Препараты нистатин и леворин практически не всасываются в желудочно-кишечном тракте, поэтому основными показаниями для их назначения являются кандидоз слизистых оболочек полости рта и органов пищеварения. Препараты назначаются из расчета 75 000–100 000 ЕД на кг массы тела в 3–4 приема, курс лечения 10–14 дней.
При поражении внутренних органов применяются внутривенные противогрибковые препараты – амфотерицин В (фунгизон). Суточная доза из расчета 0,1–0,25 мг на 1 кг массы вводится в 5 %-ном растворе глюкозы в течение 4–5 ч. При отсутствии побочных явлений (тошнота, головная боль, лихорадка и др.) доза постепенно увеличивается до оптимальной – 0,6 мг/кг. Курс лечения прерывистый и состоит из 10–15 инъекций. При кандидозе верхних дыхательных путей препарат назначается ингаляционно в дозе 1–2 мг/кг массы тела в сутки дважды в день курсом 7-10 дней.
В настоящее время препаратом выбора при кандидозе является дифлюкан. Препарат хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, проникает во все ткани и жидкости, не оказывает токсического действия и обладает минимальными побочными эффектами.
В комплексном лечении кандидоза широко применяются иммуномодулирующие препараты, такие как тактивин, тималин, нуклеинат натрия.
Профилактика кандидоза должна начинаться до рождения ребенка (регулярное обследование и лечение беременных женщин). Для предотвращения инфицирования новорожденных необходимо обрабатывать руки и все предметы ухода противогрибковыми средствами (раствор диоцида в разведении 1: 5000). Раннее, в первые часы жизни, прикладывание новорожденных к груди значительно снижает риск инфицирования грибами кандида.
ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ
Вич-инфекция, СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита) – вирусное заболевание иммунной системы, приводящее к резкому снижению общей устойчивости организма к патогенным микроорганизмам, а также повышенной склонности к онкологическим (раковым) заболеваниям, благодаря чему болезнь имеет тяжелое течение с неизбежным летальным исходом.
Возрастная структура заболевших и особенно инфицированных точно не установлена. По обобщенным данным доля детей среди заболевших достигает 10 % и выше.
Резервуаром и источником инфекции является только зараженный человек, больной или вирусоноситель. Вирус в организме человека находится в крови и различных органах. Особенно часто находят вирус в клетках крови – лимфоцитах, что дает основание считать их естественным местом пребывания ВИЧ.
Передача вируса осуществляется при половом контакте, при переливании вируссодержащей крови или ее препаратов или при хирургических вмешательствах, в случае использования инструментария, загрязненного кровью больных или вирусоносителей, а также через плаценту от матери к ребенку.
Заражение детей происходит преимущественно через плаценту и при переливании препаратов крови. Внутриутробная передача инфекции начинает обнаруживаться с 15-й недели беременности. Инфицирование ребенка может произойти и во время прохождения родовых путей. Доказана возможность заражения детей через грудное молоко. В итоге до 15 % детей, родившихся от инфицированных матерей, заражаются ВИЧ. Вирус поражает лимфоциты, что приводит к постепенному разрушению иммунной системы.
Основные симптомы развития заболевания. Инкубационный период ВИЧ-инфекции – от 2 недель до 2 месяцев. Длительность инкубационного периода зависит от путей и характера заражения, инфицирующей дозы, возраста ребенка и многих других факторов.
Примерно у половины инфицированных ВИЧ уже через 2–4 недели от момента заражения повышается температура тела продолжительностью до 2 недель, увеличиваются лимфатические узлы, печень и селезенка. Нередко обнаруживается ангина. Общая продолжительность этого синдрома – 2–4 недели, вслед за ним наступает скрытый период, длящийся многие годы.
В скрытом периоде особенно характерно увеличение всех групп лимфоузлов. Также возможно немотивированное повышение температуры, утомляемость и потливость. Часто бывают поносы и снижение массы тела. Очень характерны повторные ОРВИ, рецидивирующие бронхиты, отиты, пневмонии. На коже возможны проявления простого герпеса или грибковые поражения, гнойничковые высыпания.
В зависимости от выраженности ведущего клинического синдрома условно различают легочную, мозговую, желудочно-кишечную, онкогенную (раковую) и другие формы болезни.
Легочная форма чаще всего проявляется пневмонией. Заболевание характеризуется сухим упорным кашлем, болями за грудиной, высокой температурой тела, высокой частотой дыхательных движений, потливостью, общей слабостью. Течение такой пневмонии длительное, плохо поддается лечению, часто рецидивирует. Процесс в легких может периодически усиливаться или затухать, но может клинически не проявляться многие месяцы и даже годы.
Желудочно-кишечная форма проявляется кишечной инфекцией. Для этой формы особенно характерно поражение слизистых оболочек рта и пищевода грибами рода кандида. Поражение желудочно-кишечного тракта лежит в основе возникновения одного из наиболее характерных симптомов ВИЧ-инфекции у детей – быстрое снижение массы тела с явлениями прогрессирующей дистрофии. Поражение печени и селезенки при ВИЧ возникает за счет присоединения вирусного гепатита В, инфекционного мононуклеоза, туберкулеза.
Мозговая форма проявляется абсцессами (гнойниками) головного мозга, герпетическим или цитомегаловирусным поражением белого вещества, прогрессирующим снижением интеллекта. У некоторых детей развивается тяжелое поражение нервной системы, характеризующееся припадками, нарушением психомоторного развития, остановкой роста вещества головного мозга.
Из раковых процессов у детей наиболее часто встречаются лимфомы (первичная, крупноклеточная лимфома и др.) и саркомы (иммунобластическая, саркома Капоши).
Описанные клинические формы ВИЧ-инфекции выделяют лишь условно, поскольку болезнь часто протекает как единый патологический процесс с вовлечением многих органов и систем.
Особенности ВИЧ-инфекции у детей раннего возраста. Дети, инфицированные внутриутробно, часто рождаются недоношенными, с признаками внутриутробной гипотрофии и различными неврологическими нарушениями. После рождения такие дети плохо развиваются, страдают рецидивирующими инфекциями, у них часто обнаруживается патология лимфоузлов, увеличение печени и селезенки. Первыми признаками болезни часто бывают упорный кандидоз кожи и слизистых оболочек, пневмония, поражение тонкого кишечника и отсутствие прибавки массы тела. Характерны отставание в психомоторном развитии, двигательные расстройства. Иногда возникает так называемая СПИД-эмбриопатия, проявляющаяся нарушением роста, уменьшением размеров черепа, уплощением спинки носа, отставанием психомоторного развития.
У детей СПИД чаще, чем у взрослых, начинается остро, с подъема температуры, увеличения лимфатических узлов, печени и селезенки. Такие дети быстро худеют и слабеют, у них особенно часто бывает зуд кожи, пятнистые высыпания. У детей чаще, чем у взрослых, развивается неврологическая симптоматика в виде воспаления белого вещества головного мозга, припадков и судорог, часто возникает анемия.
Летальный исход у детей наступает в более ранние сроки болезни в связи с возникновением сепсиса, вызываемого присоединившейся бактериальной или грибковой инфекцией.
Главной особенностью ВИЧ-инфекции у детей раннего возраста следует считать быстрое развитие состояние тяжелого иммунодефицита.
Среди бактериальных инфекций, осложняющих течение СПИД у детей, ведущее значение имеют пневмонии, кандидозное поражение слизистых оболочек полости рта, цитомегалия, реже – герпетическая инфекция и бактериальные кожные проявления.
Течение и прогноз. Течение болезни циклическое, со сменой 4 периодов: скрытого, первичных проявлений, вторичных заболеваний, исхода. Прогноз очень тяжелый. При клинически выраженных формах летальность составляет около 50 %. Продолжительность болезни от постановки диагноза до смерти колеблется от 2–3 месяцев до 2 лет и больше. Ни в одном случае не происходит восстановление нормальных функций иммунной системы.
Прогноз у детей более серьезный, чем у взрослых. Неблагоприятный исход у них возникает в связи с присоединением бактериальных, вирусных, грибковых инфекций.
Лечение. Терапия больных с ВИЧ-инфекцией должна быть комплексной, строго индивидуализированной, последовательной, строиться с учетом стадии патологического процесса и возраста больных. Лечение проводится по следующим направлениям: воздействие на вирус с помощью противовирусных препаратов, коррекция и стимуляция иммунной системы, лечение сопутствующих инфекционных и раковых заболеваний.
В качестве противовирусного лечения применяют азидотимидин, дидезоксицидин, дидезолксиаденазин, диданозин, сурамин, рибавирин, циклоспорин А, интерферон и др.
Для восстановления иммунитета назначают препараты тималин, тимазин, интерлейкин-2, левомизол, индометацин и др.
В качестве иммунозаместительной терапии рекомендуется переливание лимфоцитарной массы, препаратов иммуноглобулина, пересадка костного мозга, плазмаферез и др.
С целью подавления патогенной микрофлоры, осложняющей течение основного заболевания и угрожающей жизни больного, применяют различные антибактериальные и противогрибковые препараты.
Больных ВИЧ-инфекцией необходимо лечить в изолированных условиях во избежание присоединения сопутствующих инфекций.
Больные и подозрительные на ВИЧ-инфекцию госпитализируются в отдельные палаты или боксы. Нательное и постельное белье больного, а также зубные щетки, игрушки, соски и прочее дезинфицируют кипячением в течение 20–25 мин или замачивают в 3 %-ном растворе хлорамина.
ДИСБАКТЕРИОЗ КИШЕЧНИКА
В настоящее время термином "дисбактериоз кишечника" определяется изменение количественного и качественного состава кишечной микрофлоры, ведущее к нарушению ее основных функций и появлению определенного набора клинических симптомов.
Основную массу кишечной микрофлоры представляют лактобактерии, бифидобактерии, и бактероиды и качественные и количественные изменения именно этих групп определяют развития дисбактериоза кишечника.
Состояние кишечной микрофлоры является одним из факторов, определяющих рост и развитие ребенка. В течение внутриутробного развития здорового плода его кишечник остается стерильным, и первые микроорганизмы появляются у ребенка спустя несколько часов после рождения. Как правило, это бактерии из родовых путей и кишечника матери.
На первой неделе жизни ребенка вначале начинает увеличиваться число преимущественно бифидобактерий. Длительность периода становления бифидофлоры зависит от вида вскармливания. Две трети новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, в конце 1 – начале 2 недели жизни еще не имеют оптимального содержания бифидобактерий в кишечнике.
У детей, находящихся в течение первого года на естественном вскармливании, становление бифидофлоры происходит существенно быстрее, чем у детей, вскармливаемых искусственно. Это объясняется наличием в материнском молоке факторов, способствующих становлению нормальной кишечной микрофлоры.
Микробная флора кишечника участвует во многих жизненно важных процессах, происходящих в организме. Основные ее представители (бифидобактерии, лактобактерии, кишечные палочки) имеют выраженную активность против патогенных бактерий, что является важным фактором противомикробной защиты слизистой оболочки кишечника.
В процессе жизнедеятельности бифидобактерий образуется молочная, уксусная, муравьиная, янтарная кислоты, которые тормозят рост и размножение в кишечнике гнилостных и патогенных микроорганизмов.
Важная роль бифидофлоры, особенно у ребенка первого года жизни, состоит в том, что эти микроорганизмы участвуют в процессе всасывания в кишечнике солей железа, кальция, витамина D и, следовательно, обладают противоанемическими и противорахитическими свойствами; нормальная флора стимулирует перистальтику кишечника грудных детей. Бифидобактерии также участвуют в синтезе аминокислот, белков, витаминов К, В6, В12 и других витаминов группы В, фолиевой и других важных кислот.
Кишечная микрофлора участвует в осуществлении печеночно-кишечной циркуляции важнейших компонентов желчи, формировании иммунологической защиты организма.
Отдельные отклонения в составе кишечной микрофлоры еще не являются нарушением биоценоза кишечника. Обычно эти изменения бывают временными и отражают различные этапы взаимодействия организма с внешней средой.
При дисбактериозе кишечника нет конкретного возбудителя , так как нарушение количественного и качественного состава микрофлоры может возникнуть под влиянием различных факторов даже у практически здоровых лиц (возрастной, гормональный, сезонный, пищевой дисбактериоз). Дисбиоз кишечника чаще возникает при заболеваниях желудочно-кишечного тракта как инфекционной, так и неинфекционной природы, а кроме того, может быть вызван медикаментозным и радиоактивным воздействием на организм ребенка.
Сущность бактериального фактора при дисбактериозе, в отличие от кишечных инфекций, состоит в практически одновременном размножении множества микроорганизмов.
Дисбактериоз приводит к нарушению печеночно-кишечной циркуляции желчи, уменьшению всасывания в кишечнике солей железа, кальция и витамина D, синтеза аминокислот, белков, витаминов группы К и В, что особенно отрицательно отражается на развитии ребенка раннего возраста.
Дисбактериоз как заболевание чаще развивается у детей с патологией во время беременности и в родах, поражением центральной нервной системы, находящихся на искусственном вскармливании, при наличии аллергических реакций, получающих антибактериальную терапию, часто болеющих ОРВИ, имеющих хронические заболевания, т. е. у детей группы риска.
Дисбактериоз кишечника возникает у детей групп риска обычно после воздействия ряда так называемых разрешающих факторов. Таковыми являются: перегревание ребенка, физические перегрузки, нарушение времени кормления, раннее и необоснованное введение прикорма (чаще для детей первого года жизни), перекармливание, изменение характера питания при введении качественно новых продуктов, обладающих аллергенными свойствами (цитрусовые, рыба, яйца, клубника, шоколад и др.), прием недоброкачественной, но не инфицированной пищи (чаще для детей раннего возраста), возникновение неинфекционных заболеваний желудочно-кишечного тракта, другие неинфекционные и инфекционные заболевания (чаще ОРВИ с различными бактериальными осложнениями, при которых применяются антибиотики, острые кишечные инфекции и др.).
Сущность отрицательного влияния антибактериальной терапии на кишечную микрофлору состоит в прямом подавлении как патогенной, так и нормальной флоры, токсическом действии на слизистую оболочку кишечника, подавлении активности желез желудочно-кишечного тракта, отрицательном действии на иммунитет.
Основные симптомы развития заболевания. По характеру и степени выраженности клинических симптомов дисбактериоз разделяется на 3 формы: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную. Среди всех возрастных групп компенсированная форма составляет 70–80 %, субкомпенсированная – 15–30 % и декомпенсированная – 5-10 %.
Компенсированный дисбактериоз кишечника не является четко отграниченной формой болезни, и в этом случае его расценивают как клинико-лабораторное состояние. Набор клинических симптомов и синдромов при этом зависит от сочетания различных нарушений основных функций кишечной микрофлоры. Компенсированные формы дисбактериоза у детей имеют минимальные клинические проявления, зависящие в основном от дефектов защитной и иммунной функций. Однако у детей раннего возраста такая форма дисбактериоза клинически может быть достаточно выражена. Она представлена разнообразным сочетанием следующих симптомов: сниженный аппетит, отставание в нарастании массы тела, срыгивание и эпизодическая рвота, незначительные подъемы температуры тела, аллергические сыпи как реакция на антибиотики и другие лекарственные вещества, проявления диатеза и др. Среди прочих симптомов, наблюдаемых у детей с несколько меньшей частотой, отмечаются боли в животе, потливость, упорная молочница, запоры, опрелости.
Субкомпенсированные формы дисбактериоза обусловлены такими изменениями кишечной микрофлоры, при которых нарушаются процессы пищеварения с частичным выпадением витаминной и ферментообразующей функции микроорганизмов, происходит быстрое (в течение нескольких часов) размножение патогенных бактерий. Клинически это приводит к возникновению у детей более стойкого повышения температуры, длительному течению устойчивого к лечению диатеза, снижению аппетита.
На этом фоне отмечается нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, что появляется довольно частыми срыгиваниями, повторной беспричинной рвотой, запорами или легко возникающими (чаще однократными) расстройствами стула, обычно после незначительных провоцирующих моментов: введения новой пищи, увеличения в ней углеводов, изменения времени кормления, перегревания ребенка, небольшого перекармливания и др. Субкомпенсированная форма дисбактериоза, как и компенсированная, не имеет строго очерченной клинической картины и так же является состоянием, возникающим вследствие нарушения функции кишечной микрофлоры. Отрицательное влияние этих форм дисбактериоза кишечника на организм проявляется в том, что инфекционные болезни у таких детей, в частности ОРВИ, протекают более длительно, с обострениями и рецидивами и часто сопровождаются возникновением бактериальных осложнений: отитов, ангин, абсцессов, фурункулеза, у детей старше 3 лет – холециститов, гайморитов, бронхитов, пневмоний и прочих очагов бактериального воспаления.
Декомпенсированная форма дисбактериоза возникает из компенсированной или субкомпенсированной у детей раннего возраста и проявляется расстройством стула, возникающим у ребенка после действия так называемых разрешающих факторов – перегревания, физических перегрузок, изменения характера питания, заболеваний желудочно-кишечного тракта и др.
Клинические проявления этой формы состоят в появлении после (или на фоне) указанных факторов жидкого, необильного, нечастого (4–8 раз в сутки) стула. Цвет стула может быть обычным, или несколько сероватым, или иметь умеренную примесь зелени. Поверхность каловых масс может быть блестящей, немного пениться; каловые массы содержат небольшое количество слизи, беловатых комочков. Порции стула – средние; не характерны скудные или чрезмерно обильные дефекации. Расстройства стула в первые дни обычно протекают без повышения или с весьма незначительным повышением температуры тела (37,3-37,5 °C, чаще у детей первого года жизни), как правило, не сопровождаются рвотой и болями в животе. В начале кишечных расстройств общее самочувствие ребенка страдает незначительно, клинических проявлений токсикоза в первые 2–3 дня нет. Лишь к концу 1-й недели нарастает вялость ребенка и постепенно снижается аппетит, усиливаются срыгивания, изредка бывает рвота сразу после приема пищи. Кожные покровы у ребенка первого года жизни становятся бледными, появляется "мраморный" рисунок кожи, на слизистой оболочке ротоглотки нередко появляются признаки молочницы.