Следующий этап, пятый по счету, – поражение вирусом уже измученных и ослабленных клеток печени. Собственно, на этом, клеточном уровне, гепатит А отличается от гепатита В только тем, что при А клетки гибнут на периферии, а при В – в центре. Лично мне это неважно, главное – благородные высокодифференцированные клетки печеночной паренхимы попадают под "обстрел" собственных же клеток-киллеров! Свой собственный иммунитет становится "бешеной собакой", которая уничтожает собственные клетки, и, если ничего не делать, это приведет к массированному некрозу (омертвению) печени. Тотальный некроз! Вирус при этом тоже уничтожается, но спасти печень это уже не может. Собственный аутоагрессивный процесс может привести к гибели больного. Никто, конечно, этого не допустит – немедленно назначаются иммунодепрессанты, в частности стероидные гормоны.
Откуда, собственно, берется желтуха? Из печени, вернее, из-за нарушения ее функций. Это мягко сказано, потому что в печеночной клетке находится до 50 000 разных ферментов, и при ее разрушении они все поступают в кровь. "Ферментативный хаос" – вот как это называется. В крови накапливаются аммиак, токсины из кишечника (фенол, скатол, крезол) которые являются ядами для центральной нервной системы. Желчные пигменты (билирубин) больше не обезвреживаются печенью и, появляясь в крови, окрашивают кожу и склеры в желтый цвет. Эта стадия самая тяжелая, когда происходит отравление организма собственными продуктами обмена. Это может привести к смерти от печеночной недостаточности. Но есть еще и шестая, и седьмая стадии, когда вирус вновь проникает, теперь уже из печени, в кровь (волнообразное течение болезни), или наступает выздоровление. Или смерть. О печальном больше говорить не будем, но замечу, что выздоровление возможно лишь при включении всех компенсаторных механизмов, и хорошо, когда к этому моменту они в организме все же находятся.
Если же иммунная система не способна привести организм к полному выздоровлению, возможны варианты течения хронического гепатита: вирусоносительство и цирроз печени. Первый случай считается благоприятным, так как вирус гепатита не воспринимается лимфоцитами как чужой, а потому и не вызывает иммунного ответа, а значит, и киллерного эффекта в отношении клеток печени тоже нет. Это доброкачественная форма хронического гепатита, и она может закончиться выздоровлением.
Во втором случае активно действуют клетки-киллеры, вырабатывая антитела против вируса и собственных печеночных клеток, и чем дальше, тем хуже – развивается порочный круг болезни, называемой агрессивным хроническим гепатитом, которая трудно поддается лечению и приводит к развитию цирроза печени. По мнению некоторых авторов, развитие болезни по неблагоприятному пути может быть из-за наследственной слабости иммунной системы.
Но это не все возможные варианты. В своей практике я встречалась с хроническим вирусным гепатитом, который протекал под маской холецистита. Эта форма развивается при необычной локализации вируса в желчевыводящих путях (а не в печеночных клетках), а стафилококки или кишечная палочка затушевывают вирус. Это история не болезни, а судьбы, и начиналась она весьма обычно: была проведена операция по удалению аппендицита (аппендектомия). Затем через некоторое время появились неприятные ощущения в правом подреберье, потом они сменились тошнотой, болями и периодическим подъемом температуры. Был поставлен диагноз холецистита, назначена антибактериальная терапия, которая сняла острое воспаление, но вот пищеварения не улучшила. Метеоризм после любого приема пищи, тошнота, а впоследствии и головные боли, снижение работоспособности, постоянное чувство разбитости, усталости – все это привело ее к новому обследованию. Диагноз не обрадовал, но позволил начать правильное лечение: другие пищевые привычки, другая жизнь. Женщина не пала духом и не просто выстояла, но и полностью восстановила свое здоровье. Что это за лечение, я расскажу в следующих главах. И напомню, что для нестандартного подхода важно только одно – гепатит вызывается вирусом. В этом случае принципиальной разницы между всеми видами гепатитов нет, главное – состояние иммунной системы. И в этой связи нужно вспомнить еще один вариант хронического течения вирусного гепатита, который развивается из-за применения гормонов, оказывающих подавляющее действие на иммунную систему.
Токсическая дистрофия печени (острый массивный некроз печени) может развиться на любом этапе острого течения вирусного гепатита, чаще на 6-14-й день болезни. Скрытый период при болезни Боткина, как я уже упоминала, 14–45 дней. После этого начинается собственно болезнь, но еще не желтуха. В нашем примере с детским садиком преджелтушный период протекал по катаральному (гриппоподобному) типу: температура 37,3-37,5 °C, общее состояние оставалось удовлетворительным, дети неохотно ели, меньше играли, кто-то немного покашливал, а у кого-то был небольшой насморк. Все эти симптомы никого особо не насторожили, потому что дети в таком возрасте осенью могут немного простужаться, но при этом переносить катаральные проявления "на ногах". Существуют и другие варианты течения преджелтушного периода: могут быть тошнота, иногда рвота, горечь и сухость во рту, отвращение к пище, тяжесть и боли в области желудка и печени, поносы могу чередоваться с запорами. Этот вариант носит название лихорадочно-диспепсического и опять же, вряд ли в августе-сентябре, когда много овощей и фруктов, это кого-то серьезно встревожит. Астено-вегетативный вариант скорее заставит обратиться к психотерапевту или невропатологу, а они вероятнее всего подумают о неврастении, т. е. нервном истощении, потому что главными жалобами при этом варианте будут раздражительность, слезы без повода, обидчивость, усталость, вялость, нарушения сна, головные боли. Диагноз вирусного гепатита ставят тогда, когда появляется темная моча (к концу преджелтушного периода).
Ну а когда желтеют склеры и кожа, всем становится очевидно, что это болезнь Боткина. Желтуха нарастает и через 1–2 недели достигает своего максимума, моча по цвету становится похожей на пиво, кал, наоборот, обесцвечен. В животе происходят урчание, метеоризм, чаще наблюдаются запоры. Аппетита совершенно нет, мучают тошнота, боль в правом подреберье или в области желудка. И хотя температура нормализуется, сохраняются выраженная слабость, быстрая утомляемость. Печень к этому времени выступает из-под реберной дуги, хотя увеличение ее весьма умеренное и определить его может только опытный специалист. Биохимические анализы показывают в моче наличие желчных пигментов, а в крови – повышается активность ферментов печени (трансаминаз). Длительность желтухи – 2–4 недели. Выздоровление также происходит постепенно, за 1–2 недели: восстанавливаются аппетит, сон, исчезает желтуха, кал и моча приобретают свой обычный вид. Характерный признак начала выздоровления – обильное выделение мочи, и пот течет в три ручья. Полное выздоровление к моменту выписки из стационара после болезни Боткина по статистике бывает у 40–60 % больных, у остальных период выздоровления может продолжаться еще 6-12 месяцев. Все это время выздоравливающие периодически осматриваются врачом. Критериями полного выздоровления являются хорошее общее самочувствие при отсутствии жалоб, нормальные размеры печени и такие же результаты биохимического исследования крови. Но даже и при нормальных анализах крови после перегрузок или даже при попытке вести прежний образ жизни могут появляться остаточные проявления болезни (постгепатитные синдромы). К ним относятся слабость, потливость, повышенная утомляемость. Раздражительность, нарушения сна, подавленное настроение, чувство тревоги, дрожание рук, импотенция и даже депрессия; понижение аппетита, отрыжка, периодические тошнота и рвота, непереносимость холодной, жареной и жирной пищи, чувство дискомфорта в области правого подреберья и области желудка, полноты и давления, которые усиливаются после ходьбы, стоянии, езде в автомобиле, метеоризм, запоры или поносы; боль в правом подреберье могут быть за счет переполнения желчью желчного пузыря.
Более того, даже и при выздоровлении в течение 12 месяцев нарушение диеты и щадящего режима может привести к обострениям. Чаще это происходит в первые 2–4 месяца при наслоении какой-то инфекции, грубом нарушении диеты.
Осложнения бывают, если происходит поражение желчных путей за счет присоединения бактерий, что отнюдь не редкость на фоне сниженного иммунитета. По статистике чаще осложнения бывают у женщин (14–15 % случаев) и у детей (6-12 %). Воспаление может проявиться уже через 1–2 месяца, но может быть и гораздо позднее, даже и по прошествии 12 месяцев. При этом повышается температура, появляется боль в области правого подреберья, которая почти всегда отдает под правую лопатку.
Лечение и профилактика
Болезнь Боткина в среднем длится 4–6 недель, и лечение ее остается задачей трудной, так как средств, способных прекратить развитие вируса в организме, пока не найдено. Лечение направлено на обезвреживание продуктов обмена веществ и повышение собственных защитных сил организма и включает в себя постельный режим, покой, диетотерапию и лекарственные средства, причем последние назначаются осторожно и по строгим показаниям. Дело в том, что все лекарственные препараты так или иначе обезвреживаются печенью, а при нарушении ее работы даже витамины и раствор глюкозы способны ухудшить состояние больного.
Главными в лечении болезни Боткина являются постельный режим и лечебное питание, за этим в стационаре следят очень строго. Замечено, что чем раньше больному обеспечен постельный режим, тем легче протекает заболевание и быстрее наступает выздоровление. Объяснение этому есть: именно в положении лежа через печень протекает значительно больше крови, что питает ее клетки, обеспечивая их кислородом. Кроме того, известно, что чем больше в печени запасов гликогена, тем устойчивее она к вредным воздействиям. Постельный режим уменьшает расход гликогена и распад белка в организме, позволяя печени работать в щадящем для нее режиме. При легких и среднетяжелых формах постельный режим назначают на 2–3 недели, при тяжелых постельный режим строгий (без посещения туалета) и на более длительный срок. Не менее важными являются доброжелательная обстановка и чистота в палате. Всех родственников предупреждают заранее, что больные нуждаются в положительных эмоциях, иначе встречаться с ними в этот период просто незачем.
Принципы лечебного питания – повышение сопротивляемости организма, пополнение энергетических ресурсов, а также выведение токсинов. Питание 5-разовое, в одни и те же часы, что создает ритмичность в работе пищеварительного тракта, а это в свою очередь нормализует работу и желудка, и кишечника. Назначается диета № 5а и № 5 по Певзнеру. Диета № 5а является вариантом диеты № 5, при котором все блюда даются в протертом виде, вареные или паровые, исключаются черный хлеб и капуста.
Диета № 5 исключает употребление мясных, рыбных и грибных бульонов, мясных и рыбных консервов, жареных блюд, копченостей, острых закусок, приправ, пряностей, шоколада, какао.
Пищу дают в неизмельченном виде, приготовленную на пару, отварную в воде или запеченную в духовке.
Разрешаются: хлеб белый и черный вчерашний, сухари, несдобное печенье, сухой бисквит на белках, немного печеных несдобных пирожков и булочек, супы на овощном отваре, крупяные, овощные, молочные, фруктовые; различные блюда из нежирных сортов мяса и рыбы, отварные или запеченные после отваривания, овощные гарниры и блюда из сырых и вареных овощей (запрещаются лук, чеснок, редис, редька, щавель, шпинат), каши рассыпчатые и вязкие, пудинги, макаронные изделия, блюда из яичных белков; цельные яйца разрешаются только в составе блюд и не более 1 в день; спелые и сладкие фрукты и ягоды; молоко цельное, сухое, сгущенное, творог свежий и блюда из него (паровые и запеченные), кисломолочные продукты, сметана и сливки как приправа к блюдам (1–2 ст. л.), соусы молочные, сметанные, овощные и фруктово-ягодные, подливки, неострый сыр, вымоченная сельдь, черная икра, нежирная ветчина, заливное мясо и рыба, чай с молоком, суррогатный кофе, фруктовые, ягодные и овощные соки, масло сливочное и растительное (добавлять в готовые блюда).
Овощи и фрукты следует давать в натуральном виде или в качестве соков, пюре. Витамин С содержат: черная смородина, виноград, яблоки, лимоны, апельсины, помидоры. Провитамином А богаты морковь, тыква, абрикосы, персики, витамином К – капуста. Разрешаются сахар, мед, варенье. Белок является обязательным компонентом питания (100 г в день), причем в разгар болезни рекомендуется давать молочные белки (творог, кефир, простоквашу, ряженку, сметану), потому что они легче перевариваются и тормозят развитие гнилостных процессов в кишечнике. Животные белки в виде отварного нежирного говяжьего мяса, курицы, рыбы вводятся в рацион при появлении у больного аппетита, нормализации сна и уменьшении слабости. Жиры в разгар болезни ограничивают до 50 г в день в виде сливочного и растительного масел в соотношении 2: 1. В период выздоровления, когда нормализуется отделение желчи, количество жира увеличивается до возрастной нормы, хотя соотношение животных и растительных жиров остается прежним. Жир необходим еще и потому, что он выполняет желчегонную функцию, предотвращая застой желчи.
Количество жидкости, назначаемое в период болезни, составляет 2,5–3 л, из них 0,5–1 л рекомендуется выпивать утром натощак в течение 1 ч. Это стимулирует функцию желудочно-кишечного тракта, усиливает мочеобразование, а значит, выводит все ядовитые вещества из организма. Это могут быть чай, 5 %-ный раствор глюкозы, компоты, морсы, настой шиповника, минеральная вода (ессентуки № 17, 4, боржом). Минеральные воды принимают теплыми, без газа, за 30–60 мин до еды. При легком течении гепатита в этом и заключается все лечение.
Лекарственные средства назначают только в том случае, когда из-за отсутствия аппетита, тошноты или рвоты больной не может получать полноценного питания и не в состоянии выпить необходимое количество жидкости. В этом случае жидкость в виде раствора глюкозы, витаминов, заменители плазмы, плазму и другие препараты крови вводят внутривенно.
Если у больного нарастает слабость, понижается артериальное давление, кружится голова, отсутствует аппетит, выражена тошнота и усиливается рвота, вероятнее всего в печени отмечается прогрессирующий некроз клеток, а эти симптомы являются ни чем иным, как предвестниками комы. В таких случаях больной переводится в палату интенсивной терапии, где наряду с другими препаратами вводятся стероидные гормоны (преднизолон или гидрокортизол) внутривенно.
Если вирусный гепатит протекает с симптомами застоя желчи, то к основной терапии назначают желчегонные препараты: магния сульфат внутрь в виде 10–20 %-ного раствора по 1 ст. л. 3 раза в день; кукурузные рыльца и цветки бессмертника песчаного в виде настоя, фламин (сухой концентрат бессмертника) 3 раза в день за 30 мин до еды; желчегонный чай в виде настоя по 1 ст. л. 3 раза в день за 30 мин до еды; холосас по 1 ч. л. 3 раза в день; циквалон, никодин, ксилит. Каждый желчегонный препарат применяют по назначению врача в течение 2–3 недель, а затем заменяют другим.
Холагол, дехолин, аллохол, холецин, холензим являются физиологическими раздражителями клеток печени, а потому в острый период не применяются. Наряду с желчегонными препаратами назначают и средства, уменьшающие спазм мускулатуры желчного пузыря и желчных протоков – папаверин, ношпу, эуфиллин, платифиллин. Обязательными как в острый период, так и в период выздоровления являются тепловые процедуры на область печени. Это могут быть грелка, компресс, парафиновые аппликации.
После перенесенной болезни Боткина следует взять отпуск, при этом остерегаться перегревания и охлаждения, переездов на большие расстояния и вообще длительных поездок. Все занятия спортом на полгода категорически отменяются, показана лишь лечебная физкультура. Следует знать, что при интенсивной мышечной нагрузке кровь уходит из печени в работающие мышцы, что неблагоприятно для печени в этот период. На 6 месяцев после выздоровления запрещаются жареные, копченые, маринованные продукты; свинина, баранина, мясо гуся, утки; острые приправы (хрен, горчица, уксус); алкогольные напитки, в том числе пиво; кондитерские изделия (торты, пирожные, шоколад, шоколадные конфеты, какао).
Разрешаются: молоко и молочные продукты во всех видах; отварное мясо (говядина, телятина, мясо кур, кролика), отварная свежая рыба (щука, сазан, карп, судак, треска), овощи, фрукты, мед, крупа, супы овощные, крупяные, молочные.
После выявления больного вирусным гепатитом А следует провести дезинфекцию (в детском учреждении, в квартире). За всеми, кто был в контакте с заболевшим, проводится врачебное наблюдение в течение 45 дней со дня изоляции больного. В этот период нельзя проводить профилактические прививки, диагностические и стоматологические процедуры. Введение противокоревого гамма-глобулина как профилактического средства показано ослабленным детям, беременным, пожилым людям по назначению эпидемиолога или врача-инфекциониста.
Хронический гепатит
Чаще всего развивается после перенесенного вирусного гепатита, который протекал в виде безжелтушной формы. Справедливости ради следует сказать, что хронический гепатит бывает и без инфекции при повреждении печени различными ядами, к которым относятся, кроме алкоголя, и лекарственные препараты, и производственные вредности. Видимо, про то, что дышать парами клеев, красок, лаков, дымом горящей резины, пластика, полиэтилена, выхлопными газами опасно, вы знаете. Лекарственный гепатит могут вызвать анаболические стероиды, транквилизаторы. Ядами для печени являются дихлорэтан, хлороформ, уксусная кислота, мышьяк, медный купорос. В– и Т-лимфоциты печени при нормальных условиях вырабатывают специальные вещества, которые помогают печени сохранять хороший иммунитет. Отравленная печень иммунных молекул не вырабатывает, а потому и распаковываются вирусы гепатита А. Болезнь Боткина обычно протекает легко, но если организм ослаблен, то клетки печени, поврежденные или погибшие во время острого воспаления, не восстанавливаются, и развивается хронический гепатит.