На более поздних стадиях появляются боли внизу живота или в пояснице. Их причина – сдавление нервных стволов растущей опухолью. Изменения со стороны мочевого пузыря, прямой кишки и других органов возникают также при их сдавлении.
Рак тела матки различают по структуре клеток опухоли и степени их дифференцировки. Это определяется гистологическими методами. Наиболее часто определяют аденокарциному (опухоль из железистой ткани), более редко – саркому (опухоль из соединительной ткани). Степень дифференцировки (зрелости) опухоли имеет большое значение как для выбора метода лечения, так и для жизненного прогноза. Высокодифференцированные опухоли имеют более злокачественное течение.
Для рака тела матки характерно образование метастазов в соседние или отдаленные органы. Метастазы могут распространяться с током крови, лимфы или путем прорастания в соседние органы. Наиболее часто рак тела матки дает метастазы в лимфатические узлы, придатки матки, в стенки влагалища, в кости таза и позвоночник. Отдаленные метастазы – в печень, легкие и другие органы.
Существуют 4 стадии развития рака тела матки: на 1-й и 2-й стадиях опухоль находится в пределах матки, на 3-й стадии опухоль разрастается за пределы этого органа и поражает околоматочную клетчатку, может давать метастазы в соседние органы. На четвертой стадии опухоль прорастает в мочевой пузырь, прямую кишку, дает отдаленные метастазы.
Диагностика. Рак тела матки диагностируют при обследовании у акушера-гинеколога со взятием мазков на онкоцитологию. Также проводят раздельное диагностическое выскабливание полости матки и канала шейки матки с последующим гистологическим исследованием взятого материала. Дополнительным методом исследования выступает гистероскопия – осмотр полости матки с помощью оптического прибора – гистероскопа. Он позволяет установить местонахождение опухоли, ее распространенность и дает возможность взятия материала опухоли для гистологического исследования (биопсии). Ультразвуковое исследование позволяет выявить изменения матки уже на начальных стадиях опухолевого процесса.
Гистероцервикография – рентгенологический метод диагностики, позволяющий точно определить размеры и распространение опухолевого процесса. Рентгенодиагностику используют для установления пораженных лимфатических сосудов (лимфография), прямой кишки (ирригоскопия, ректороманоскопия), мочевого пузыря (цистоскопия) и др. Эти исследования определяют стадию опухолевого процесса и помогают выбрать тактику лечения.
После хирургического лечения на 1 – 2-й стадиях рака тела матки 5-летняя выживаемость наблюдается у 85 % больных. После лучевой терапии – у 40 – 50 %, после комбинированного лечения – у 60 – 69 %. Этот процент снижается у больных с более поздними стадиями заболевания и наличием метастазов.
Лечение. При выборе тактики лечения рака тела матки необходимо учитывать множество факторов: вид опухоли, стадию патологического процесса, наличие метастазов, возраст больной, сопутствующие заболевания и др.
В настоящее время существуют 3 метода лечения рака тела матки: хирургический, лучевая терапия и химиотерапия, а также их сочетание.
На первой и 2-й стадиях заболевания проводят хирургическое лечение (удаление матки с придатками и шейкой) и затем (на 9 – 10-й дни после операции) – лучевую терапию (внутриполостную гамма-терапию). При гормонозависимых формах рака перед операцией назначают гормонотерапию гестагенами. При наличии противопоказаний к оперативному и лучевому лечению гормональную терапию женщина принимает пожизненно.
На третьей стадии рака тела матки проводят предоперационную лучевую терапию, затем операцию и послеоперационную лучевую терапию или химиотерапию противоопухолевыми препаратами. При противопоказаниях к оперативному лечению на 4-й стадии заболевания проводится комбинированная терапия – лучевая и химиотерапия. Прогноз при раке матки зависит от стадии заболевания.
РАК МАТОЧНОЙ ТРУБЫ
Это редкое заболевание, развивается преимущественно у женщин старше 40 лет, имеющих хронические воспалительные процессы в придатках матки.
Клиническая картина. Проявления рака маточной трубы характеризуются наличием периодических или постоянных обильных водянистых выделений из половых путей с неприятным запахом. Позднее, при прогрессировании новообразовательного процесса, возникают схваткообразные боли в животе на стороне поражения. При прорастании опухоли в соседние органы наблюдают нарушения их функций.
Диагностика. Выявить это заболевание затруднительно. Необходимо отличать его от туберкулеза маточной трубы. Наличие злокачественного процесса позволяют предположить такие признаки, как отсутствие болезненности при гинекологическом осмотре, повышенной температуры тела и др. Для диагностики применяют ультразвуковые и рентгенологические методы исследования.
Лечение. Анлогично лечению рака яичников.
РАК ЯИЧНИКОВ
Среди злокачественных опухолей женских половых органов рак яичников составляет 70 – 80 % и встречается в любом возрасте. Частота возникновения этого заболевания у женщин в возрасте 40 – 50 лет – 15 – 18 случаев на 100 000, а у женщин в возрасте старше 60 лет – 54 – 56 случаев на 100 000 человек. Отмечается ежегодный рост заболеваемости раком яичников.
Причины его возникновения – генетическая предрасположенность, гормональные нарушения, хронические воспалительные процессы в половых органах, множественные аборты, профессиональные вредности, экологические факторы и др. В большинстве случаев это заболевание выявляется на поздних стадиях. Трудность диагностики рака яичников на ранних стадиях обусловлена отсутствием жалоб со стороны женщин и бессимптомным течением опухолевого процесса. Очень часто даже после удаления опухоли яичников она появляется вновь (рецидивирует), что делает необходимым проведение повторной операции.
Клиническая картина. Злокачественная опухоль яичников часто имеет ножку, при перекруте которой возникают сильные боли в животе, тошнота, рвота. Иногда происходит разрыв опухоли и содержимое ее выливается в брюшную полость, распространяя тем самым раковые клетки на брюшину и другие органы.
Различают 4 стадии развития рака яичников. На начальных этапах заболевания возникают неприятные ощущения и вздутие в животе. Затем появляются болевые ощущения, постепенно они усиливаются, боль становится ноющей, постоянной. Характерны нарушения менструального цикла в виде обильных длительных менструаций. На более поздних стадиях рака яичников (3 – 4-я стадии) опухоль прорастает в соседние органы, при этом в брюшной полости обнаруживают объемное образование больших размеров (до 20 см в диаметре), плотное, неподвижное. В животе скапливается большое количество жидкости, он увеличивается в размерах. При сдавлении опухолью тазовых вен возникают отеки нижних конечностей.
При распаде опухоли отмечают симптомы интоксикации (отравления организма): повышение температуры тела, головную боль, чувство слабости, разбитости, резкую потерю веса. Рак яичников часто дает метастазы в легкие.
Диагностика. Проводят следующие диагностические исследования:
• гинекологическое, при котором врач акушер-гинеколог определяет форму и размеры объемного образования, болезненность при пальпации;
• цитологическое исследование соскоба клеток с шейки и из канала шейки матки; при злокачественном процессе выявляют атипичные клетки;
• при подозрении на злокачественный процесс проводят пункцию заднего свода влагалища для определения опухолевых клеток, наличия жидкости в полости малого таза;
• ультразвуковое исследование с использованием различных датчиков (вагинальных, ректальных и др.) с высокой разрешающей способностью позволяет определить наличие опухоли, ее расположение, форму, структуру;
• допплеровское исследование позволяет увидеть характерные изменения кровеносных сосудов злокачественной опухоли, их расположение, количество и оценить кровоснабжение органа;
• компьютерную томографию проводят в нескольких плоскостях, что позволяет воссоздать полную картину очага поражения; с ее помощью можно определить стадию опухолевого процесса;
• магнитно-резонансная томография позволяет получить изображение органов человека в любой плоскости; это дорогостоящий метод диагностики, в основном используемый для уточнения результатов предыдущих исследований;
• при эндоскопическом исследовании можно осмотреть внутренние органы, брюшину и т. д.;
• определение в крови опухолевых маркеров, т. е. специфических для определенной опухоли биологических веществ: альфа-фетопротеина, хорионического гонадотропина, СА-19 – 9, СА-125; по процентному содержанию онкомаркеров в крови определяют стадию и динамику развития опухоли, осуществляют контроль эффективности лечения;
• для исключения метастазов проводят полное обследование внутренних органов и молочных желез.
Лечение. Выбор метода лечения рака яичников зависит от распространенности опухолевого процесса, наличия сопутствующих заболеваний. Основной метод лечения на начальных стадиях заболевания – удаление матки с придатками и большого сальника. Во время операции обследуют органы брюшной полости на наличие метастазов, а в некоторых случаях проводят экстренное гистологическое исследование биологических материалов для принятия решения об объеме операции.
Наличие онкомаркеров в организме само по себе не имеет диагностического значения. Изменение их количества в динамике позволяет судить о развитии онкологического процесса (прогрессирование, стихание) и эффективности проводимой терапии.
При невозможности проведения оперативного вмешательства лечение начинают с химиотерапии, чтобы остановить или уменьшить рост опухоли и тем самым создать необходимые условия для последующей операции. Для проведения химиотерапии используют цитостатические препараты. Химиотерапию назначают и после операции (на 7 – 8-й дни) для профилактики метастазирования. Она осуществляется сразу несколькими препаратами прерывистыми курсами. Препараты вводят внутривенно ежедневно или через день. Продолжительность лечения – в среднем около 1 года.
Для подавления роста опухоли назначают гормонотерапию мужскими половыми гормонами – андрогенами. Показаны инъекции тестостерона пропионата, тестената длительно.
После операции назначается и лучевая терапия. Она проводится методом наружного облучения или путем введения в брюшную полость радиоактивных препаратов. Однако в настоящее время при появлении современных высокоэффективных противоопухолевых препаратов лучевая терапия отходит на 2-й план.
При раке яичников 5-летняя выживаемость в среднем составляет 20 – 30 %, а в запущенных случаях не превышает 3 – 4 %. Такая низкая эффективность лечения определяется поздним выявлением опухоли, а также ее быстрым ростом, высокой степенью злокачественности, ранним метастазированием в отдаленные органы.
Глава 5
НАРУШЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА
ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) – это кровотечения, обусловленные нарушениями гипо таламо-гипофизарно-яичниковой системы неорганического характера, приводящие к нарушению созревания фолликулов в яичниках и отторжению эндометрия.
Причины ДМК:
• физическое перенапряжение, стрессы;
• интоксикации, инфекционные заболевания;
• нерациональное питание;
• эндокринные и соматические заболевания.
Отличие ДМК от менструаций: нормальный менструальный цикл носит ритмичный характер, его продолжительность составляет 22 – 35 дней, менструальная кровопотеря не превышает 100 мл.
Менструальная кровь темная, не свертывается (из-за наличия протеолитических ферментов эндометрия), имеет специфический запах, периодически может содержать тканевые включения – отторгающийся функциональный слой эндометрия.
При ДМК кровь выделяется яркая, содержит сгустки, отмечается большая кровопотеря, часто она сопровождается болевыми ощущениями, выделения не имеют специфического запаха.
ДМК классифицируют следующим образом.
1. Овуляторные:
^ укорочение фолликулиновой (I) фазы менструального цикла;
^ укорочение лютеиновой (II) фазы менструального цикла; часто сочетается с недостаточностью I фазы;
^ удлинение лютеиновой фазы менструального цикла (персистенция желтого тела).
2. Ановуляторные:
^ персистенция незрелого фолликула;
^ персистенция зрелого фолликула;
^ атрезия фолликула.
УКОРОЧЕНИЕ ФОЛЛИКУЛИНОВОЙ ФАЗЫ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА
Клиническая картина. При укорочении фолликулиновой фазы менструальный цикл короткий – 19 – 21 день. Возможна неполноценная овуляция, создающая предпосылки для синдрома лютеинизации неовулирующего фолликула. Кровопотеря небольшая.
Такой тип ДМК характерен для женщин ювенильного и климактерического возрастов, связан с особенностями функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы в этих периодах и не нуждается в лечении.
Если такая патология развилась у женщины репродуктивного возраста, это чревато бесплодием, невынашиванием беременности (выкидышами), межменструальными кровомазаниями.
Диагностика. По тестам функциональной диагностики, овуляция происходит на 7 – 10-й дни менструального цикла.
Лечение. Проводится стимулирующая гормональная терапия по фазам менструального цикла.
УКОРОЧЕНИЕ ЛЮТЕИНОВОЙ ФАЗЫ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА
Клиническая картина. Менструации регулярные, их периодичность не меняется. Появляются межменструальные кровомазания различной длительности, сопровождающиеся болью в молочных железах. Имеется склонность к бесплодию и выкидышам. Часто выявляют неполноценность I фазы менструального цикла.
Диагностика. Тесты функциональной диагностики выявляют недостаточность II фазы менструального цикла. Гистологически в эндометрии во время менструации выявляется фаза ранней секреции.
Лечение. Такое нарушение менструального цикла чаще появляется в ювенильном и репродуктивном периодах и нуждается в лечении. Производят коррекцию II фазы менструального цикла при помощи гормонов желтого тела или хорионическим гонадотропином.
ПЕРСИСТЕНЦИЯ ЖЕЛТОГО ТЕЛА
Клиническая картина. При персистенции желтое тело существует не 12 дней (как в норме), а 1 – 3 месяца (гиперлютеизм). В яичнике образуется ретенционная киста. Появляются признаки беременности: утренняя тошнота, нагрубание молочных желез, изменения настроения, склонность к отекам, тяжесть внизу живота, аменорея. Если происходит перфорация или разрыв кисты яичника (появляется клиника острого живота), необходима экстренная операция. Если киста сохранила целостность, то через 2 – 3 месяца отсутствия менструаций начинается кровотечение. Кровь темная, без сгустков, кровотечение продолжительное – 1 – 2 недели (иногда месяц), в последние дни возникает алая кровь со сгустками (из-за плохой регенерации эндометрия). Заболевание развивается только в репродуктивном возрасте.
Диагностическое выскабливание матки проводят с анестезией. Сначала расширяют канал шейки матки расширителями Гегара, сменяя их с постепенным увеличением размера. Затем поэтапно выскабливают стенки матки кюретками. Соскоб отправляют на гистологическое исследование.
Диагностика. При вагинальном осмотре матка увеличена, размягчена, выявляется односторонняя киста яичника. Тесты функциональной диагностики свидетельствуют о затянувшейся II фазе менструального цикла, гистологически в эндометрии определяется фаза поздней секреции и аналогичная беременности реакция.
Необходима дифференциальная диагностика со внематочной беременностью, хорионэпителиомой, выкидышем. Требуется дополнительная диагностика: ультразвуковое исследование, тесты на беременность, диагностическое выскабливание матки.
Лечение. Проводят гормональную медикаментозную коррекцию менструального цикла.
ПЕРСИСТЕНЦИЯ НЕЗРЕЛОГО ФОЛЛИКУЛА
Клиническая картина. При персистенции незрелый фолликул развивается медленно, вместо овуляции происходит его обратное развитие. Менструальный цикл нерегулярный, с колебаниями его продолжительности в 7 дней. Менструации необильные, длительные (7 – 8 дней), со сгустками. Часто персистенция незрелого фолликула сочетается с инфантилизмом и мастопатией. Персистенция незрелого фолликула не считается патологией в ювенильном и климактерическом периодах, у женщин репродуктивного возраста при завершении грудного вскармливания. У женщин репродуктивного возраста сопровождается бесплодием, заболеваниями молочных желез и требует лечения.
Диагностика. По тестам функциональной диагностики определяют отсутствие овуляции, гистологически в эндометрии выявляют картину поздней пролиферации.
Лечение. Проводят медикаментозную гормональную коррекцию менструального цикла.
ПЕРСИСТЕНЦИЯ ЗРЕЛОГО ФОЛЛИКУЛА
Клиническая картина. При персистенции зрелого фолликула (метропатии Шредера) происходит созревание 1 или нескольких фолликулов в яичниках, из которых 1 не овулирует, а продолжает расти, достигая больших размеров (до 6 см). Промежутки между кровотечениями могут длиться несколько месяцев. Это время сопровождается хорошим самочувствием (следствие гиперэстрогении). Кровотечения длительные (по несколько недель), приводящие к анемизации женщины. Персистенция зрелого фолликула часто встречается в менопаузальном периоде. Она может привести к нарушению функций сердечно-сосудистой и нервной систем. Если это состояние развивается в ювенильном возрасте, отмечают преждевременное половое развитие девушки. Когда такое состояние длительное, развилось в результате гормонального (эстрогенного) всплеска в организме, отмечается омоложение женщины.
Диагностика. При ультразвуковом исследовании: матка увеличена, отмечаются ее повышенное кровоснабжение, увеличение толщины эндометрия (до 20 – 30 мм при норме 10 мм). Необходима дифференциальная диагностика этого состояния с фибромиомой и беременностью. Могут быть ретенционные кисты или дегенерация яичников. По результатам тестов функциональной диагностики отмечают ановуляцию, нарастание уровня эстрогенов в организме. Гистологически в эндометрии выявляют очаговую или диффузную железистую, железисто-кистозную гиперплазии. Диагноз подтверждается при помощи кольпоцитологии, раздельного диагностического выскабливания эндоцервикса и эндометрия; обязательно исследуется система гемостаза.
Лечение. При подтвержденном диагнозе проводят гормональную коррекцию менструального цикла.