Холецистит нередко осложняется панкреатитом, то есть воспалением поджелудочной железы. В таких случаях говорят о холецисто-панкреатите. Панкреатит протекает по-разному. В более легких случаях наблюдается отек, а в тяжелых - нагноение. В самых тяжелых случаях наступает некроз - омертвение поджелудочной железы. И тут особенно важно соблюдать диету и режим.
Случай из практики: холецистит
Однажды ночью в клинику был доставлен больной с неясной картиной "пожара в животе". По желтизне глаз, напряжению живота и еще некоторым признакам признали острый холецистит. Проведенные в срочном порядке анализы подтвердили предположение врача.
В то время не так часто производилось удаление желчного пузыря в остром периоде, методика операций не была отработанной.
Больной после операции долго не приходил в себя. К нему пустили жену и взрослую дочь - они сидели у изголовья и плакали. Вместе с ними чуть не плакал от досады хирург. Но вот больной - это был тучный мужчина сорока пяти лет - открыл глаза, увидел жену и дочь и вновь погрузился в забытье. Через несколько минут сознание к нему вернулось - он улыбнулся и даже пытался что-то сказать, но тут же снова впал в забытье. Так он просыпался и тут же засыпал несколько раз кряду. Очевидно, наркотизаторы ввели большую дозу снотворного, и организм с трудом от него освобождался. Но вот больной вновь открыл глаза, что-то сказал жене и дочери и сделал жест руками - дескать, я, как видите, жив и вы обо мне не беспокойтесь. Хирург отлучился - всего лишь на минуту, - но как раз в эту минуту няня принесла яйцо всмятку и больной съел его. Вошедший затем хирург увидел одни скорлупки и ахнул: яйцо подали не по назначению; после удаления желчного пузыря, да еще при наличии панкреатита, то есть воспаления поджелудочной железы, несколько дней следует воздерживаться от всякой пищи. И то ли от злополучного яйца, то ли от воспаления поджелудочной, но состояние больного не улучшалось. Он ничего не ел, не мог принять даже чайной ложечки воды и, видимо, понимал свое состояние, с каждым днем падал духом. Отчаялся и хирург. Жене больного сказал: "От воспаления сильно пострадала поджелудочная железа. Я ее сшиваю, а ткань рвется. Так что… если уж чудо какое, а так… надежды мало".
Жена по-прежнему каждый день утром, в обед и вечером после работы приходила к мужу, но он лежал лицом к стене, не ел, не пил и не проявлял никакого интереса к жизни. Лежал в палате, где было двадцать больных, и все тяжелые. Громадное окно выходило на шоссе - по утрам открывали вверху фрамугу, и шум города властно врывался в палату, холодный воздух марта вытеснял удушливый запах лекарств. Один только больной, армейский капитан, волоча правую ногу, ходил по палате и сочным баритоном, обращаясь ко всем сразу, вопрошал: "Ну, чего нос повесили, али жизнь надоела?" Подходил к журналисту, говорил: "Так, товарищ наборщик (почему-то звал его наборщиком), долго ли еще будем продолжать голодовку?.." И потом, не найдя собеседника, ходил по палате и пел:
Сегодня мне невесело,
Сегодня я грущу…
Николай Демьянович слышал, как две сестры говорили о капитане: "И жить-то всего осталось два месяца, а… поет". В тот же день капитан, делая очередной обход, выговаривал больным: "Болезни-то у всех… плебейские! Кишки… Грыжа!.. Вот у меня иное дело: "Облитерирующий эндертериит!..""
Вечером к журналисту пришла жена. Капитан подковылял, к ней, сказал: "Вы его встряхните как-нибудь, а то этак-то и не заметим, как в ящик прыгнет".
Несчастная женщина словно очнулась, стала тормошить мужа: "Да ты повернись ко мне, умирать, что ли, собрался! Рано умирать, нам жить да жить надо. Вон весна на дворе, на дачу с тобой поедем, огород будем сажать…"
Потрогала ноги, а они холодные. Схватила полотенце, помочила - стала растирать. И терла до тех пор, пока ноги не потеплели. А пришла домой - позвонила в редакцию, подняла шум: "Да помогите вы человеку, взбодрите его!"
Внимания больному стали оказывать больше. И хирург, потерявший было надежду, стал чаще бывать в палате. По его предложению больного начали питать через вены; часами стояла возле него капельница с физиологическим раствором. Потом достали редкое тогда лекарство трассилол. Профессор, навестивший больного, сказал:
- Введем вам львиную дозу трассилола!..
Взгляд больного оживился; он, казалось, поверил в новое лекарство с мудреным названием.
То ли трассилол помог, то ли наступил момент перелома, но больной начал понемногу есть. Он пошел на поправку. Но еще долгое время чувствовал себя угнетенным, печальная дума не слетала с его лица, и никто не видел его улыбки. А жена, воодушевившись началом выздоровления, еще настойчивее стала бороться за жизнь мужа. Приносила ему цветы, соки, фрукты, куриный бульон, растирала тело.
Больной заметно постройнел, за месяц потерял двадцать килограммов, но по-прежнему был угнетен и ничему не радовался.
Однажды врач зашел к журналисту и не узнал его: в глазах играл огонек жизни, на лице улыбка.
- Ну вот, - заговорил доктор, - сегодня вы мне нравитесь. Но скажите: что произошло? Кто подарил вам хорошее настроение?
- Сестричка Оля, студентка из медучилища, она проходит у вас практику. Спрашивает меня: "Что-то вы все время невеселый?" Я ей говорю: "Мне желчный пузырь вырезали - важный внутренний орган. Какой же я теперь работник?" - "Ну и что - желчный пузырь! - говорит она. - Живут люди и без желчного пузыря. Вон полководец есть знаменитый, герой Гражданской воины… - Назвала фамилию. - Так ему еще в тридцатых годах немецкий хирург желчный пузырь вырезал". - "А почему немецкий хирург?.." - спрашиваю Олю. "Наши-то не умели тогда делать эти операции, только учились…" - "И что же?.. Как он живет без пузыря?.." - "Так и живет. Ему уж под восемьдесят, а он жив-здоров и умирать не собирается. У него трактор маленький, так он на тракторе сам ездит, огород пашет". - "А ест чего?.. Без пузыря-то…" - "А ест что угодно. Только вот когда сала свиного покушает да водку выпьет - живот у него болеть начинает. Так он тогда за шашку хватается и кричит: "Где тот немец, что отрезал у меня желчный пузырь?.."" И представьте: я духом воспрянул. Значит, думаю, можно жить без пузыря. И я буду жить. Ведь у меня так много планов.
Больной тронул хирурга за руку и с чувством проговорил:
- Спасибо, доктор, за операцию. Говорят, нелегко она вам досталась. Век буду помнить и, если чем могу быть полезен, всегда буду рад…
И хирурга Чугуева осенило:
- Да, вы можете мне помочь. Я, видите ли, научную карьеру начинаю - мне материал нужен, в частности, о холецистомии - то есть о том как раз, что случилось с вами. У вас сейчас есть время - напишите мне подробно: как начиналась ваша болезнь, как протекала. Вы ведь журналист, вам не составит труда…
- Да, конечно, я сделаю с удовольствием. Рад служить науке.
И через несколько дней Петр Ильич Чугуев имел подробное описание течения болезни. Профессор с разрешения Николая Демьяновича - он и сейчас жив-здоров и чувствует себя хорошо - любезно предоставил эти записки в наше распоряжение. Мы их подсократили, опустили некоторые подробности и в таком виде решили предложить читателю. Печальные уроки одних могут служить назиданием для других, особенно тех, кто мало думает о потребностях организма и наивно полагает, что его возможности безграничны.
"…Моя болезнь? Да, конечно, она подкрадывалась постепенно, исподволь, и я, совершенный невежда в делах медицины, не подозревал о грозившей мне катастрофе. Напомню вам, доктор, имя свое - Николай Демьянович, возраст 45 лет. Как и многие люди моего поколения, в детстве испытывал нужду, недоедал, в годы войны был на фронте, тоже питался кое-как, а уж после войны, когда жизнь наладилась и я стал хорошо зарабатывать, тут, что называется, дорвался: старался поесть вволю, и побольше сладкого, жирного да жареного - как раз всего того, чего недоставало в прошлом и что, как я узнал от вас, было вредно для моего некрепкого желудочно-кишечного тракта.
Мне не было еще и тридцати, а болезнь уже давала о себе знать. Особенно после обильных застолий. Бывало, придешь к другу, а у него на столе полный гастроном: салаты, бифштексы, остро-пряные соусы. Из спиртного любил коньяк и шампанское - тоже, как вы сказали, яд для печеночных слабаков. Ну, так вот: напьешься, наешься до отвала, а потом идешь домой и за живот держишься. Стянет тебе все внутренности словно горячим обручем - и жжет, и давит. Знать бы, как сейчас, аллохолу выпил, боржоми, так нет же, ничего этого не знал; маялся, сердечный, пока само не проходило.
Потом за границей от газеты работал: там много ездил, питался без порядка… Все чаще живот схватывало, и дольше боли держались. Мне бы с месяц на диете посидеть… и к вам бы под нож не угодил, так нет же, ничего я про свой организм не знал. Ездил, писал статьи, чему только не учил людей, какие проблемы не затрагивал, а вот главная проблема… то есть наша собственная суть, основа всей жизни… организм человеческий… Такую проблему не знал. Внутри болело, а мне и горя мало. Отпустит малость, снова пить-есть, и ем-то сметану, шашлыки, острый соус, селедку.
В сорок лет при росте сто семьдесят сантиметров я имел вес девяносто шесть килограммов: полтора пуда лишнего на себе таскал.
Однако же и силен наш организм, велики в нем, как вы говорите, компенсаторные возможности. Его насилуют, а он поболит-поболит, да снова наберет силу. Случалось, по неделе знать о себе не давал. Вот только в Донбасс меня послали собственным корреспондентом от центральной газеты, тут у меня всякий распорядок совсем нарушился. Спустишься в шахту, целый день лазаешь по забоям - там люди интересные, тут новая техника… К вечеру поднимешься на-гора, ну и, конечно… начальник шахты обедом угостит.
В колхоз поедешь - та же история! День-деньской по полям мотаешься, а вечером тебе и обед и ужин - все вместе!.. Народ в Донбассе гостеприимный!.. Ну так вот: вернулся в Москву совсем больной. И однажды после обеда в нашем редакционном буфете почувствовал сильную боль в животе. А когда домой пришел, мне плохо стало. Скорчился от болей, сознание потерял. К вам в клинику доставили в бессознательном состоянии.
И, право, жаль, очень жаль, что мне в свое время никто не внушил такую простую и такую важную для каждого человека мысль: здоровье, как и честь, нужно беречь смолоду, с самых ранних юношеских и даже с детских лет…"
Панкреатит сильно усугубляется алкоголем. В клинику поступают молодые люди 28–32 лет с тяжелейшим панкреатитом. При расспросе выясняется: человек пьет. Никакие усилия врачей часто не могут помочь такому больному. И на вскрытии врачи видят: поджелудочная железа, печень и почки поражены склерозом и представляют собой сморщенные, лишенные основных клеток органы.
Случай из практики: цирроз печени, печеночная кома
Больной Ш. начал пить с юности и не бросал своей привычки до тридцати семи лет, пока не раздался грозный звонок - началось кровотечение.
Состояние, в котором находился HL, было критическим. Гемоглобин спустился до самых низких показателей. Больному кровь переливалась и капельно, и струйно, а улучшения не наступало. И лишь после прямого переливания, повторенного несколько раз, кровотечение остановилось… Медленно приходило выздоровление. Но главное, надолго ли? До очередного обострения?.. И как только анализ крови показал приближение к норме, мы провели самое тщательное обследование, чтобы установить диагноз, уточнить: что же вызвало кровотечение?
При рентгеновском просвечивании, когда больному был дан глоток бария, диагноз уже не вызывал сомнений: крупные, варикозно расширенные вены пищевода свидетельствовали о застое в системе воротной вены. Портальная гипертензия!
Однако чтобы решить вопрос об операции, одного этого диагноза недостаточно. Необходимо еще знать, в каком месте препятствие: в самой печени или в одном из крупных сосудов воротной системы? Без этого на операцию не возьмешь. А чтобы уточнить это, надо ввести контрастное вещество прямо в сосуды брюшной полости! Но как?! Вскрывать брюшную полость?! Лишь в отдельных, самых крайних случаях хирург может идти на такое. Как бы обойтись без ножа! И долго ломали голову - как. Наконец сошлись во мнениях: вводить в селезенку - это все равно, что в вену воротной системы! Остается лишь освоить методику пункции селезенки и введения туда контрастного вещества. Всего лишь!.. А ушли на это недели.
В итоге же на овладение всеми приемами исследования, на обработку техники операции, на эксперименты и на тренировку понадобилось целых восемь месяцев!
После всех уточнений диагноз больного Ш. был такой: цирроз печени алкогольного происхождения. Застой крови в системе воротной вены.
За эти восемь месяцев кровотечения у больного повторялись четыре раза, причем с такой силой, что для восстановления переливали ему кровь сорок семь раз, влив в него в общей сложности двадцать два литра!
После последнего кровотечения прошли два месяца. Был июнь. Ш. чувствовал себя хорошо. Мы решили выписать его на все лето, сознавая, что еще не готовы к операции. Но когда заговорили о выписке, он вдруг взмолился:
- Очень прошу, Федор Григорьевич, оставьте меня тут. Тошно иногда от палатных стен, но покидать их страшно. Если выпишете, умру. Я уже снова угадываю в себе прежние ощущения, те же, что возникали каждый раз перед кровотечением. Не откладывайте, Федор Григорьевич, операцию. Погибну же без нее!
К этому времени я в деталях отработал весь ход операции в анатомическом зале. Потренировались на собаках. У себя дома я наложил анастомозов на перчатках более четырехсот раз… Но все казалось мало, еще мало! Планировал поработать над техникой операции все летние месяцы… Но больной в предчувствии очередного приступа. И он, конечно, прав: или надо ему делать операцию теперь, или она уже ему никогда больше не понадобится…
Собрали еще раз консилиум, чтобы обсудить ситуацию.
Антонина Владимировна Афанасьева, хорошо знающая, какие последствия может иметь такая операция, настаивала на том, чтобы отложить ее до осени:
- Время сейчас неподходящее! Скоро все врачи разъедутся в отпуска… Останется одна молодежь. И сейчас уже дежурить некому, не знаешь, кого ответственным назначить… А тут возле Ш. нужно будет целую бригаду дни и ночи держать!
- Медлить с операцией нельзя, нового приступа он не выдержит, - горячо возражала Татьяна Оскаровна Корякина. Она по моему поручению специально занималась такими больными, много экспериментировала. Взявшись за изучение этого раздела хирургии, впоследствии добилась завидного мастерства в проведении подобных операций. Вначале делала их под моим руководством, позднее стала успешно оперировать самостоятельно…
Высказались и другие. Мнения были самые противоречивые. Ждали, что скажу я.
- У больного признаки приближающегося кровотечения, выхода у нас нет. С завтрашнего дня готовим к операции!
Но сам я даже представить не мог, что ожидает нас впереди…
Отдельные сообщения по этому вопросу в американских журналах не давали никакого представления о методике. А об опасностях и возможных осложнениях во время такой операции почти ничего не говорилось. Однако между строк проскальзывало, что их немало. Да и не зря наши хирурги не брались за эту операцию! Ведь среди них было немало таких, которые обладали выдающимися техническими данными, работали в отлично оборудованных клиниках. Видимо, в операции заключались еще почти непреодолимые трудности… Но их нельзя узнать по-настоящему, не столкнувшись с ними вплотную, в процессе операции. Что-то можно предвидеть, что-то до поры до времени скрыто…
Ясно, что трудности начинаются в самом начале операции. Воротная и полая вены расположены приблизительно по средней линии живота, в самом верхнем отделе его, под печенью. Со стороны брюшной стенки к ним не подойдешь… Тоже требуется подумать!
И в назначенный день и час, внутренне волнуясь, я вошел в операционную, где решалась судьба Ш.
Чтобы обеспечить себе доступ к воротной и полой венам, вскрыл плевральную полость по десятому межреберью. Затем пересек диафрагму и подошел к печени, которую, насколько можно было, поднял вверх и только тогда достиг пучка сосудов, в которых, тесно примыкая, спаянные друг с другом, расположились воротная вена, общий желчный проток и печеночная артерия. Тут - не ошибись! Случайное ранение печеночной артерии неизбежно приведет к омертвению печени и, как правило, к гибели больного. Повреждение желчного протока вызовет истечение желчи, а это - желчный перитонит и, как правило, тоже смерть. Воротная вена, напряженная до предела, лежит где-то под ними… Не повредив ни ее, ни соседей, надо освободить эту вену и от них и ото всех спаек да еще подтянуть к себе - для длительной опасной манипуляции на ней!
Однако приблизиться к воротной вене - задача не из легких. Брюшная полость вся в спайках. Припаян сальник, закрывающий подход к печени. Припаяна сама печень к диафрагме и к передней брюшной стенке. Вокруг - целая сеть мелких спаек. Все они пронизаны сосудами, под большим давлением наполненными кровью… Если порвется даже самый маленький сосуд, начнется сильное кровотечение. А попробуй их не поранить, когда они окружают все как паутиной, нет из-за них никакого доступа к месту операции, пока не захватишь каждый зажимами, не пересечешь и не перевяжешь. Адова работенка! Стенки сосуда хрупкие: чуть подтянул его, он уже, смотришь, оторвался. И вот мучаешься, чтобы как-нибудь остановить кровотечение… Раз, другой, третий… Да будет ли когда-нибудь конец этому?! Семь потов сошло, пока приблизились к связке, где заложена воротная вена. Но как ее найти, чтобы не поранить капризное окружение?
Обнажаем крупный сосуд, или не сосуд?.. Она - вена? Однако что-то не очень напряжена. Как узнать?.. Ничего другого не остается, пунктирую самой тонкой иглой… Прокол - и получаю желчь! Хорошо, что мы этот "сосуд" не сшили с полой веной!
Но где же воротная вена? По всем признакам должна быть здесь. Где же? Отодвигаем желчный проток резко влево, и под ним, тесно к нему прилегая и интимно с ним спаянная, лежит она - толстая, переполненная кровью… Я физически, всем телом, ощутил - чуть ли не с содроганием! - как она напряжена, к ней страшно прикоснуться! А ее ведь следует отделять от спаек, затем подтягивать вправо, для того чтобы вывести из-под желчного протока. И к тому ж надо будет наложить пристеночный зажим! А для этого потребуется полностью освободить даже концы ее, которые так прочно замурованы - один в ткани печени, другой в поджелудочной железе…
Мы все напряжены до предела. Затаили дыхание. Тишина такая, что на уши давит. Работаем в молчании. Лишь инструменты изредка позвякивают. Из мелких ветвей вены сочится кровь. Терпеливо останавливаем ее. Само время как бы спрессовалось и стало недвижным…