Аденоиды
Аденоидами называются увеличенные глоточные миндалины. Обычно эта проблема является актуальной именно в детском возрасте, поскольку по мере взросления организма аденоиды уменьшаются в размерах, а ширина носоглотки увеличивается, и со временем состояние пациента самостоятельно приходит в норму. Однако в некоторых случаях все же возникает необходимость в хирургическом лечении, так как осложнения, которыми грозит данное заболевание, очень серьезны.
В результате затруднения носового дыхания у ребенка наблюдается хроническая нехватка кислорода, что может привести к отставанию в его психическом развитии. Из-за того что рот постоянно открыт, формируется неправильный прикус, а со временем даже меняется форма лица: оно становится вытянутым и узким. Сдавливание увеличенными миндалинами устий слуховых труб приводит к частым отитам с последующим снижением слуха. Дети с увеличенными аденоидами чаще других страдают простудными заболеваниями.
Нарушение носового дыхания и, как следствие, возникновение храпа часто является первым симптомом аденоидов у детей. Сначала ухудшение дыхания через нос наблюдается только ночью. Затем ребенок начинает шумно дышать и говорить в нос даже днем. Поставить диагноз может только врач, так как глоточная миндалина не видна при обычном осмотре горла. Обследование проводится методом пальпирования носоглотки через полость рта, при помощи эндоскопа или лучевой диагностики.
Единственным действенным способом лечения аденоидов является операция. Консервативное лечение, которое заключается обычно в назначении антибиотиков, капель в нос и т. д., может лишь временно снять воспаление глоточной миндалины и немного уменьшить ее размер. Основная проблема при выборе способа лечения у маленьких детей заключается в том, что после операции аденоиды у них вырастают вновь, поэтому по возможности хирургическое вмешательство желательно отложить до 6-летнего возраста, на который приходится пик активности роста глоточных миндалин. Однако при наличии серьезных проблем с носовым дыханием аденотомию проводят в любом возрасте, а при рецидивах болезни операцию повторяют еще раз.
Аденоиды удаляют через рот при помощи особого хирургического инструмента - кюретки. Ребенка необходимо психологически подготовить к предстоящей операции. Чтобы он не испытывал дискомфорта, вмешательство желательно проводить под общим наркозом. После операции возможны боли в горле, незначительные выделения из носа и повышение температуры до 38 градусов. Чтобы избежать осложнений, необходимо неукоснительно выполнять все рекомендации лечащего врача.
Иногда после операции, несмотря на восстановление носового дыхания, ребенок по привычке продолжает дышать через рот. В этом случае требуются реабилитационные мероприятия, включающие в себя психологическое консультирование и специальные упражнения для укрепления мышц дыхательного аппарата.
Глава 4. Особенности состояния сна
Основным функциональным фактором, способствующим возникновению храпа и СОАС, является, собственно, сон, при котором происходит расслабление мышц, в том числе мускулатуры верхних дыхательных путей. Дефицит сна и усталость вызывают определенные нарушения в организме, в свою очередь приводящие к ухудшению состояния больных. Эта глава посвящена описанию процессов, происходящих в нашем организме во время сна, и различных факторов, способных на них влиять.
Мир наших снов
Как известно, во сне каждый из нас проводит примерно треть своей жизни. Для обычного человека основной интерес представляют не физиологические процессы, происходящие в этот момент в его организме, а те образы, которые он иногда помнит после пробуждения, - сновидения, в обиходе называемые снами. Удивительный и непознанный мир наших снов таит в себе очень много загадок, всегда привлекавших к себе внимание исследователей и ученых.
Первыми из западных специалистов, заинтересовавшихся этой темой, были Фрейд и Юнг, которые изучали состояние сна с целью проникновения в мир бессознательного, или подсознания.
Напомним, что подсознанием называют совокупность психических процессов, протекающих без отображения их в сознании и помимо сознательного управления. Подсознание оценивает любой приходящий в мозг сигнал - как во сне, так и при бодрствовании, являясь своеобразным первичным фильтром для всей поступающей в мозг информации. Если поступившая информация является важной и для ответной реакции требуется включение всей ЦНС, то еще на уровне подсознания в коре большого мозга формируется команда, вызывающая общую активацию мозга. Если в реакцию вовлекается относительно небольшое количество нейронов коры и подкорки, то такие реакции протекают как подсознательные.
На протяжении всей истории человечества сновидения становились источником возникновения творческих идей в самых разных сферах. Известный писатель Роберт Льюис Стивенсон создавал многие свои произведения благодаря тем удивительным снам, которые он видел. В сновидениях черпали вдохновение музыканты Моцарт, Бетховен, Вагнер, Тартини, Сен-Санс. В области науки имеется целый ряд открытий, сделанных во сне (наиболее известный случай - периодическая система элементов, которая приснилась Д. И. Менделееву). Состояние сна помогает нам освободиться от стереотипов и активизировать интуицию, что очень полезно для принятия оптимальных решений в условиях недостатка информации.
Во многих древних культурах мир сновидений считался объективной реальностью, составляющей неотъемлемую и едва ли не важнейшую часть жизни каждого человека. Однако для современных ученых сон - это прежде всего физиологический процесс, необходимый для нормальной жизнедеятельности организма. Нарушения сна приводят к возникновению различных заболеваний и требуют специальной диагностики и лечения.
Физиология сна
Согласно определению специалистов, сон - это естественное физиологическое состояние человека, характеризующееся цикличностью, периодичностью, относительным уменьшением уровня физической и психической активности, отсутствием сознания и снижением реакции на внешние стимулы. Следует разграничивать сон и другие сноподобные состояния, такие как анабиоз, кома, наркоз и т. д.
Здоровый физиологический сон обеспечивает отдых организма, играет важную роль в метаболических (обменных) процессах, синтезе белков и нейронов, способствует переработке и запоминанию информации, восстановлению иммунитета и других жизненно важных функций.
Лишение сна на период времени свыше 4 суток приводит к возникновению галлюцинаций, паранойе и другим психическим расстройствам. При длительном недостатке сна организм часто непроизвольно "отключается" на короткие промежутки времени (длительностью 2–3 секунды).
Обменные процессы во сне характеризуются повышением анаболизма и снижением катаболизма. Термин "обменные процессы" обозначает в медицине совокупность физических, химических и физиологических процессов превращения веществ и энергии в живых организмах, а также обмен веществами и энергией между организмом и окружающей средой. Все происходящие в организме преобразования вещества и энергии объединены общим названием - метаболизм.
Метаболизм подразделяется на два процесса: анаболизм (синтез органических веществ и накопление энергии) и катаболизм (расщепление сложных молекул до более простых веществ с образованием энергии). Эти процессы тесно взаимосвязаны, и нарушение их естественного баланса ведет к развитию различных заболеваний, таких как, например, ожирение, гипертоническая болезнь или сахарный диабет.
Еще одна важная функция ночного сна заключается в обеспечении адаптации человека к изменению освещенности в зависимости от времени суток. Циклы сна и бодрствования определяются уровнем двух различных гормонов: мелатонина и кортизола - "гормона стресса", вырабатываемого надпочечниками. К моменту пробуждения содержание кортизола достигает своего пика.
Согласно последним биологическим исследованиям, за наш здоровый сон ночью и активность днем отвечает также особая железа внутренней секреции, расположенная в головном мозге, - эпифиз, или шишковидное тело, которое является частью фотонейроэндокринной системы. Свет оказывает блокирующее влияние на его активность, а темнота - стимулирующее.
Данные этих исследований были экспериментально подтверждены во время военных операций, проводившихся британским Министерством обороны.
Для того чтобы солдаты находились в состоянии бодрствования в течение 36 часов, им выдавались специальные очки. Микроскопические оптические волокна, вставленные в стекла, постоянно создавали кольцо яркого белого света со спектром, идентичным восходу солнца, вокруг края сетчатки глаз солдат. Опрос испытуемых показал, что практически никто из них в течение заданного времени не ощущал сонливости!
Эпифиз здорового взрослого человека имеет массу немногим более 100 мг. Это небольшое образование вырабатывает мелатонин и серотонин. Деятельность эпифиза имеет четко выраженный суточный ритм: ночью синтезируется мелатонин, днем - серотонин. Циклическое действие этих гормонов позволяет организму ориентироваться и приспосабливаться к смене дня и ночи.
Мелатонин вырабатывается шишковидной железой из серотонина, который, в свою очередь, синтезируется организмом из аминокислоты - триптофана. Серотонин часто называют "гормоном счастья" - его секреция вызывает чувство эйфории, а недостаток проявляется депрессиями, быстрой утомляемостью и повышением болевой чувствительности.
Молекулы серотонина действуют в тесной связи с молекулами другого гормона - адреналина, который так же, как и кортизол, вырабатывается надпочечниками. При недостаточной выработке серотонина возникают так называемые адреналовые реакции: беспричинная тревога и паника, вегетативные кризы и, как следствие, заболевания сердечно-сосудистой системы. Содержание всех этих гормонов в крови во время сна меняется в зависимости от его продолжительности и фаз, о которых будет рассказано ниже.
Помимо ночного сна в некоторых культурах существует физиологически обусловленный кратковременный дневной сон - сиеста, но мы здесь не будем подробно касаться этой темы, а рассмотрим структуру обычного 8 часового ночного сна.
Структура сна
Здоровый физиологический сон состоит из нескольких стадий: 1-й фазы (засыпание), 2-й фазы (поверхностный сон), 3-й и 4-й фазы ("медленный" сон) и 5-й фазы, во время которой обычно и появляются сновидения ("быстрый" сон). Доскональное исследование различных фаз сна стало возможным в 30-е годы прошлого столетия, когда был изобретен прибор для регистрации биоэлектрической активности головного мозга.
Клетки нашего мозга называются нейронами. Они генерируют слабые электрические импульсы. Запись этих импульсов представляет собой очень сложную картину волн разной частоты и амплитуды и называется электроэнцефалограммой (ЭЭГ).
Чтобы получить электроэнцефалограмму, к голове пациента прикрепляют электроды, улавливающие мозговые импульсы. Поскольку величина разности потенциалов, генерируемых мозгом, очень мала и определяется единицами микровольт, то, чтобы записать эти колебания, их нужно предварительно усилить, для чего используются электронные усилители. Усиленные колебания записываются при помощи автоматического регистрирующего устройства - осциллографа. Приборы, специально разработанные для записи электроэнцефалограмм и объединяющие в одном комплексе усилители и осциллографы, называются электроэнцефалографами.
При оценке ЭЭГ учитываются формы волн, их амплитуда, частота и временные соотношения. У здорового человека в состоянии покоя преобладают два основных типа волн: альфа- и бета-волны. Во сне регистрируются также дельта-волны.
Состоянию сна предшествует процесс засыпания, характеризующийся ощущением сонливости, расслаблением мышц, снижением уровня сознания, уменьшением чувствительности сенсорных систем, урежением частоты сердечных сокращений и снижением секреторной деятельности желез. На электроэнцефалограмме пациента в это время регистрируется постепенное исчезновение альфа-ритма, наблюдаемого в состоянии бодрствования.
Во время 2-й фазы сна ЭЭГ регистрирует чередование низкоамплитудных волн и кратковременных вспышек активности. В 3-й фазе отмечается наличие высокоамплитудных медленных волн, иногда сочетающихся со вспышками активности, характерными для 2-й фазы. В 4-й фазе не менее половины времени доминируют высокоамплитудные медленные волны. 5-я фаза, называемая также БДГ-сном, или парадоксальным сном, характеризуется наличием на ЭЭГ низковольтных высокочастотных волн с отдельными всплесками альфа-волн (таких же, как в состоянии бодрствования). В этой фазе сна активизируются мышцы, отвечающие за движения глазных яблок, и у спящего человека происходят быстрые согласованные движения глаз за сомкнутыми веками во всех направлениях.
В течение одной ночи человек обычно проходит через 4–6 циклов сна, состоящих из различных стадий, для которых характерно определенное количество и чередование соответствующих фаз. Один такой цикл длится приблизительно 90 минут. Суммарная длительность фаз быстрого сна у взрослых людей составляет примерно 20–25 % от общей продолжительности сна, 3–5 % приходится на 1-ю фазу, 50–60 % - на 2-ю и 10–20 % - на 3-ю и 4-ю. В младенческом и старческом возрасте 4-я фаза сна практически отсутствует.
Во время сна с БДГ наблюдаются различные модификации физиологических и метаболических процессов: частота пульса и дыхания, а также кровяное давление подвергаются значительным колебаниям, а температура мозга, потребление кислорода и общая активность нервных клеток возрастает. Мышечный тонус в целом очень низкий.
Фазы глубокого сна относительно непродолжительны, но жизненно необходимы нашему организму для полноценного отдыха и восстановления. В это время значительно снижаются скорость метаболических процессов и напряжение мускулатуры, уменьшаются температура тела и головного мозга, частота сердечных сокращений и дыхания. Храпящие люди с СОАС зачастую так и не достигают этого состояния, так как постоянно пробуждаются в результате сигналов тревоги, посылаемых дыхательным центром. Это ведет к развитию у них различных заболеваний и ухудшению самочувствия в дневное время.
Нарушения сна
Синдром обструктивного апноэ сна является одним из видов нарушений сна, или диссомний, как принято называть данные расстройства в медицинской практике. Согласно статистике, те или иные нарушения сна беспокоят около 40 % людей во всем мире, и половина из них нуждается в специальной диагностике и лечении. Очень часто у человека диагностируется не одно, а сразу два или более нарушений. Такой симптом, как храп, может указывать на наличие сбоев в работе центральной нервной системы, которым очень часто сопутствуют различные расстройства сна.
Основным показателем нормы в отношении сна является отсутствие проблем при засыпании и пробуждении. Длительность сна индивидуальна и не может служить единственным критерием оценки. Так, одному человеку, для того чтобы выспаться, достаточно 4–5 часов, а для другого эта цифра составляет 10 или даже 12 часов. Рекомендованная продолжительность сна зависит в первую очередь от возраста. Так, новорожденные младенцы должны спать не менее 18 часов в сутки. К 3 годам жизни ребенка требуемое время сна уменьшается до 12 часов, а к подростковому возрасту - до 10 часов. Среднесуточная норма для здорового взрослого человека составляет 8 часов, а в пожилом возрасте, когда постепенно исчезают фазы глубокого сна и сокращается длительность БДГ-сна, наблюдается тенденция к существенному уменьшению продолжительности сна в ночное время и возникновению потребности в дневном отдыхе. Для людей старше 70 лет это является нормой, и говорить о нарушениях сна в таких случаях можно только при наличии специфических симптомов, речь о которых пойдет чуть ниже.
С каждым десятилетием количество людей, подверженных различным нарушениям сна, возрастает. В настоящее время это одна из самых актуальных проблем, над решением которой работают врачи всего мира. Наиболее часто встречаются следующие диссомнии:
• инсомнии (синоним - бессонница);
• гиперсомнии (повышенная сонливость в дневное время);
• парасомнии (нарушения, которые могут произойти в момент засыпания, пробуждения от БДГ-сна или частичного пробуждения от глубокого сна, а также нежелательные события/ поведенческие реакции, происходящие непосредственно во время сна);
• расстройства режима сна - бодрствования.
Понятие "инсомния" включает в себя такие проблемы, как нарушение процесса засыпания (несмотря на благоприятствующие этому обстоятельства), уменьшение длительности и глубины сна, а также ощущение усталости по утрам и в течение дня. Часто наблюдается сочетание этих симптомов.
К расстройствам, которые характеризуются патологической сонливостью, отягощающей бодрствование, относятся различные варианты гиперсомний. Одно из подобных заболеваний, нарколепсия, отличается такими симптомами, как чрезмерная дневная сонливость с замедлением речи, внезапным снижением тонуса мышц (катаплексией) и эпизодами неожиданного засыпания в любых, даже самых неподходящих условиях; наличие галлюцинаций при засыпании и пробуждении; частые пробуждения во время ночного сна. Во многих случаях болезнь сочетается с двигательными и дыхательными нарушениями сна и сопровождается ухудшением зрения, настроения и памяти. Основным диагностическим критерием нарколепсии сомнологи считают наступление фазы сна с БДГ сразу же после засыпания. Кстати, преждевременное наступление фазы быстрого сна очень часто наблюдается и у больных с СОАС.
В отличие от нарколепсии, приступы которой длятся обычно не более 10 минут, при других гиперсомниях периоды дневной сонливости и эпизоды засыпания могут продолжаться от одного до нескольких часов. Данные состояния часто являются следствием органических поражений и опухолей головного мозга, отравлений, депрессий, эндокринных и метаболических расстройств. Часто дневная сонливость сочетается с ночной инсомнией, то есть бессонницей. Иногда причиной гиперсомнии становится прием лекарственных препаратов - в частности, инсулина.
К парасомниям относят "синдром беспокойных ног", характеризующийся ощущением пощипывания, покалывания, жжения или натяжения в конечностях в состоянии покоя; ночные судороги в ногах; снохождение (иначе - лунатизм); сноговорение; скрежет зубами во сне (бруксизм); ночные кошмары и страхи, сопровождаемые пробуждением с криками, двигательным и вегетативным возбуждением; ночной энурез (недержание мочи во сне) и, наконец, храп и синдром обструктивного апноэ сна.
Ночные кошмары - самый распространенный тип парасомнии. Большинство людей время от времени видят кошмарные сны, но в некоторых случаях кошмары становятся особенно частыми и причиняют человеку такие страдания, что он нуждается в специальном лечении. Больные внезапно просыпаются с криком и какое-то время находятся в состоянии паники, а с утра, как правило, ничего об этом не помнят. Приступы ужаса во сне часто случаются у детей и проходят к подростковому возрасту.