно увеличить мобильность пациентов и предотвратить в ряде случаев повторные переломы.
Отмечено, что в одной трети случаев переломов позвонков боли продолжаются длительное время, что связано с деформацией различных отделов позвоночника. Поэтому общепринятые оперативные вмешательства нередко не приносят ожидаемого успеха. В последние годы разработан метод инъекционного введения в место перелома костного цемента. Отмечено, что в 70–90 % случаев уже через 48 часов после операции боли прекращаются или значительно ослабевают. Однако данные об отдаленных результатах пока не опубликованы.
Одним из методов лечения болезненных переломов тел позвоночника, обычно к тому же резко ограничивающих движения пациентов, является кифопластика . Она позволяет добиться устранения боли и повышения активности не только при свежих переломах позвонков, но и при болезненных повреждениях поясничного и грудного отдела позвонков, патологических переломах при метастазах рака.
Естественно, существуют определенные показания и противопоказания к операции, определяемые врачами.
После перенесенного перелома тела позвонка пациенту следует выработать умение сохранять щадящее положение тела, избегать резких движений и поворотов, снизить до минимума неожиданные нагрузки на позвоночник. И тем не менее постоянные дозированные физические нагрузки необходимы, чтобы способствовать повышению плотности костей.
Переломы лучевой кости
Следующая группа наиболее частых травм, связанных с остеопорозом, – переломы лучевой кости. Их проще лечить, чем вышеописанные переломы. Чаще всего это удается сделать амбулаторно. После рентгенологического исследования производится репозиция (сопоставление) отломков и накладывается гипсовая повязка на 4–6 недель. При значительном смещении отломков или серьезном переломе обоих костей предплечья иногда возникает необходимость в операции. В ряде случаев срастание идет медленно или наступают деформация лучезапястного сустава, тугоподвижность, длительные отеки. Это обрекает пациента на многомесячное лечение, лишает его трудоспособности и покоя.
Глава 9 ЛЕЧЕНИЕ НЕКОТОРЫХ ФОРМ ОСТЕОПОРОЗА
Кроме первичного остеопороза, развивающегося у женщин в постклимактерическом периоде, существуют и другие формы заболевания, с которыми мы должны познакомиться.
СТЕРОИДНЫЙ ОСТЕОПОРОЗ
Многие больные, страдающие хроническими заболеваниями суставов и бронхиальной астмой, вынуждены длительное время принимать стероидные гормоны (кортикостероиды). Естественно, у пожилых пациентов резко возрастает риск переломов, особенно тел позвонков.
Предотвратить этот процесс в определенной степени можно, назначая бисфосфонаты (например, ризедронат), эффект от терапии которыми возможен уже через год от начала лечения. Больным, вынужденным принимать кортикостероиды длительное время (более трех месяцев) в значительных дозах (30 мг ежедневно), рекомендуется назначать профилактические препараты кальция и (или) витамина D. Женщинам, принимающим эти препараты, уже вступившим в постклимактерический период, целесообразно назначать гормонотерапию.
ОСТЕОПОРОЗ У ЖЕНЩИН ДО МЕНОПАУЗЫ
У относительно молодых женщин это заболевание возникает по разным причинам (истощение, перетренировка, гинекологические проблемы). Наиболее рациональным методом является гормональный. В этой возрастной группе вполне достаточным может быть назначение оральных контрацептивов или препаратов из группы классической ГЗТ. Учитывая побочное действие препаратов, дозировка их подбирается индивидуально.
Интересующие нас переломы тел позвонков после 55 лет встречаются преимущественно у женщин.
Напомним основные факторы риска остеопороза:
• прием препаратов группы кортизона;
• злоупотребление спиртными напитками;
• курение;
• сниженное количество тестостерона в организме;
• камни в почках;
• заболевания печени;
• хронические воспалительные заболевания кишечника;
• питание, обедненное кальцием;
• гиперфункция щитовидной железы;
• недостаток физического движения.
ОСТЕОПОРОЗ У МУЖЧИН
Еще совсем недавно остеопороз считался типичным заболеванием женщин после 50 лет. И это удивительно, если учитывать, что среди пациентов с переломами немало и мужчин. Наиболее частой причиной заболевания у мужчин является длительный дефицит тестостерона – мужского полового гормона. Механизм этого процесса несколько иной, чем у женщин. При недостатке тестостерона происходит не только несколько ускоренное разрушение костной ткани, как у женщин при дефиците эстрогена, но и замедленное восстановление ее структур, что ведет к особенно быстрой потере массы костей. Диагностическим тестом служит определение уровня андрогенов в крови, даже если пациент не жалуется на снижение сексуальной функции или уменьшение размеров яичек. Статистически достоверно отмечено, что в детстве и юности мужской травматизм превалирует, затем наступает спад (с 45 до 70 лет чаще переломы костей предплечья, шейки бедра и тел позвонков у женщин), а затем в пожилом возрасте особых различий нет.
Чтобы предупредить развитие остеопороза у мужчин, необходимо, прежде всего, восполнить дефицит в организме тестостерона и кальция. Вкратце план профилактических мер может быть таков:
· обеспечить поступление в организм 1000–1500 мг кальция и 1000 МЕ витамина D ежедневно;
· не забывать о регулярных физических нагрузках;
· не курить;
· удовлетворять себя скромными дозами алкоголя;
· при снижении половой функции обсудить эту проблему с врачом;
· не забывать о лекарственных препаратах, влияющих на костеобразование.
При выборе метода лечения прежде всего уточняют уровень андрогенов в крови. Тестостерон можно вводить в организм в различных формах. Эффективны бисфосфонаты. Имеется положительный опыт лечения остеопороза у мужчин с помощью кальцитриола и фторидов.
Глава 10 ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЙ ПРИ ОСТЕОПОРОЗЕ
Как мы уже выяснили, остеопороз подступает крадучись, ничем себя не проявляя. Пройдут годы, прежде чем изменения скелета приведут к болям. В дальнейшем проблема лечения болей (острых или хронических) остается одной из важнейших задач в комплексной терапии заболевания.
ОСТРЫЕ БОЛИ
Довольно часто впервые боли в пояснице возникают остро. Известен даже популярный термин "прострел". Его обычно связывают с обострением пояснично-крестцового радикулита. Возможно, у молодых людей так оно и есть. Но мы сегодня ведем разговор о людях, которым за 60 лет. У них причина появившихся (порой на многие годы) болей чаще всего иная. Мы уже знаем, что переломы тел позвонков проявляются не наличием классических отломков, а изменением структуры и формы позвонков, связанных с их хронической травмой. В связи с этим повреждается и перерастягивается надкостница, окружающая костную ткань. В надкостнице, в отличие от внутренних структур, имеется развитая сеть сосудов и нервов, которые реагируют на болевые раздражения. Со временем в процесс вовлекаются мягкие ткани, окружающие кости, которые также являются источником болей. В первые дни боли значительно выраженные и не ограничиваются районом травмы. Они могут, например, иррадиировать в область грудной клетки и симулировать инфаркт миокарда. Боли могут оставаться в течение нескольких дней и даже недель. Поскольку остеопороз – заболевание прогрессирующее (без лечения), то повторные переломы тел позвонков (а это могут быть весьма незначительные повреждения) могут вызвать новые атаки болей.
Острая боль выполняет предупредительную и защитную функции, она указывает на наличие какого-то процесса в позвоночнике. Это природная реакция пытается помочь организму защититься, поэтому при устранении причины или успешном лечении боли проходят. Естественно, что их чаще всего не связывают с остеопорозом. Поэтому советуем принять этот сигнал как предупреждение и обратиться к врачу для обследования.
ХРОНИЧЕСКИЕ БОЛИ
К сожалению, часто страдания не заканчиваются одним переломом. Известно, что риск повторных травм увеличивается в восемь раз после перенесенного перелома. Ведь у нелеченного пациента продолжается потеря костной ткани.
Учащение переломов тел позвонков, которые нередко не диагностируются из-за необращаемости к врачам, ведет к нарушению статики позвоночного столба, уменьшению его размера. Известны случаи, когда в течение нескольких лет рост человека снижается на 15 см и более. В связи с этим изменяется взаиморасположение важнейших элементов позвоночника. Связки, сухожилия, мелкие суставы испытывают напряжение и вызывают длительные боли. То же самое происходит и с мышцами. Эти изменения неминуемо ведут к хроническим болям в пояснице и спине. В запущенных стадиях реберные дуги достигают тазовых костей, что усиливает боли. Кроме того, снижающаяся возможность грудной клетки совершить активные движения усугубляет нарушение дыхательной функции, вызывая дополнительные непрекращающиеся боли.
Поскольку хронические боли продолжаются длительное время, они потеряли свое значение как сигнал об опасности здоровью и изматывают человека как физически, так и духовно. С возрастом, особенно после 75 лет, вероятность падения вырастает. Кости при этом постепенно теряют костную массу, становятся особенно хрупкими и подвержены переломам. Драматичен исход перелома шейки бедренной кости, когда почти 20 % пациентов гибнут в первый год после перелома (даже после удачной операции) в связи с такими осложнениями, как эмболия легких, тромбозы и инфекции. Только половине пациентов удается восстановить прежнюю подвижность. Возникают и бытовые проблемы, связанные с самообслуживанием.
Прошу прощения у читателя, но указанные цифры отражают состояние дел в западноевропейских странах. Вероятно, мы не можем "похвастаться" даже такими показателями. Вынужден напомнить, что у нас есть грозное оружие против остеопороза – своевременная профилактика заболевания, и начинать ее надо смолоду.
БОЛИ БЕЗ ПЕРЕЛОМА
Ранняя стадия остеопороза (доклиническая) – остеопения не вызывает значительных анатомических и функциональных изменений скелета, а следовательно, и болей. В это время медленно, но неукротимо происходит нарушение процесса строительства костной ткани во внутренних структурах кости, лишенных нервных рецепторов (чувствительных окончаний), поэтому они не вызывают болей. Если кости не являются причиной болей, почему тогда люди все же жалуются на боли в пояснице? Современные исследования показали, что имеющиеся микропереломы (явление при остеопорозе обычное) ведут к мелким кровоизлияниям или перестройке костной ткани при проводимом лечении. Это ведет к определенному давлению в костях, натяжению надкостницы и теперь уже к болям в спине. Возможны и другие изменения в позвоночном столбе или прилегающих мышцах, вызывающие боли. В любом случае обследование поможет уточнить диагноз и выяснить причину боли.
У большинства больных боль является почти постоянным признаком болезни. Они начинаются остро при переломе и продолжаются часто всю оставшуюся жизнь. Стоит ли напоминать, что после переломов тел позвонков структура их не восстанавливается в прежних параметрах. Поэтому необходимость лечения болей у таких больных почти всегда становится неизбежной.
Врачи, занимающиеся проблемами терапии болей, отмечают, что встречаются случаи очень сильных, почти непереносимых болей. Разнообразна их характеристика. Они могут быть режущими, жгучими, тянущими или сверлящими. Иногда они вызываются крайне незначительными нагрузками на организм. Даже движения во сне могут разбудить больных, и тогда они уже до утра теряют покой и отдых. На запущенных стадиях заболевания существенные изменения в позвоночнике могут вызвать боли даже в состоянии покоя. Несмотря на это, многие больные неохотно принимают обезболивающие медикаменты. И делают это напрасно.
Хронические боли лишают многих возможности выполнять обычные домашние дела (уборка квартиры, уход за собой). Сложно решить и проблему покупки продуктов, ибо тяжело и больно носить сумки. Все это вносит заметные ограничения в качество жизни. Длительный стресс, вызванный болями, приводит к изнеможению, депрессии, беспомощности. Возникает замкнутый круг (потеря костной массы – переломы костей – боли – ограничение движения – потеря костной массы), который они не могут разорвать. Естественно, каждый человек по-своему переносит боль, и пороговая чувствительность боли у всех разная. Это учитывается при выборе обезболивающих средств. Естественно, перед выбором метода лечения больного обследуют, чтобы по возможности выяснить причины болей.
Необходимость болеутоляющей терапии