Операции непроникающего типа
Техники, объединенные термином "непроникающие вмешательства", различаются размером и глубиной разреза и резекцией второго лоскута в склере. Однако поскольку принцип операций сходен, то и осложнения и тактика ведения пациентов не имеют значительных различий. Они показаны при первичной открытоугольной глаукоме у пациентов с давлением цели 20 мм рт. ст., которого не удается достичь медикаментозными средствами.
Преимущества операций непроникающего типа:
• более низкий (относительно трабекулоэктомии) уровень интра– и постоперационных осложнений;
• возможность восстановления оттока внутриглазной жидкости по естественным путям (при вискоканалостомии).
Недостатки таких операций:
• гипотензивный эффект уступает таковому при трабекулоэктомии (в среднем на 2–4 мм рт. ст.);
• техническая сложность, требующая более высокой квалификации хирурга;
• возможность развития эписклерального фиброза, приводящего к неудовлетворительному эффекту.
При проведении операций непроникающего типа требуется специальная подготовка, в частности назначается несколько видов терапии:
• противовоспалительная – закапывание антибактериальных и нестероидных или стероидных противовоспалительных препаратов в течение 3 дней перед операцией;
• гемостатическая – пероральный прием препаратов (аскорутин, дицинон) в течение 7 дней до операции;
• гипотензивная – применение предшествующей местной и общей гипотензивной терапии до дня операции.
Глубокая склерэктомия. Рассмотрим преимущества непроникающей глубокой склерэктомии. К ним относятся:
• малая травматизация тканей глаза;
• амбулаторное проведение операции;
• быстрая зрительная реабилитация (1–2 дня);
• незначительные ограничения в послеоперационном периоде (пациент может приступить к работе через несколько дней);
• отсутствие серьезных операционных и послеоперационных осложнений (таких, как отслойка сосудистой оболочки, внутриглазные кровоизлияния и т. д.);
• отсутствие риска развития катаракты.
Немаловажно и то, что в ходе операции не происходит глубокого нарушения естественных механизмов оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ). Кроме того, пациенту не требуется длительное закапывание капель и долгий постельный режим. Надо подчеркнуть, что глубокая склерэктомия позволяет избавиться от глаукомы на ранних стадиях развития болезни, когда еще нет органических изменений дренажной системы и волокон зрительного нерва.
В процессе выполнения операции удаляют глубокий слой корнеосклеральных тканей и наружную стенку шлеммова канала под поверхностным склеральным лоскутом. Также удаляется эпителиальный слой внутренней стенки шлеммова канала и передние отделы десцеметовой мембраны. Фильтрация осуществляется сквозь поры оставшейся трабекулярной сети и десцеметову мембрану. После репозиции поверхностного лоскута под эписклеральным лоскутом формируется "склеральное озеро". Вариантами операции может быть использование дренажей с размещением их под склеральным лоскутом.
Впрочем, надо указать, что после операции не исключены осложнения. К интраоперационным относят гифему (1 % случаев), микроперфорацию трабекулы со вставлением радужки или без него, к послеоперационным – отслойку сосудистой обложки (2 % случаев), эписклерально/конъюктивальный фиброз (для профилактики развития данного осложнения могут применяться варианты операции с использованием различных дренажей либо препаратов цитостатического ряда), повторное повышение ВГД или недостаточный гипотензивный эффект. Хотя, как вы видите, эти осложнения и редки, знать о них надо.
Лечение закрытоугольной глаукомы
Для хирургического лечения должны быть следующие показания:
• некомпенсированное внутриглазное давление при остром приступе закрытоугольной глаукомы;
• хроническая закрытоугольная глаукома в межприступном периоде;
• измельчение передней камеры при "ползучей" закрытоугольной глаукоме;
• витрео-хрусталиковый блок.
Иридэктомия. Это операция, направлена на устранение зрачкового блока путем создания нового пути оттока водянистой влаги из задней камеры в переднюю. Как результат – выравнивание давления в камерах глаза и открытие угла передней камеры, блокированного до этого корнем радужки. В основном эта операция применяется при закрытоугольной глаукоме, однако как дополнительная процедура может быть использована при различных операциях, выполняемых на переднем отрезке глаза.
Вообще-то, существует несколько видов иридэктомии. Перечислим некоторые из них:
• иридэктомия по Гайе (субконъюктивальная наружная) – операция, осуществляемая методом послойного разреза склера в области лимба роговицы снаружи с предварительным отсепаровыванием конъюктивального лоскута; применяется при глаукоме для улучшения оттока водянистой влаги;
• иридэктомия лазерная осуществляется при помощи лазера (о лазерных операциях мы поговорим ниже);
• иридэктомия оптическая производится с целью улучшения зрения путем создания искусственного зрачка, например при бельме или заращении зрачка;
• иридэктомия фильтрующая – операция, сочетающаяся с коагуляцией краев операционной рамы в области лимба; производится при глаукоме с целью создания фильтрующего рубца в лимбе роговицы;
• иридэктомия антиглаукоматозная производится при глаукоме с целью улучшения оттока водянистой влаги; заключается в иссечении участка радужки с захватом ее корня.
После проведения иридэктомии возможны осложнения:
• Разрез через цилиарное тело может вызвать гемофтальм, ирит, отслойку сетчатки.
• Роговичный разрез иногда приводит к затруднению выпадения радужной оболочки.
• Кровотечение из радужки после иридэктомии требует гемостаза механического (надавливанием на место кровотечения ватным тампоном), фармакологического (местно: аминокапроновая кислота, охлажденный физиологический раствор, этамзилат внутривенно). Давление на глаз осуществляется не менее одной минуты.
• Упорная гипертензия после иридэктомии при мелкой передней камере может свидетельствовать о циклохрусталиковом блоке. В таком случае врачи проводят консервативную терапию: атропин 1 %-ный раствор местно, глицерин, мочевина внутрь (1,5 на кг массы тела больного). При ее неэффективности переходят к хирургическому вмешательству – закрытой витрэктомии.
• Субарахноидальное кровоизлияние (незавершившаяся экспульсивная геморрагия) может дать подобную симптоматическую гипертензию.
Надо отметить, что воспалительные (и инфекционные) осложнения после иридэктомии редки. Раздражение глаза обычно умеренное и легко поддается терапии. Местно назначаются кортикостероиды (дексазон в каплях) и ингибиторы синтеза простагландинов (диклофенак 0,1 %-ный раствор или индометацин 0,1 %-ный раствор). Для профилактики развития задний синехий (сращений) рекомендуют "массаж" зрачка назначением кратковременных мидриатиков и миотиков попеременно в течение первых 5–7 дней.
В случае плохо рассасывающейся гифемы (особенно после длительного применения миотиков) обычно проводят парацентез роговины. Стараться полностью "эвакуировать" всю кровь не рекомендуется из-за усиливающихся после парацентеза процессов гемолиза.
Иридоциклоретракция. В случае наличия спаек в углу передней камеры, которые препятствуют оттоку внутриглазной жидкости, базальная иридэктомия не приведет к нормализации внутриглазного давления. Кроме того, смещение иридохрусталиковой диафрагмы вперед также обусловлено морфологическими факторами: передним расположением диафрагмы и большим размером хрусталика.
В описанных случаях требуется введение "распорок", отделяющих корень радужки от угла передней камеры. Преобладающее значение синехиальной природы блокады угла передней камеры выявляется хроническим течением закрытоугольной глаукомы с постоянным подъемом внутриглазного давления в межприступный период. Напротив, при закрытоугольной глаукоме со зрачковым блоком в межприступном периоде не выявляется повышение ВГД.
После иридоциклоретракции, безусловно, нельзя исключить осложнений. Они практические такие же, как и при иридэктомии. К сожалению, отрыв корня радужной оболочки, перфорации цилиарного тела, отслоение десцеметовой обложки – врачебные ошибки, следствие грубого нарушения хирургической техники.
Иридоциклиты на субклиническом уровне могут длиться месяцами, а это, конечно, требуется длительного наблюдения за пациентами. Биомикроскопический контроль нужен для раннего выявления задних синехий и своевременного лечения. Мидриатики короткого действия используют для восстановления нормальной ширины зрачка и профилактики повторного закрытия угла передней камеры. Важно также тщательно бороться с гифемой для профилактики образования гониосинехий и задних синехий.
После проведения операции больным нужно соблюдать щадящий режим. Им прописывают антигеморрагическую терапию (из-за склонности возникновения гифем). Шов с конъюктивы удаляют на 7–10-й день. Если гифема все же имеет место, то требуется активная рассасывающая терапия. Для купирования воспалительной реакции местно назначают кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные средства.
Операции с использованием различных видов дренажей
Показанием для применения различных антиглаукоматозных дренажей с целью улучшения оттока внутриглазной жидкости являются вторичная и рефрактерная глаукома, не поддающаяся лечению традиционными методами, а также так называемые "сложные случаи", такие как вторичная глаукома при увеитах и рубеозе, диабетическая вторичная глаукома, врожденная глаукома.
Базовой операцией при этом является циклодиализ плюс имплантируются различные дренажи.
Существуют дренажи из аутотканей (лоскуты аутосклеры для расширения угла передней камеры и цилиарного пространства) и эксплантодренажи (синтетические, из полимерных материалов: наиболее распространенным и часто используемым является силиконовый дренаж). И у тех и у других присутствуют недостатки. Дренажи из аутотканей быстро подвергаются организации, рубцеванию и в дальнейшем пути оттока, сформированные операцией, постепенно блокируются. По мнению большинства исследователей, основной причиной рецидива повышения внутриглазного давления при использовании силиконовых дренажей является формирование соединительно-тканной капсулы вокруг наружного конца дренажа.
Использование дренажей может вызвать осложнения. К ним относятся:
• длительная послеоперационная гипотония;
• мелкая передняя камера;
• макулярный отек;
• увеит;
• отек роговицы;
• отторжение имплантата;
• формирование соединительной ткани вокруг капсулы, блокада трубки.
В настоящее время широко применяется эксплантодренаж – клапан Ахмеда (Ahmed); механизм его действия состоит из встроенного однонаправленного саморегулирующего клапана для регулирования давления. Его преимущество – в отсутствии выраженной гипотонии.
Наиболее распространенными являются дренажи, выпускаемые МНТК Микрохирургии глаза из коллагена и гидрогелей, а также губчатого аллогенного биоматериала, созданного по трансплантационной технологии "Аллоплант" (производится в лаборатории трансплантации тканей ФГУ "Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Росздрава"). Губчатый аллодренаж, имплантированный в переднюю камеру, позволяет за счет своей пористой структуры дозировано снижать внутриглазное давление путем улучшения оттока внутриглазной жидкости из передней камеры в супраувеальное пространство или интрасклерально.
Антиглаукоматозные дренажи, предложенные Molteno, Krupin, Baerveldt4, Ahmed и Sbocket, обычно рекомендуют больным, у которых проведение трабекулэктомии с антиметаболической терапией, скорее всего, окажется неэффективным. Это пациенты с ранее проведенными фистулизирующими (проникающими) вмешательствами с применением цитостатиков, с избыточным рубцеванием конъюнктивы вследствие ранее проведенной операции, выраженной патологией конъюнктивы, активной неоваскуляризацией, афакией, а также в случаях технических затруднений при выполнении фистулизирующих вмешательств.
Ряд других дренажей, призванных заменить общепринятые фистулизирующие вмешательства при первичной открытоугольной глаукоме, находится на различных стадиях разработки.
Глава 5
Лечение глаукомы лазером
Лазерное лечение глаукомы направлено на устранение внутриглазных блоков, возникающих на пути оттока внутриглазной жидкости в глазу. В хирургии этой болезни лазерное излучение стали широко использовать, начиная с 70-х годов XX века. Сейчас чаще всего применяют аргоновые (длина волны 488 и 514 нм), неодимовые (длина волны 1060 нм) и полупроводниковые (диодные) лазеры (длина волны 810 нм). Их действие основано либо на нанесении на зону трабекулы локального ожога с последующей атрофией и рубцеванием ее ткани (лазеры-коагуляторы), либо на микровзрыве, который сопровождается разрывом ткани и ударной волной (лазеры-деструкторы).
Предложено много типов лазерных операций, из которых наибольшее распространение получили лазерная иридотомия (иридэктомия) и лазерная трабекулопластика. У них есть как свои преимущества, так и свои недостатки.
Преимущества:
• восстановление оттока внутриглазной жидкости по естественным путям;
• не требуется проведение общего обезболивания (достаточно закапывания местного анестетика);
• операция может быть проведена в амбулаторных условиях;
• минимальный период реабилитации;
• отсутствуют осложнения традиционной хирургии глаукомы;
• невысокая стоимость.
Недостатки:
• ограниченность эффекта операции, которая снижается по мере увеличения срока, прошедшего с постановки диагноза глаукома;
• возникновение реактивного синдрома, характеризующегося повышением внутриглазного давления в первые часы после лазерного вмешательства и развитием воспалительного процесса в дальнейшем;
• возможность повреждения клеток заднего эпителия роговицы, а также капсулы хрусталика и сосудов радужки;
• образование синехий в области воздействия (угол передней камеры, зона иридотомии).
Лазерная иридэктомия (иридотомия) заключается в формировании небольшого отверстия в периферическом отделе радужки. Операция показана при функциональном зрачковом блоке и приводит к выравниванию давления задней и передней камерах глаза, открытию угла передней камеры. Ее применяют при первичной и вторичной закрытоугольной глаукоме, а также при смешанной форме глаукомы. В ряде случаев проведение лазерной иридэктомии может потребоваться после выполнения хирургической операций по поводу глаукомы. Лазерную иридэктомию проводят с профилактической целью на втором глазу при первичной закрытоугольной глаукоме.
Операцию делают под местной анестезией (закапывание раствора лидокаина, ксилокаина, инокаина и других). Ее можно проводить в любом квадранте. Целесообразно выполнение нескольких иридэктомий в истонченных участках радужки в разных ее секторах.
В отдельных случаях не удается получить сквозное отверстие в радужке или оно вскоре закрывается из-за формирования синехий или отложения пигмента. В связи с этим может потребоваться повторное вмешательство.
Несмотря на разнообразие методик лазерного лечения открытоугольной глаукомы, золотым стандартом является аргонлазерная трабекулопластика. Она была предложена в 1979 году. Техника операции состоит в нанесении лазерных коагулятов в зоне проекции шлеммова канала с использованием одних и тех же параметров лазерного воздействия (диаметр пятна 50 мкм, мощность 4001200 мВт, экспозиция 0,1 с). При подборе мощности добиваются очаговой депигментации, иногда с образованием пузырьков газа. Обычно наносится 100 аппликаций по всей окружности глаза.
Аргонлазерная трабекулопластика получила наибольшее распространение в основном благодаря своей эффективности. Исследования показали, что проведение только такой операции дает лучший эффект, чем назначение гипотензивных препаратов. Пяти летней компенсации внутриглазного давления удается достигнуть в 50 %, десятилетней – в 30 % случаев. Вместе с тем эта операция имеет и свои недостатки. Круг пациентов для нее ограничен: ввиду особенностей длины волны излучение аргонового лазера поглощается в основном пригментными клетками трабекулярной мембраны, то есть трабекулопластика достаточно эффективна лишь на глазах с выраженной пигментацией шлеммова канала.
К осложнениям относится реактивный подъем внутриглазного давления через 14 часов после операции у 1/3 пациентов и через 13 недель у 2 % пациентов. В случае проведения повторной трабекулопластики операция эффективна лишь в 32 % случаев и риск побочных эффектов гораздо выше.
Аргоновый лазер имеет высокую стоимость, громоздкую систему подачи питания, низкую оптикоэлектрическую эффективность и ограничение времени работы из-за дегенерации плазменной трубы. Все это заставляет ученых обращаться к исследованию других способов лазерного излучения для проведения трабекулопластики больным открытоугольной глаукомой.
В последнее время широкое распространение получила сравнительно новая методика селективной трабекулопластики. Первые фундаментальные исследования были проведены в 1996–1997 годах. Для проведения трабекулопластики использовался аппарат Coherent Selecta 7000, источником излучения которого является Nd: YAG-лазер с изменением добротности и удвоением частоты. Длина волны излучения 532 нм, длительность импульса 3 не, энергия единичного импульса 0,12 мДж, размер светового пятна 400 мкм.