Противопоказаниями являются острые воспалительные заболевания в области заднего прохода, кровоточащий геморрой, опухоли прямой кишки в стадии распада, желудочное и кишечное кровотечение.
Клизма из простой воды не всегда приводит к опорожнению кишечника. Для усиления ее действия к воде можно добавить 1/2 ч. ложки растертого в порошок детского мыла, 2–3 ст. ложки глицерина, 1–2 ст. ложки поваренной соли, 1 стакан настоя или отвара ромашки и т. д. Если клизма не подействовала, через несколько часов ее можно повторить. При постановке очистительной клизмы нужно вводить не более 1,5–2 л жидкости. Хорошим эффектом обладают гипертонические клизмы с 5– 10 %-ным раствором поваренной соли, 20–30 %-ным раствором сульфата магния либо сульфата натрия. В прямую кишку вводят обычно 50 мл теплого раствора с помощью резинового баллона ("груши"). Некоторые авторы советуют при необходимости увеличить количество жидкости до 100–200 мл.
При упорных запорах применяют масляные клизмы, для которых используют растительные масла (подсолнечное, оливковое, конопляное, вазелиновое). Для одной клизмы достаточно подогретого до 37–38 °C 30–50 мл масла, которое вводят с помощью резинового баллона, шприца или катетера, продвигая его в прямую кишку на 10 см. Больной должен лежать спокойно 10–15 минут, чтобы масло не вытекало, а растекалось по стенке кишки, обволакивая кал, расслабляя при этом кишечную мускулатуру и способствуя выведению кала. С той же целью можно делать эмульсионные клизмы. Для этого заранее приготавливают 2 стакана настоя ромашки (1 ст. ложка ромашки на 1 стакан кипятка), затем взбивают желток одного яйца с 1 ч. ложкой гидрокарбоната натрия (соды) и заливают настоем ромашки, добавляют 2 ст. ложки вазелинового масла или глицерина.
Автор вынужден столь подробно описать эту процедуру, ибо большинство современных людей не имели возможности (и, к счастью, необходимости) этому обучиться.
Если по каким-либо причинам невозможно принимать препараты через рот, то вводимые с помощью лекарственных клизм в прямую кишку вещества всасываются через геморроидальные вены и быстро попадают в кровь, минуя печень. Они также оказывают положительное действие при воспалительных процессах в толстом кишечнике. Их описание будет приведено с учетом обычных ошибок при их реализации.
Прежде всего желательно, чтобы ампула прямой кишки была пустая. Для этого за полчаса до лекарственной можно сделать очистительную клизму. Объем лекарственной клизмы 50-100 мл. Температура лекарственного вещества должна быть не менее 40–42 °C, так как при более низкой температуре возникают позывы на дефекацию и лекарство не успевает всосаться. Для введения лекарственного средства обычно используют резиновую "грушу" с длинным носиком. Больной лежит на левом боку, ноги согнуты в коленях и подтянуты к животу. Раздвигая одной рукой ягодицы, другой вращательными движениями вводят смазанный стерильным вазелиновым маслом носик баллончика на 8-10 см в прямую кишку и медленно выжимают этот раствор малыми порциями под небольшим давлением. Чтобы предотвратить обратное выхождение жидкости, сжимают осторожно баллончик и удаляют его. Чаще всего в микроклизмах вводят противовоспалительные отвары и настои трав из ромашки, зверобоя, тысячелистника, шалфея, мяты, а также обезболивающие, успокаивающие и снотворные вещества.
При наличии самостоятельного стула под больного нужно подложить судно (лучше резиновое). Больной должен оставаться на нем до полного опорожнения кишечника. После стула производят гигиеническое обмывание области заднего прохода теплой водой и просушивание специальным полотенцем. При наличии геморроидальных узлов их смазывают назначенной мазью, вазелином или вводят свечу.
Одной из трудных проблем является борьба с пролежнями . Чаще всего они появляются у истощенных, но не исключены у тучных обездвиженных больных. Длительное сдавливание участков кожной ткани ведет к их некрозу, а затем образованию незаживающей язвы, вылечить которую чрезвычайно трудно. Поэтому основой профилактики пролежней является тщательный уход за кожей. На простыне не должно быть складок и крошек. Под ягодицы и крестец подкладывают надувной резиновый круг, покрытый пеленкой. Соприкасающиеся поверхности кожи (под молочными железами у женщин, в паховых складках) припудривают тальком или прокладывают между ними марлю. Раньше рекомендовали подозрительные участки обрабатывать водой с мылом, высушивать и протирать слабым раствором уксуса, камфорным спиртом или одеколоном, смазывать концентрированным раствором перманганата калия (знаменитой марганцовкой). Ныне имеется немало действенных патентованных средств.
ИСХОД БОЛЕЗНИ
В каждой семье по-разному воспринимают угасание и смерть близкого человека, поэтому ограничимся лишь чисто научными понятиями этого явления. Биологическая смерть – это необратимое прекращение жизнедеятельности организма, признаком которой являются полное прекращение дыхания, отсутствие пульса, сердцебиения, исчезновение рефлексов, мертвенная бледность кожных покровов, расслабление мускулатуры, в том числе и опущение нижней челюсти, исчезновение блеска глаз, потеря чувствительности, постепенное охлаждение тела вплоть до полного, расширение зрачков с отсутствием реакции на свет. Несколько позднее наступает окоченение мышц, появляются трупные пятна, вначале на спине, наружных сторонах плеча.
Решить вопрос об окончательной остановке сердца могут лишь врачи, поэтому при резком ухудшении состояния больного следует немедленно вызвать реанимационную бригаду, ибо даже остановка дыхания и работы сердца не являются необратимыми явлениями, пока не будут предприняты все меры для спасения жизни пациента.
Сегодня среди ученых и простых граждан ведутся споры о принципах оказания помощи умирающим больным. Всем понятно, что в это время пациент должен быть окружен заботой и вниманием. Главной задачей является контроль над болью и страданиями, стремление не навредить ему. Должны ли мы прекратить лечение, если ущерб от него превышает положительные результаты? Способен ли человек, понимая бесполезность лечения и естественность смерти, принять правильное решение о том, когда нужно прекратить лечение? Мы не должны помогать пациентам умирать, но можем ли мы позволить им умереть? Ясно одно: прекращение жизни должно включать в себя психологическую, социальную и семейную заботу. Для этого необходимы средства, выходящие за рамки компетенции медицины.
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ И СОЦИАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ
Паллиативная помощь включает в себя не только чисто медицинские вопросы. Важной задачей является решение психических и духовных запросов пациентов. Говорить ли больным всю правду о болезни? Раньше у нас не было это принято. На Западе принято сообщать не только окончательный диагноз, но и предполагаемое подозрение, требующее дальнейшего обследования. Это связано с тем, что перед каждым исследованием или оперативным вмешательством больного очень подробно (с приложением различных рисунков, схем и сведений об осложнениях) информируют о предполагаемом действии.
Решение необходимо принимать индивидуально. Но трудно рассчитывать на активное участие в лечебном процессе человека, не имеющего понятия о своем заболевании. Ведь его необходимо убедить, что он должен бросить курить, согласиться на ряд возможно неприятных обследований, операцию, заканчивающуюся порой инвалидизацией. Когда интеллектуальный уровень населения был невысоким, чтобы обсуждать нюансы предполагаемого плана лечения, это было понятно. Но ведь прошло столько лет, а порядки остались те же. Щадящие ли они? Сомневаюсь, так как они мешают главной задаче – мобилизовать все силы для борьбы с очень серьезным заболеванием. Догадываются ли больные о своем диагнозе? Полагаю, что в большинстве случаев можно ответить – да.
Раковые больные с запущенной стадией заболевания нуждаются в наблюдении различными специалистами. Они часто издерганы обострениями болезни, капризны, раздражительны, порой неприязненно относятся к ухаживающим за ними родственникам. Таким пациентам назначают специфическую терапию, позволяющую снять напряженность. Нередко им приходится бороться с нарастающей депрессией.
Онкологические больные, у которых нет надежды на полное излечение и у которых боли особенно выражены, при необходимости должны быть госпитализированы, например для снятия неумеренных болей или выработки плана противоболевого лечения.
Большое значение имеет душевный контакт с лечащим врачом, забота и внимание родственников, психологическая помощь. В литературе этому вопросу уделено не много внимания, и это связано со старыми понятиями отношений между врачом и пациентом, которые, вероятно, и поныне мало изменились. В любом случае, даже зная о безнадежном положении пациента, следует стремиться удовлетворять его просьбы, создавать условия для достойной жизни.
Глава 10 ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЙ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Только узнав о своем диагнозе, некоторые пациенты начинают думать о предстоящей боли или о тех осложнениях, которые могут возникнуть в ходе лечения. У многих людей имеется опыт общения с такими больными. Нельзя забывать, что ныне врачи имеют больше информации о структуре и механизме боли при различных заболеваниях, в том числе при раке, а стройная система противоболевого лечения разработана совсем недавно. Не всегда, очевидно, врачи используют свои ресурсы, а в ряде случаев у них просто нет необходимых медикаментов.
Поговорим о том, что необходимо сделать, чтобы справиться с болью. В любом случае противоболевая терапия позволяет справиться с побочными явлениями основного лечения, выработать новый приемлемый распорядок дня, стремиться улучшить качество жизни пациента.
Впрочем, не у всех раковых больных течение заболевания связано с длительной болью. Считается, что нестерпимые боли встречаются в 40–80 % случаев. Иногда, правда, они могут быть первым проявлением заболевания, вынуждающим обратиться к врачу. Боли не всегда являются следствием роста опухоли. Они могут быть вызваны побочным действием проводимого лечения, например лучевой терапии, сопутствующим заболеванием, не имеющим ничего общего с новообразованием. Поэтому выбор противоболевого лечения зависит от причины, приводящей к боли.
Современные лекарственные препараты позволяют или устранить боль или, по крайней мере, сделать ее вполне терпимой.
Обратите внимание: боль чувствует не врач, а больной, и только он определяет силу боли и степень эффективности лечения. Если медицинский работник предлагает терпеть боль, надо искать выход из создавшейся ситуации в зависимости от местных условий.
Современные возможности противоболевой терапии позволяют у всех пациентов значительно снизить остроту болей, а у 85–90 % полностью их устранить. Полагаю, что знание сущности, вида, значения и причин болей, а также механизма действия лекарственного препарата позволяет пациенту осуществлять контроль над лечением. Поэтому целесообразно изложить основные понятия о происхождении болей, организации лечения, действии и побочных эффектах медикаментов.
Что мы понимаем под болью? Боль – это глубокое чувство, которое может быть вызвано физической травмой, например ожогом, или душевной. Страдание означает по своему происхождению нечто иное – боль, связанную с временным или окончательным расставанием.
Не может быть душевной боли без физической реакции, как и физической без душевных переживаний. Это современное понимание боли также важно для проведения обезболивающей терапии. Боль – это неприятное ощущение, связанное с уже имеющимся или возможным повреждением тканей.
Как мы чувствуем боль? Каждый человек из своего собственного опыта знает, что в различных ситуациях и в зависимости от обстоятельств организм по-разному реагирует на внешние воздействия. Например, при прыжке с небольшой высоты ноги практически не замечают нагрузки, в то же время даже небольшой удар по носу вызывает значительную болевую реакцию. Любое касание здоровой кожи может порой вызвать лишь неприятное ощущение, а у пациента с ожогами это приводит к нестерпимым болям. Такой же различной может быть психическая реакция. Некоторые посетители стоматологического кабинета чувствуют усиление боли в зубе еще до того, как бор прикоснулся к больному зубу. При тяжелых травмах может развиваться шок, когда пострадавший не ощущает боли. Боль – это такое состояние, которое трудно сравнивать с какой-либо реакцией органов чувств. Поскольку болевые ощущения проявляются по-разному в зависимости от происхождения, чтобы ее снизить, ищут различные пути.
Как возникают боли? В принципе, любой вид раздражения влияет на органы чувств, вызывая различной интенсивности реакцию вплоть до боли, будь это резкий громкий звук, очень яркий свет, жара, кусающий холод, раздражающий запах, слишком острая или горячая пища, удар или другое давление. Чтобы реагировать на механические, воспалительные или химические повреждения, тело человека снабжено миллионами так называемых болевых рецепторов. Эти "антенны" состоят из нежных нервных окончаний, расположенных в области кожи, мышц, надкостницы (поверхностного слоя кости), суставов и слизистой оболочки внутренних органов. Если кто-либо порежется или обожжется, эти повреждения моментально действуют на находящиеся в этих тканях болевые рецепторы, которые реагируют электрическим импульсом. Эти "сигналы" распространяются по разным нервным волокнам до нервных "узлов-переключателей" – синапсов в спинном мозге, где происходит передача импульсов. Оттуда они идут дальше в мозг, сначала в синапсы ствола, а затем в кору головного мозга. После этого появляется определенное болевое ощущение, вызванное раздражителем (в данном случае порезом или ожогом). Пострадавший оценивает эти болевые ощущения на сознательном уровне в зависимости от их значения, силы и предстоящей угрозы. В свою очередь эмоциональные реакции посредством нервных импульсов влияют на болевые ощущения. Дальнейшее распространение болевых импульсов через различные синапсы происходит не автоматически, и они не вызывают болевых ощущений всегда одинаковой силы. Эти импульсы могут посредством других многократно усиливаться, ослабляться или совсем прерываться. Если внимание пострадавшего отвлечено, боли могут значительно уменьшиться или прекратиться совсем. Например, этого можно достигнуть, введя больного в гипнотическое состояние. Посредством передачи импульсов через химические вещества-посредники (медиаторы) в синапсах активизируются другие нервные пути, не связанные с болью. В результате напрягаются мышцы, сужаются сосуды, изменяется пульс, появляется страх. Одновременно в организме освобождаются собственные болеутоляющие вещества (эндорфины), обладающие морфиноподобным действием.
Когда человек чувствует боль, в его организме происходит сложный процесс. Объясним на примере. Появившийся в молочной железе женщины небольшой узел давит на болевые рецепторы и вызывает болевое раздражение. Женщина ощущает боль и обнаруживает у себя узлы различной степени болезненности. Боли, как, впрочем, и вся ситуация, воспринимаются людьми по-разному. Если женщина считает эти узлы опасными, то у нее неминуемо появляется страх ("А если это рак?"). Другая считает узел совершенно безопасным, так как она недавно стукнулась грудью. Реакция на боль у людей также разная. Один обеспокоен и стремится на прием к врачу, а другой не видит в этом необходимости. Есть, правда, и такие люди, которые боятся идти к врачу даже при наличии жалоб и болей. Боли отличаются по интенсивности и продолжительности, и пациенты переносят их по-разному. Смысл противоболевой терапии онкологических больных заключается в том, чтобы воспрепятствовать развитию боли, даже когда нет возможности удалить новообразование. Естественно, что оценку своим болевым ощущениям и результативности терапии может дать только сам больной. Врач не может быть объективен в подтверждении или отрицании боли у больного.
Боли отличаются в зависимости от своего происхождения. Известно, что не каждому пациенту помогают те или иные обезболивающие препараты. С чем это связано? В организме существуют различные "уровни" возникновения болей, от чего и зависит их вид. Необходимо поэтому выяснить истинную причину болей, чтобы назначить действенный препарат, иначе, несмотря на проводимое лечение, больной будет жаловаться на неутихающие боли. Боли, исходящие из рецепторов кожи, мышц, надкостницы или суставов , больные обычно хорошо локализируют и чаще всего детально описывают как тянущие, колющие, жгучие, давящие, режущие или сверлящие. В зависимости от положения тела или движений интенсивность их меняется. Так, метастазы в кости изменяют обычное для организма состояние, вызывая непривычные боли. Любое повреждение тканей ведет не только к раздражению болевых рецепторов, но и изменяет их. Благодаря воздействию свободно появляющихся в очаге воспалительных веществ на болевые рецепторы последние становятся чувствительнее и снижают болевой порог. Например, кожа в районе болей становится очень чувствительной, и любое привычное поглаживание становится непереносимым. Поэтому противовоспалительные медикаменты при раздражении поверхностных болевых рецепторов столь действенны. Впрочем, эти боли вначале выполняют в организме функцию сигнала тревоги и хорошо реагируют на обезболивающие средства.
Если боли исходят из внутренних органов (висцеральные боли) , например из опухоли кишечника, то они часто характеризуются пациентами как глубокие или спастические, при этом плохо локализируются. Они могут определяться на участке их происхождения или распространяться в другое место. Например, боли, возникающие в области диафрагмы или желчного пузыря, отдают в плечо, а исходящие из тонкой кишки, напротив, часто проявляются в районе пупка. Висцеральные боли у раковых больных нередко сопровождаются тошнотой, повышенной потливостью.
При длительных болях изменяется и проведение импульса по нервным путям (волокнам). Порой боли могут определяться в частях тела, где нет болевых рецепторов и, вероятно, функционирующих нервных волокон. Примером так называемых фантомных болей могут служить постоянные боли в отсутствующих после ампутации участках тела (конечностях). Когда опухоль прорастает или сдавливает нервные волокна, происходит дополнительное нарушение нервных функций.
Иногда речь идет о невралгических болях , когда ни нервные окончания, ни нервные пути напрямую не раздражаются или уже совсем разрушены. Врач может связать эти боли с тем участком, который обеспечивают (иннервируют) эти нервные волокна, а вот больные чаще всего не способны точно указать локализацию болей. Это связано с тем, что в данном регионе нарушается проведение нервного импульса и происходит дальнейшее нарушение нервных функций. Поэтому подобные (невралгические) боли часто связаны с неприятными и порой непонятными ощущениями: чувством ползания мурашек, жара, сухости кожи, покалывания в пальцах, жжения или "электризации" кожи, когда она "стреляет". Иногда это могут быть проявления наступающего паралича. Или другой пример, когда происходит сдавливание опухолью в поясничном отделе позвоночника нервного сплетения или сдавливание нервов метастазами в области горла или ключицы, когда нарушается функция верхней конечности. Следует отметить, что невралгические боли слабо реагируют на многие медикаменты и нуждаются в комплексной терапии. Обычно речь идет о болях, продолжающихся более полугода. Для организма они уже не имеют никакой сигнальной функции.