К клинической диагностике, в частности, относится сбор анамнеза, т. е. истории заболевания аллергией. Сбор аллергологического анамнеза является первой возможностью для врача и больного установить между собой хорошее взаимопонимание. Эффективные взаимоотношения между пациентом и врачом приносят особенно большую пользу при лечении болезней, характеризующихся хроническим течением.
Выяснение истории заболевания имеет следующие цели:
– установить возможность наследственной предрасположенности к возникновению аллергического заболевания;
– выявить связь между факторами окружающей среды и развитием заболевания;
– предположительно определить те группы аллергенов или единичные аллергены, которые могли бы обусловить возникновение данной болезни.
Но сбор анамнеза – это лишь начальное звено в цепочке обследования аллергологического больного. Все предположения врача должны быть подтверждены специфическими методами исследования – кожными, провокационными и другими тестами.
У больных с достаточно тяжелым течением заболевания (средней степени тяжести и тяжелым) оправдано проведение тщательного медицинского аллергологического обследования. Такое обследование может быть показано даже младенцам и детям младшего возраста, хотя у них гиперчувствительность может самопроизвольно исчезнуть по мере взросления.
Специфические методы аллергической диагностики
Кожные пробы
Кожные пробы нашли самое широкое применение как метод определения аллергена. Метод малотравматичен, относительно безопасен и довольно специфичен (т. е. с высокой долей достоверности можно определить причинный аллерген). Сочетание тщательно собранного анамнеза с хорошо продуманной обширной программой кожных проб является основой диагностического подхода к аллергологическим проблемам. В основном кожные пробы применяются для выявления специфических аллергенов при заболеваниях, вызванных реакциями гиперчувствительности немедленного типа (I тип): аллергический ринит, астма, атопическая экзема, анафилаксия, крапивница. На кожу больного воздействуют небольшим количеством аллергена, чем вызывают развитие аллергической реакции в миниатюре. Кожные пробы ставят, как правило, в периоде ремиссии. Методики выполнения кожных проб могут быть различны: насечки, уколы, внутрикожное введение аллергена, лекарственный электрофорез, т. е. по выбранному методу проба может быть кожной и внутрикожной. Основными целями кожных проб являются:
– выявление основных аллергенов, не установленных по данным анамнеза аллергического заболевания;
– подтверждение наличия аллергенов, предполагаемых на основании данных аллергологического анамнеза.
Провокационные пробы
Помимо кожных проб, для диагностики в аллергологии широко используются провокационные пробы в виде специальных тестов. При помощи провокационных проб (тестов) выявляют (уточняют) причинно значимый аллерген. В основе тестов лежит введение аллергена в шоковый орган. Если аллерген причинно значим, значит, происходит реакция аллергического воспаления. Напомним, что шоковым органом мы называем тот орган, поражение которого является ведущим в картине заболевания. По виду шокового органа выделяют следующие виды провокационных проб:
I. Конъюнктивальный провокационный тест, применяемый для выявления аллергенов, вызывающих развитие аллергического конъюнктивита (или поллиноза), протекающего с явлениями конъюнктивита.
II. Назальный провокационный тест считается наиболее безопасным. Проводится преимущественно при поллинозах с клиническими проявлениями ринита и аллергических ринитах другой этиологии. Эта проба проста, ее легко выполнить в условиях аллергологического кабинета.
III. Ингаляционный провокационный тест обычно применяется для специфической диагностики различных форм бронхиальной астмы. Тест выполняется строго в условиях стационара, так как возможно развитие тяжелого приступа бронхиальной астмы сразу или через несколько часов, поэтому за тестируемым необходимо наблюдение.
Существуют и другие виды провокационных тестов, такие как холодовой, тепловой, лейкоцитопенический, тромбоцитопенический, экспозиционные.
С помощью провокационных тестов хорошо выявляются атопический и иммунологический типы аллергических реакций. Труднее диагностируется аллергическая реакция замедленного типа.
Элиминационные пробы
Этот способ выявления основан на исчезновении или ослаблении аллергической реакции после прекращения контакта больного с аллергеном. Элиминационные тесты были предложены для диагностики пищевой аллергии и нашли широкое применение в детской практике. Как показывает само название, проба связана с исключением из диеты больного подозреваемого аллергена. Необходимо исключить из рациона не только подозреваемый аллерген в чистом виде, но и блюда, содержащие его.
Второе необходимое условие чистоты эксперимента – это длительность элиминации (не менее 7– 12 дней). Обычно элиминационный тест используется в диагностике пищевой и (реже) лекарственной аллергии. После наступления ремиссии этот тест сочетают с применением провокационного теста с данным аллергеном.
Лабораторные методы диагностики
Лабораторные методы диагностики аллергических заболеваний в отличие от вышеперечисленных клинических методов диагностики имеют ряд преимуществ, так как не связаны с введением подозреваемого аллергена в высокочувствительный организм. А значит, они полностью безопасны для пациентов.
Приоритетное значение лабораторные методы диагностики имеют тогда, когда не удается добиться периода ремиссии, а выявить аллерген крайне необходимо: когда больной находится в тяжелом состоянии, получает антигистаминные препараты (снижающие кожную чувствительность); когда больной находится на большом расстоянии от аллерголога.
Итак, подытоживая все вышесказанное, ответим на вопрос: как же распознать аллергию? Как уже отмечалось, часто распознавание аллергических реакций и заболеваний не представляет большой трудности. Когда больной обращается за медицинской помощью, ему необходимо рассказать доктору:
– о характере течения заболевания и его тяжести;
– о своих жалобах, т. е. о субъективных ощущениях;
– о том, как протекают приступы аллергии – сезонно или непрерывно;
– о том, на какие виды пищевых продуктов и лекарств бывают аллергические реакции;
– о том, есть ли дома домашние животные, птицы, аквариум, имеется ли и с какой частотой контакт с пылью, косметическими средствами, инсектицидами и т. д.;
– о состоянии пищеварительного тракта (есть ли запоры, поносы);
– о том, бывают ли и как часто головные боли, охарактеризовать их длительность и локализацию;
– об очагах хронической инфекции (хронический гайморит, отит, кариозные зубы, наличие глистной инвазии, лямблиоза и т. д.);
– обо всех перенесенных болезнях и лекарствах, которыми их лечили, о реакциях на инъекции иммуноглобулинов; о наличии или отсутствии в анамнезе жизни (т. е. в истории жизни) внутривенных переливаний крови и ее препаратов.
Заключение о типе процесса и его причине дается на основе обобщенных результатов анамнеза, клинического обследования и указанных методов исследования.
Глава 5 Частная аллергология
Аллергические заболевания органов дыхания
Поллинозы
Так называются типичные аллергические заболевания сезонного характера, вызываемые пыльцой в период цветения деревьев, злаковых, луговых трав и сорняков. Поллинозы широко распространены и имеют тенденцию к росту во всех цивилизованных странах мира. Название болезни происходит от латинского слова pollen – пыльца. В иностранной литературе заболевание часто описывают под названием "сенная лихорадка".
Клинические симптомы поллиноза повторяются с ежегодной периодичностью в одно и то же время, но степень их выраженности с течением времени обычно нарастает. Обычно начальные проявления поллиноза – это ринит, конъюнктивит и признаки трахеита.
Через некоторое время (2-3 года и более) могут развиться и другие клинические проявления: обструктивный бронхит, бронхиальная астма, отек Квинке и др. Могут быть кожные проявления: атопический дерматит, кожный зуд, боли в суставах, явления крапивницы. Приступы кашля и чихания чаще всего мучат по ночам.
Основное лечение больных поллинозом проводится в стадии ремиссии. Особо подчеркивается, что в настоящее время единственным эффективным способом лечения является специфическая гипосенсибилизация, т. е. снижение чувствительности организма к аллергену путем введения больному экстракта того аллергена, к которому имеется повышенная чувствительность. Естественно, при этом используются данные, полученные при диагностике методом кожных проб.
Достаточно эффективно действуют радикальные рекомендации о временном выезде больного или окончательном переезде в другую климатогеографическую зону, где данные растения отсутствуют или встречаются гораздо реже.
Добиться хороших результатов в лечении поллинозов в большинстве случаев позволяет комплексный подход к лечению, сочетающий фармакотерапию с профилактической специфической гипосенсибилизацией.
Несезонный аллергический ринит
Симптомы несезонного аллергического ринита схожи с симптомами сенной лихорадки (поллиноза), но возникают они под действием как сезонных, так и несезонных аллергенов, например плесени, шерсти животных, домашней пыли (пылевых клещей), пуха и других вдыхаемых дома веществ.
На возникновение насморка (аллергического ринита) влияет наличие хронических очагов инфекции в организме.
Аллергический ринит (насморк) характеризуется возникновением зуда в носу и носоглотке, чиханием, обильным водянистым отделяемым из носа, быстро нарастающим затруднением носового дыхания. Одновременно могут появиться зуд век и слезотечение, явления конъюнктивита, головная боль.
Стойкая заложенность носа у больных аллергическим ринитом часто ведет к появлению привычки дышать ртом, в результате чего развивается неправильный прикус, при котором резко выступают вперед зубы верхней челюсти.
Лечение аллергического ринита складывается из прекращения контакта с причинно значимым аллергеном и специфической гипосенсибилизации.
Прогноз при аллергическом круглогодичном рините достаточно благоприятный. Используя комплексную терапию, обычно можно адекватно контролировать состояние больного, хотя полностью исключить проявления симптомов заболевания удается редко.
Экзогенный аллергический альвеолит
Так называется группа аллергических пневмоний, протекающих с вовлечением в воспалительный процесс отдельных групп альвеол. Причиной экзогенных аллергических альвеолитов является аллерген, попадающий в организм ингаляционным путем с вдыхаемым воздухом. Аллергенами могут быть самые различные вещества: споры грибов, которые находятся в прелом сене, кленовой коре и т. д.; растительная и домашняя пыль; лекарственные средства (особенно антибиотики и производные нитрофурана); белковые антигены.
Кто же заболевает экзогенным аллергическим альвеолитом? Как правило, это люди, предрасположенные и не предрасположенные к аллергическим реакциям, но обязательно имеющие длительный контакт с аллергеном. Течение заболевания может быть различным – от острого до хронического.
Хроническая форма альвеолита развивается после многократных повторных поступлений больших количеств аллергена или при вдыхании небольших его количеств, но в течение длительного времени. Вышеперечисленные жалобы становятся постоянными, хроническими, больные теряют в весе, перманентно испытывают недомогание.
Диагноз в типичных случаях острого альвеолита ставят на основании данных анамнеза (длительный контакт с источником аллергена) и клинического обследования. Диагноз может быть подтвержден положительными результатами кожных проб и серологических иммунологических исследований.
Самым эффективным способом лечения является прекращение контакта больного с вызвавшим заболевание аллергеном.
Прогноз в острых случаях при своевременном выявлении и предупреждении контактов с аллергеном хороший. В далеко зашедших случаях прогноз неблагоприятный.
Лекарственные эозинофильные инфильтраты легких
Описаны случаи развития эозинофильных легочных инфильтратов после применения различных медикаментов, в частности антибиотиков, сульфаниламидов, нитрофурановых производных, интала, метотрексата. Нитрофураны и их производные являются наиболее частой причиной острых легочных инфильтратов, которые развиваются у одного из четырехсот больных, получающих эти препараты.
Общее состояние больных обычно не нарушено. Диагноз ставят на основании рентгенографической картины легких и наличия эозинофилии крови.
Специального лечения обычно не требуется, кроме отмены причинно значимого аллергена и назначения антигистаминных препаратов. Изменения в легких исчезают быстро.
Бронхиальная астма
Бронхиальная астма – одно из самых тяжелых аллергических заболеваний. Астма (astma) в переводе с греческого значит "удушье" или "тяжелое дыхание". Упоминание об астме впервые встречается в трудах Гиппократа, Галена, Цельса. Долгое время астма рассматривалась как местное заболевание бронхов и легких, и врачей интересовал лишь механизм приступа. В 20-е гг. ХХ столетия бронхиальная астма стала одной из наиболее актуальных проблем медицины.
Бронхиальная астма различается по причинному фактору и степени тяжести. До сих пор отсутствует единая мировая классификация бронхиальной астмы. Тем не менее по этиологическому (причинному) фактору бронхиальную астму делят на 2 большие группы: атопическую (экзокринную, аллергическую, иммунологическую) и неатопическую (эндогенную, неиммунологическую).
По степени тяжести бронхиальную астму делят на легкую, среднюю и тяжелую. Тяжесть течения болезни определяет врач.
При легкой степени тяжести обычно отсутствуют классические развернутые приступы удушья. Признаки бронхоспазма отмечаются не чаще 1-2 раз в неделю и являются кратковременными. От дыхательного дискомфорта по ночам больные просыпаются менее 1-2 раз в месяц. В межприступные периоды состояние таких больных стабильное. Отклонение функциональных показателей от нормы незначительное.
При среднетяжелой форме приступы удушья бывают классическими, развернутыми и возникают чаще 1-2 раз в неделю. Приступы же бронхиальной астмы по ночам бывают чаще 2 раз в месяц. Прием лекарственных препаратов (симпатомиметиков) необходим ежедневно в межприступный период. Показатели функциональных проб отклоняются от нормы в большей степени.
При тяжелом течении бронхиальной астмы отмечаются частые обострения заболевания, причем они могут быть опасными для жизни пациента. Приступы носят затяжной характер, часты ночные приступы бронхиальной астмы. Симптомы бронхиальной обструкции сохраняются и в межприступном периоде. Отклонения функциональных проб от нормы значительны.
Врачом при участии больного должен быть выработан план поведения в период обострения заболевания, план поддерживающих мероприятий и лечения. Очень важно, чтобы семья пациента тоже участвовала в его оздоровлении и лечении, проводя необходимые санитарно-гигиенические и профилактические мероприятия.
Аспириновая астма
Так называют бронхиальную астму, клиническая картина которой развернулась в ответ на действие ацетилсалициловой кислоты (аспирина) или других нестероидных противовоспалительных препаратов, к группе которых относится аспирин. Часто аспириновая астма может сочетаться с атопической, но она может наблюдаться и как изолированная форма заболевания. Как только аспирин был синтезирован и внедрен в широкую медицинскую практику, в литературе сразу появились описания случаев аспириновой астмы.
Клинически аспириновая астма проявляется затяжным ринитом, переходящим в полипозную риносинусопатию, когда полипы слизистой носа нарушают нормальное носовое дыхание и способствуют изменениям слизистой придаточных пазух носа. Эти изменения проявляются в выделениях из носа, заложенности носа, снижении обоняния. Со временем у этой группы больных возникают приступы удушья на прием аспирина и аналогичных препаратов. Бронхоспазм на аспирин может протекать по замедленному типу и по типу немедленной реакции. Тяжелое аспириновое удушье у ряда больных может сопровождаться высыпаниями на коже по типу крапивницы, желудочно-кишечными расстройствами, ринитом и конъюнктивитом. Довольно часто аспириновая астма имеет тяжелое течение. В крови и мокроте таких больных много эозинофилов. Бронхиальная обструкция при аспириновой астме особенно длительна, достаточно часто наблюдается развитие астматического статуса, требующего проведения реанимационных мероприятий.
Лечение аспириновой астмы, как и любой другой астмы, сложное. Основным методом лечения является проведение десенсибилизации аспирином (т. е. развитие невосприимчивости организма больного к повторному воздействию нестероидных противовоспалительных средств). Если же аспириновая астма сочетается с атопией к экзоаллергенам, то на втором этапе проводится специфическая гипосенсибилизация.
Ночная астма
Характеризуется ночным дыхательным дискомфортом, от чего больной просыпается. Под определение ночной астмы подпадают лишь те случаи бронхиальной астмы, когда бронхоспазм возникает только ночью или в ранние утренние часы. Распространенность ночной астмы среди больных бронхиальной астмой составляет примерно 30 %. Беспокойный сон с выраженным снижением содержания кислорода в крови, продолжающийся достаточно долго, имеет очень важное значение в снижении умственной и физической работоспособности пациентов. Механизмы развития ночной астмы до конца не ясны. Количество ночных пробуждений в результате дыхательного дискомфорта является важным диагностическим критерием.
В лечении ночной астмы очень велико значение пролонгированных препаратов с дозированным выходом лекарственного вещества. Препараты эти оформлены в виде ингаляторов. Такие формы препаратов удобны в эксплуатации, они дают высокую степень очистки наполнителя, а риск побочных реакций минимален.
Вирусиндуцированная бронхиальная астма
Инфекция дыхательной системы играет значительную роль в формировании бронхиальной астмы у пациента, выступая в роли причинно значимого фактора. Неосложненная вирусная инфекция вызывает структурные изменения бронхиального дерева, нарушает нормальное функционирование бронхиального аппарата и, как следствие, индуцирует гиперреактивность бронхов у ранее здоровых людей. Если же организм имеет уже атопическую предрасположенность, то вирусная респираторная инфекция вполне может вызвать комплекс аллергических реакций I и II типов. В результате формируется вирусиндуцированная бронхиальная астма.
Ее лечение должно быть комплексным: антибактериальные препараты в сочетании с иммунотерапией. Применяются вакцины – как противовирусные (противогриппозная, противокоревая), так и антибактериальные – (антистафилококковая) с целью усилить иммунный ответ через восстановление специфических и неспецифических механизмов естественной защиты дыхательных путей, в частности путем выработки специфического иммунитета к наиболее распространенным респираторным патогенным возбудителям.