Клиническая картина вазоспастической стенокардии
Болевой синдром при вазоспастической стенокардии аналогичен по локализации, характеру, распространению, интенсивности и длительности болей типичной стенокардии.
Однако имеются и отличия:
Обстоятельства, при которых боли возникают
Приступ болей возникает в покое, часто ночью во время сна или в ранние утренние часы – между 4 и 6 часами утра. Факторы, провоцирующие боли, отсутствуют.
Обстоятельства, при которых боли облегчаются
Боли снимаются приемом нитроглицерина или антагонистов кальция.
Отличительные особенности болей
Заболевание выявляется преимущественно у лиц молодого возраста, испытывающих постоянные психоэмоциональные стрессы и, как говорится, "принимающих все близко к сердцу".
Другие симптомы
✓ Очень часто на фоне болевого приступа может возникать учащение сердечных сокращений более 80 или урежение менее 50 ударов в минуту, нарушение ритмичной деятельности сердца.
✓ Боли могут сопровождаться одышкой, слабостью, потливостью, головокружением, обмороками.
Признаки вазоспастической стенокардии могут сочетаться с признаками типичной стенокардии, в этом случае говорят о смешанной форме стенокардии. Для смешанной формы стенокардии характерно возникновение болей в ситуациях, типичных для обычной стенокардии (см. с. 46), а также в покое ночью или под утро.
Клиническая картина кардиального синдрома Х
Кардиальный синдром Х по клиническому проявлению полностью совпадает с признаками типичной стенокардии, однако при обследовании изменений артерий сердца не выявляется.
* * *
ВАЖНО ЗНАТЬ!!!
Если через 10-20 мин в покое после приема 2-3 таблеток нитроглицерина боли не проходят, необходимо немедленно вызвать "скорую помощь"!!!
Диагностика стенокардии
Лабораторное обследование
Лабораторное обследование включает в себя множество различных исследований, которые можно разделить на две группы. Одна группа анализов проводится всем пациентам, у которых подозревают стенокардию; другая группа анализов – это исследования, которые проводят выборочно, по определенным показаниям.
Первая группа: клинический анализ крови, определение липидов крови, исследование уровня глюкозы натощак, уровня креатинина и мочевины, аспартатаминотрансферазы (ACT) и аланинаминотрансферазы (АЛТ).
Вторая группа: определение маркеров повреждения миокарда (КФК-МБ и тропонины), уровня гормонов щитовидной железы, тест на толерантность к глюкозе, исследование уровня С-реактивного белка и липопротеина "а", аполипопротеина А1, аполипопротеина В, гомоцистеина, гликированного гемоглобина, мозгового натрийуретического пептида.
Объем исследования в каждом конкретном случае назначается лечащим врачом индивидуально. Полученная информация позволяет судить о возможных причинах ишемии, факторах сердечно-сосудистого риска, а также оценить прогноз заболевания.
Так, например, исследование таких показателей, как уровень глюкозы натощак, тест на толерантность к глюкозе и гликированный гемоглобин, позволяет выявить или исключить наличие сахарного диабета.
Определение уровня гормонов щитовидной железы помогает диагностировать заболевания щитовидной железы.
Такие тесты, как определение аспартатаминотрансферазы (ACT), аланинаминотрансферазы (АЛТ), маркеров повреждения миокарда (КФК-МБ и тропонины), позволяют отличить приступ стенокардии от инфаркта миокарда.
Для прогнозирования течения заболевания определяют липопротеин "а", аполипопротеин А1, аполипопротеин В, мозговой натрийуретический пептид и С-реактивный белок.
Исследование клинического анализа крови также позволяет отличить стенокардию от других заболеваний, проявляющихся болями в грудной клетке.
Изучение уровня креатинина и мочевины в крови и моче помогает определить функциональные возможности почек при различных сопутствующих заболеваниях, которые могут отягощать течение стенокардии (например, сахарный диабет, гипертоническая болезнь).
Клинический анализ крови
Клинический анализ крови включает в себя определение следующих основных показателей: гемоглобина и скорости оседания эритроцитов, подсчет количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов.
Кровь для исследования обычно берут из пальца. При стенокардии клинический анализ крови не изменяется. Этот анализ проводят для того, чтобы отличить стенокардию от других заболеваний.
Определение липидов крови
Показания к проведению теста
Диагностика нарушений липидного обмена, оценка проводимого лечения и его коррекция.
Принцип метода
Определение в крови общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП), липопротеинов очень низкой плотности, липопротеинов высокой плотности (ХС ЛВП) и триглицеридов позволяет прогнозировать вероятность сердечно-сосудистых осложнений, своевременно назначать и контролировать проведение соответствующей терапии, что существенно снижает развитие атеросклероза и прогрессирование стенокардии, вероятность возникновения инфаркта миокарда, инсульта и др.
Методика проведения
Кровь на анализ из вены сдают в утреннее время, строго натощак, не менее чем через 12 часов после последнего приема пищи.
Оценка результатов
В зависимости от полученных значений проводят различные лечебно-профилактические мероприятия, а также определяют риск сердечно-сосудистых осложнений.
Исследование уровня глюкозы в крови натощак
Показания к проведению теста
Используется в качестве массового диагностического средства сахарного диабета, а также с целью контроля лечения.
Принцип метода
Существует множество методов определения глюкозы крови. Наиболее точными исследованиями являются те, которые проводятся в лабораториях. Они используются для диагностики сахарного диабета.
Методика проведения
Несмотря на кажущуюся простоту, методика проведения теста имеет множество нюансов, которые необходимо учитывать, чтобы показатели получились максимально точными.
Начнем с самого простого. Для анализа берут кровь натощак из пальца или из вены. Уже это понятие может трактоваться по-разному. Например, слово "натощак" врач Владимир Даль в своем "Толковом словаре живого великорусского языка" определял так: "Натощи, натощак, натощах, южн. натощака нареч. на тощий желудок, не пивши и не евши с утра". Однако мы не можем ориентироваться на это определение, поскольку, например, "не пивши", т. е. потребление воды, перед анализом не влияет на уровень глюкозы в крови. Определение "не евши", т. е. "до завтрака", также весьма расплывчатое, поскольку люди, которые работают ночью (или "по-взрослому" отдыхают), могут спать утром и до полудня. И может получиться ситуация, о которой говорил О. Бендер: "В Берлине есть очень странный обычай – там едят так поздно, что нельзя понять, что это – ранний ужин или поздний обед". Таким образом, обыденное понятие "натощак" отличается от медицинского.
Согласно медицинским требованиям, употребление пищи нужно прекратить за 8, а лучше за 12 часов до анализа, но не более чем за 16 часов. Перед анализом нельзя курить, пить можно только воду. Нельзя заниматься физической нагрузкой, нужно находиться в состоянии психологического комфорта.
Оценка результатов
Нормальный уровень глюкозы в крови, взятой из пальца натощак, – от 3,5 до 5,5 ммоль/л.
Для диагностики нарушений углеводного обмена и сахарного диабета при отсутствии клинических признаков необходимо провести не менее двух лабораторных измерений в разные дни. В сомнительных случаях проводят тест на толерантность к глюкозе.
На результат анализа могут повлиять следующие факторы:
✓ прием лекарственных препаратов (салицилаты, ацетилсалициловая кислота, кофеин, антибиотики, витамин С, хлоралгидрат и др.);
✓ психоэмоциональные и физические нагрузки;
✓ курение;
✓ различные острые и хронические заболевания;
✓ длительное голодание.
Исследование уровня креатинина и мочевины
Показания к проведению теста
Оценка функциональных способностей работы почек и степени нарушения белкового обмена. Определение уровня креатинина в крови необходимо всем больным с подозрением на стенокардию с целью выявления у них нарушения работы почек, которая может иметь место при различных сопутствующих заболеваниях, таких как гипертоническая болезнь и сахарный диабет. Эти заболевания существенно отягощают течение стенокардии и оказывают негативное влияние на прогноз у больных ИБС.
Принцип метода
Наиболее важным для оценки степени нарушения выделительной способности почек является определение содержания креатинина и мочевины в крови.
Эти вещества являются конечными продуктами белкового обмена, образуются в тканях, циркулируют в крови и выделяются с мочой. Уровень их содержания в моче и сыворотке крови обусловлен выделительной способностью почек. Таким образом, определяя эти показатели, можно оценить степень нарушения обмена веществ и функциональную способность почек.
Методика проведения
Кровь для анализа берут из вены. Определение показателей проводится в лабораторных условиях. Перед анализом необходимо избегать физических нагрузок, исключить крепкий чай, кофе, алкоголь, соблюдать обычный водный режим, ограничить прием мясной пищи.
Оценка результатов
Нормальное содержание мочевины крови – 2,5– 8,3 ммоль/л, в моче – 430-710 ммоль/сут.
Нормальное содержание креатинина в крови у мужчин – 53-97 мкмоль/л, у женщин – 62-115 мкмоль/л, в моче – у мужчин 7,1-17,7 ммоль/сут, у женщин 5,3– 15,9 ммоль/сут.
Диагностическая ценность
Этот метод позволяет оценивать функциональные способности работы почек. Определяя содержание креатинина в крови и моче, можно судить об эффективности почечного кровотока (это называется определением клиренса креатинина).
Исследование уровня аспартагаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы
Принцип метода
Аспартатаминотрансфераза (АСТ) – это фермент, который синтезируется в клетках, и в норме лишь небольшая часть этого фермента попадает в кровь. При повреждении миокарда (например, при инфаркте миокарда) или печени (при гепатитах, циррозе печени) в результате разрушения клеток этот фермент попадает в кровь.
Аланинаминотрансфераза (АЛТ) – это фермент, который синтезируется в клетках, и в норме лишь небольшая часть этого фермента попадает в кровь. При повреждении печени (при гепатитах, циррозе печени) в результате разрушения клеток этот фермент попадает в кровь. Также уровень АЛТ может повышаться при инфаркте миокарда и других состояниях.
Методика проведения
Кровь для анализа берут из вены. Определение показателей проводится в лабораторных условиях.
Оценка результатов
Повышение уровня АСТ, превышающее повышение АЛТ, свидетельствует о разрушении клеток миокарда сердечной мышцы; если же показатель АЛТ выше, чем АСТ, то это, как правило, характерно для повреждения печени.
Определение маркеров повреждения миокарда
В организме присутствуют специфические вещества, уровень которых существенно возрастает при инфаркте миокарда. Такие вещества называются маркерами повреждения миокарда. К ним относятся миоглобиновая фракция креатинфосфокиназы и тропонины.
Миоглобиновая фракция креатинфосфокиназы
Показания к проведению теста
Диагностика инфаркта миокарда, дифференциальная диагностика стенокардии и других заболеваний, имеющих сходные клинические проявления.
Принцип метода
Миоглобиновая фракция креатинфосфокиназы (КФК-МВ) – это фермент, который содержится преимущественно в сердечной мышце. При инфаркте миокарда происходит повреждение клеток мышцы сердца, и в результате уровень КФК-МВ многократно возрастает.
Методика проведения
Кровь берут из вены через определенные временные интервалы, в зависимости от времени начала заболевания.
Оценка результатов
Содержание в крови КФК-МВ начинает повышаться в первые 3-6 часов после инфаркта миокарда, достигает пика через 12-24 часов и приходит в норму через 36-48 часов.
Определение КФК-МВ является важным диагностическим тестом, однако повышение этого показателя может наблюдаться не только при инфаркте миокарда, но при других заболеваниях и состояниях, таких как кардиохирургические вмешательства, коронарография, дефибрилляция, инфекции с поражением миокарда, тяжелые приступы учащенного сердцебиения, мышечная дистрофия, синдром Рейно, шок, отравления.
Тропонины
Показания к проведению теста
Подозрение на инфаркт миокарда, дифференциальная диагностика стенокардии и других заболеваний, имеющих сходные клинические проявления.
Принцип метода
Тропонин – это белок, который участвует в процессе мышечного сокращения. Существует несколько подвидов тропонина, которые содержатся в скелетных мышцах и сердечной мышце. Подвиды тропонина (они обозначаются латинскими буквами Т и I), которые содержатся в миокарде, называют кардиальными тропонинами.
Методика проведения
Кровь берут из вены. Показатель исследуют несколько раз в динамике: первое взятие крови через 6-12 часов после первого эпизода интенсивных болей, а также после каждого эпизода интенсивных болей в грудной клетке.
Оценка результатов
Содержание тропонинов в крови повышается через 3-12 часов после инфаркта миокарда, достигает пика через 12-48 часов и приходит в норму через 7-14 дней.
Повышение уровня кардиальных тропонинов в крови подтверждает диагноз инфаркта миокарда в 90% случаев. Следует учитывать, что тропонины Т и I могут быть повышены и при других заболеваниях и состояниях, таких как шок, сепсис, заболевания сердца (травмы, миокардит, кардиомиопатия), тяжелая форма сердечной и почечной недостаточности, дефибрилляция, тяжелая физическая нагрузка, повышенное АД у беременных, ожоги значительной степени поверхности тела и др.
* * *
Из двух подвидов кардиальных тропонинов, по данным литературы в Европе и США, отдается предпочтение определению тропонина I.
Определение уровня гормонов щитовидной железы
Показания к проведению теста
Тест проводят в случае подозрения на патологию щитовидной железы. В свою очередь, заболевание щитовидной железы может быть одной из причин, провоцирующих различные патологические состояния сердца. Так, например, учащенное сердцебиение, которое наблюдается при гипертиреозе, может способствовать приступам стенокардии.
Принцип метода
Щитовидная железа – это эндокринная железа, вырабатывающая гормоны, участвующие в регуляции обмена веществ. Щитовидная железа расположена впереди гортани на передней поверхности шеи.
Для синтеза гормонов щитовидной железы необходим йод, который поступает в организм с пищей и связывается с белком – тиреоглобулином. Синтез гормонов щитовидной железы контролируется тиреотропным гормоном. Под влиянием тиреотропного гормона тиреоглобулин расщепляется с образованием тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3). Для первичного определения нарушений функции щитовидной железы исследуют три показателя: тиреотропный гормон, тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3).
Методика проведения
Для анализа берут кровь из вены.
Оценка результатов
При снижении функции щитовидной железы (гипотиреоз) происходит повышение уровня тиреотропного гормона, снижается уровень тироксина и трийодтиронина.
При повышении функции щитовидной железы (гипертиреоз) концентрация тиреотропного гормона будет снижена, содержание тироксина может оставаться в пределах нормы, а уровень трийодтиронина будет повышен.