У таких больных любое нарушение режима может служить причиной повышения внутриглазного давления. Особенно опасно применение любых сосудорасширяющих средств. Увеличение наполнение сосудистого тракта даже на одну каплю крови повышает внутриглазное давление до 38 мм рт. ст.
Нередко врачи "скорой помощи" купируют приступ бронхиальной астмы или гипертонический криз именно введением таких средств – как наиболее частый пример можно указать эуфиллин. Это может не только спровоцировать такое опасное состояние, как острый приступ глаукомы, но даже в отдельных случаях привести к необратимой слепоте.
Имеются различия в клиническом течении различных форм глаукомы – которые, как ясно видно из вышесказанного, необходимо знать.
Для закрытоугольной формы наиболее характерными являются следующие симптомы:
• периодически возникающие боли в глазу и в области надбровья;
• затуманивание зрения;
• появление радужных кругов при взгляде на источник света;
• очень характерно также циклическое течение болезни – когда периоды обострений чередуются с промежутками мнимого благополучия;
• наконец, при специальном офтальмологическом обследовании выявляется узкий либо закрытый угол передней камеры, а в периоды острого повышения внутриглазного давления налицо отек роговицы и общее покраснение больного глаза.
У больных открытоугольной формой глаукомы симптоматика и даже неприятные субъективные ощущения нередко могут отсутствовать как таковые. Это связано с тем, что внутриглазное давление повышается у них очень медленно, постепенно и достигает максимума лишь тогда, когда болезнь переходит в последнюю, так называемую терминальную, стадию.
И это со всей очевидностью ставит перед нами очередной важный вопрос: как диагностировать глаукому на возможно более ранних стадиях процесса?
По каким признакам можно заподозрить у себя глаукому
При благоприятном течении глаукомы вас могут вообще не беспокоить какие-либо болезненные ощущения; может казаться, что вы полностью здоровы, но это не так. В том и заключается коварство болезни: она вполне может никак не проявлять себя вплоть до того момента, пока не перейдет уже в серьезную, с трудом излечимую стадию или форму.
Потому так важно знать самые ранние, пока еще "стертые" и не причиняющие резко выраженного дискомфорта признаки заболевания: весь опыт как научной, так и народной медицины говорит о том, что в начальной стадии глаукома лечится много легче и выздоровление более устойчивое, без рецидивов.
При первых же неприятных ощущениях (видение "тумана" или радужных кругов, легких болей в глазу или надбровной области и других) необходимо обратиться к врачу-офтальмологу для осмотра. Только специалист может точно установить диагноз глаукомы – для этого необходимы клинические методы обследования.
Так как глаукома относится к заболеваниям, чаще всего возникающим после определенного возраста, людям средних лет рекомендовано периодически обращаться к врачу и измерять внутриглазное давление – даже на фоне полного здоровья исключительно с профилактической целью. В этом есть свой резон. Но часто ли мы оказываемся столь сознательными, что идем на обследование или обращаемся к врачу до того, как "грянет гром"? Увы, нет.
Тем не менее существует ряд признаков – ощущений и симптомов, которые должны вас насторожить и заставить обеспокоиться вопросом: "А не глаукома ли это?" И если вы относитесь к своему здоровью всерьез, ответ на такой вопрос должен быть получен как можно скорее – ведь раннее выявление глаукомы в значительной степени помогает остановить ее дальнейшее развитие.
Итак, что же это за признаки? Их можно разделить на три группы: общие для всех глазных заболеваний, более характерные для глаукомы и практически достоверные ранние симптомы развития глаукомы.
К первой группе относятся "мелькание мушек" перед глазами и чрезмерно быстрая утомляемость глаз при зрительной нагрузке (в первую очередь – чтении). Эти проявления встречается при очень многих глазных заболеваниях и не могут расцениваться как специфичные для глаукомы. Однако их появление неоднозначно говорит о том, что ваши глаза находятся в опасности!
Ко второй группе можно отнести следующие симптомы:
1. Периодическое затуманивание зрения. Окружающие предметы в такие моменты видны как сквозь какую-то пелену: от легкой дымки до густого тумана. Такое состояние может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов и возникает периодически, без видимых причин. Объясняется это отеком роговицы в моменты повышения внутриглазного давления.
2. Радужные круги. При взгляде на источник света вы вдруг видите вокруг него темное пространство, которое ограничено "радужным" кругом: ближе всего к источнику света он фиолетовый, дальше всего – красный, а в промежутке видны все другие цвета спектра. По некоторым данным, симптом возникает в 75 % всех случаев начинающейся глаукомы и обусловлен отеком роговицы при повышении внутриглазного давления. Правда, такие же радужные круги наблюдаются при конъюнктивитах и начальном помутнении хрусталика, но есть признаки, по которым их можно отличить. При конъюнктивитах радужные круги исчезают сразу же после того, как из глаза удаляется слизь; при изменениях хрусталика, напротив, круги отличаются постоянством. Круги, обусловленные начинающейся глаукомой, носят преходящий характер и никак не связаны с образованием в глазу слизи.
3. Головная боль. При глаукоме головные боли чаще всего напоминают приступ мигрени. Если поражены оба глаза, то возникновение болей легко принять за проявление другого заболевания, хотя периодически образующаяся без видимых причин головная боль должна сама по себе настораживать любого человека, заботящегося о своем здоровье. А вот при глаукоме одного глаза в начальной стадии развития боль достаточно типична: она появляется в области виска (на стороне пораженного глаза) и носит спазматический, часто пульсирующий характер.
Наконец, два симптома третьей группы позволяют с относительно большой уверенностью заподозрить у себя начальную стадию глаукомы:
1. Слезотечение. Это один из относительно достоверных ранних симптомов скрытой глаукомы. Механизм развития данного явления связан с тем, что при глаукоме в первую очередь нарушается баланс притока и оттока жидкости в тканях глаза, что приводит к повышению внутриглазного давления. Одним из самых первых проявлений и может стать повышенная секреция слезной жидкости, а отсюда – слезотечение.
2. Кажущееся увлажнение глаза. Симптом проявляется тем, что глаз как бы наполняется слезой; вы берете платок, вытираете глаза – но платок остается совершенно сухим. Никакой слезы нет, а ощущение увлажнения связано с повысившимся внутриглазным давлением. Это очень характерный для глаукомы симптом – часто именно его появление дает самому больному возможность заподозрить у себя развитие болезни.
К сожалению, наиболее частыми проявлениями глаукомы на самой ранней стадии ее развития являются периодическое затуманивание зрения, видение радужных кругов вокруг источника света, боли в глазах, головные боли, мелькание "мушек" и быстрая утомляемость глаз. Все эти симптомы могут быть проявлениями других заболеваний; кроме того, больные часто не придают им должного значения. Слезотечение и кажущееся увлажнение глаза встречаются значительно реже.
Клиническая диагностика
Тонометрия – измерение внутриглазного давления при помощи специального инструментария.
Метод занимает важнейшее место в диагностике глаукомы, так как повышенное внутриглазное давление является главным симптомом этого заболевания. Нормальная величина внутриглазного давления примерно одинакова в обоих глазах одного и того же человека. Допустимая в норме разница не превышает 3–4 мм рт. ст. Верхняя граница нормы не превышает 26 мм рт. ст.
Для ранней диагностики глаукомы большое значение имеет исследование суточных колебаний внутриглазного давления: известно, что ВГД у здоровых лиц и больных глаукомой в течение суток изменяется. Как правило, утром оно выше, чем вечером, но величина колебания внутриглазного давления у человека, больного глаукомой, имеет значительно большую амплитуду, чем у здорового.
При подозрении на глаукому тонометрия проводится двукратно в течение дня: утром в 8–9 часов и вечером в 18–20 часов. Поэтому для удобства больного направляют в стационар, где замеряют давление регулярно в течение 2–3 дней, что позволяет с относительной уверенностью поставить диагноз. В норме суточные колебания внутриглазного давления не должны превышать 5 мм рт. ст.
Гониоскопия. Для осмотра угла передней камеры применяется специальный оптический прибор, который называется гониоскопом. Методика легко переносится больными и не дает никаких осложнений либо побочных эффектов. С помощью гониоскопии удается определить ширину камерного угла и осмотреть следующие его детали.
Основной целью гониоскопии при глаукоме является определение функции шлеммова канала как важнейшего пути оттока внутриглазной жидкости.
Поля зрения. Одним из самых характерных проявлений глаукомы является постепенное поражение всех зрительных функций, но наиболее показательным является изменение полей зрения.
Очень характерны круговые дефекты в поле зрения (так называемые скотомы) с последующим концентрическим сужением его границ. В поздних стадиях можно отметить два типа изменений полей зрения: у одних больных в течение некоторого времени сохраняется центральное, "трубочное" зрение, у других – островок зрения в височной области поля зрения.
Как правило, первые клинически определимые изменения полей зрения при глаукоме наблюдаются после потери порядка 40 % нервных волокон зрительного нерва.
Начальные изменения являются частично обратимыми. Под влиянием терапии дефекты могут уменьшаться или даже исчезать.
Топографические измерения. Эта специальная методика позволяет контролировать динамику камерной влаги, скорость ее продукции и легкость оттока. В настоящее время в клинической практике чаще всего применяется упрощенная топография по методике Филатова – Кальфа.
Разгрузочные и нагрузочные пробы. Эти пробы основаны на создании определенных условий, способствующих возникновению колебаний внутриглазного давления. Здоровый глаз сохраняет при этом соответствующую ему величину внутриглазного давления, колебания которого не превышают 5 мм рт. ст.
Изучение состояния переднего отрезка глазного яблока с помощью щелевой лампы. Этот метод также имеет определенное значение для ранней диагностики глаукомы. При осмотре глаза можно обнаружить расширение зрачка, уменьшение глубины передней камеры, атрофию радужки и ее зрачкового края.
Состояние глазного дна. У большинства больных с подозрением на глаукому и с начальной стадией болезни глазное дно, как правило, нормальное. Однако в ряде случаев отмечается такой признак, как сдвиг сосудистого пучка на диске зрительного нерва.
Глава 3
Медикаментозное лечение глаукомы
Главная задача лечения глаукомы заключается в сохранении зрительных функций и качества жизни больного с минимальными побочными эффектами терапии. Тактика врачей строится на установлении факторов риска и факта прогрессирования глаукомной оптической нейропатии и влияния на них. Целью терапии является снижение внутриглазного до толерантного уровня, обозначаемого как целевое давление.
Что такое целевое давление? Это верхний уровень тонометрического внутриглазного давления, при котором возможно остановить или замедлить повреждение внутренних структур глазного яблока и распад зрительных функций. Оно определяется с учетом всех факторов риска каждого конкретного больного в результате детального обследования и наблюдения за динамикой поля зрения и изменений диска зрительного нерва.
При выборе методов гипотензивной (понижающей давление) терапии врачи учитывают многие факторы:
• возраст больного;
• состояние диска зрительного нерва (размер и глубина экскавации, наличие прорывов к краю, цвет неврального кольца);
• состояние перипапиллярной зоны;
• состояние полей зрения;
• отягощенную наследственность;
• системную артериальную гипотонию или склонность к гипотоническим кризам, особенно ночным;
• склонность к возникновению спазма сосудов и мигрени;
• сердечно-сосудистые заболевания с нарушением центральной гемодинамики;
• нарушение гемодинамики в бассейне внутренней сонной артерии;
• склонность к гипергликемии;
• нарушение реологических свойств крови;
• миопию средней и высокой степени.
Считается, что уровень целевого давления достигнут, если при имеющемся тонометрическом давлении не происходит дальнейшее ухудшение поля зрения и состояния диска зрительного нерва. Снижение ВГД до необходимого уровня целевого давления – ключевой момент в эффективной терапии глаукомы.
Существуют три основных направления лечения болезни:
1. Медикаментозная (в основном – гипотензивная) терапия.
2. Хирургическое вмешательство.
3. Лазерные терапевтические и оперативные методики.
Кроме того, есть многочисленные авторские методики и народные средства борьбы с глаукомой.
Наибольшее распространение на сегодняшний день имеет медикаментозная гипотензивная терапия.
Во многом это обусловлено ее относительно большей доступностью в сравнении с другими видами лечения. Рассмотрим ее подробнее.
На российском фармацевтическом рынке присутствуют практически все группы антиглаукомных препаратов, получившие распространение в мире. Благодаря этому врач имеет возможность выбирать необходимые лекарственные средства, основываясь в первую очередь на их клинической эффективности. Конечно, немаловажен и критерий стоимость/эффективность. Он позволяет учесть и соотнести расходы и возможные результаты назначенной терапии. Надо отметить, что нередко изначально более дорогие препараты являются в конечном итоге более выгодными для пациентов, в том числе и из-за более результативного и контролируемого понижения уровня ВГД.
Группы антиглаукомных препаратов
Используемые для лечения глаукомы лекарственные средства делятся на несколько групп в зависимости от их фармакологических свойств. Так, все гипотензивные глазные средства можно подразделить на те, которые уменьшают продукцию водянистой влаги, и те, что улучшают ее отток. Кроме того, есть медикаменты осмотического действия.
Существует несколько групп медицинских препаратов, показанных при глаукоме. Мы выделил четыре главных:
• миотики;
• бета-блокаторы;
• адренэргические препараты;
• альфа-адреностимуляторы.
Миотики
Эти препараты характеризуются тем, что механизм их действия сводится в основном к улучшению оттока камерной влаги. Наибольшее распространение получил пилокарпин в виде 1–2 %-ного раствора (в последнее время для увеличения длительности его терапевтического действия применяют растворы метилцеллюлозы или же поливинилового спирта). Сегодня предложены также и оригинальные формы длительного действия – это нерастворимые мембранные системы с пилокарпином (Ocusert). Такие мембраны способны выделять пилокарпин дозировано и равномерно на протяжении от пяти дней до недели. Кроме того, существуют лекарственные глазные пленки с пилокарпином, изготовленные на полимерной основе и медленно растворимые в слезной жидкости, которые могут обеспечить действие препарата в течение суток.
Пилокарпин – хороший препарат, но, к сожалению, в отдельных случаях его применение (особенно длительное) может иметь и побочные действия. Например, сужение зрачка, спазм аккомодации.
Все миотики угнетают окислительные процессы в глазу и снижают способность тканей получать и использовать кислород. При очень узком зрачке (диаметр 1–2 мм) также создаются неблагоприятные условия для зрения. Освещенность сетчатки у таких больных снижена в дневное время примерно в 2–3 раза, а в вечернее – до 10 раз. На периферические отделы сетчатки через узкий зрачок свет почти не попадает – они практически не функционируют, что приводит к развитию дистрофических процессов в тканях этих отделов.
Однако наиболее грозным осложнением является то, что, по некоторым данным, длительная терапия с помощью пилокарпина может в итоге привести к возникновению катаракты. Однако нужно отметить, что подобные данные пока не получили достаточной проверки и считать их абсолютно достоверными не следует – хотя многие офтальмологи относятся к пилокарпину с определенной настороженностью.