Часто выявляют дисфункциональные маточные кровотечения, гипоменорею, полименорею, альгоменорею. Для хронического сальпингоофорита характерны бесплодие (первичное или вторичное), невынашивание или недонашивание беременности, а также внематочная беременность. При возникновении беременности нередко появляются фетоплацентарная недостаточность, внутриутробное инфицирование плода.
Наблюдаются неврозы, жалобы на раздражительность, повышенную утомляемость, снижение трудоспособности, эмоциональную лабильность. Часто хронический воспалительный процесс в половых органах сочетается с нарушениями со стороны пищеварительной и мочевыводящей систем.
Диагностика. При остром сальпингоофорите при пальпации живота отмечают болезненность в нижних отделах, напряжение мышц. При гинекологическом обследовании заметно усиление болезненности при пальпации придатков матки. Они увеличены, пастозны, имеют нечеткие контуры, ограниченно подвижны или неподвижны. При общем анализе крови выявляют увеличение числа лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и ско рости оседания эритроцитов.
Диагноз "острый сальпингоофорит" подтверждается при ультразвуковом исследовании половых органов. В сомнительных случаях показана лапароскопия. Клинические проявления более выражены при гнойном воспалении, менее – при серозном. Под действием адекватной терапии наступает выздоровление. В противном случае происходит хронизация заболевания.
При обострении воспалительного хронического процесса в крови отмечается увеличение числа лейкоцитов, небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево, некоторое повышение скорости оседания эритроцитов. При вагинальном осмотре определяют болезненность при пальпации придатков матки, их тяжистость, повышенную плотность, ограниченную подвижность. Для диагностики хронического воспаления придатков матки проводят дополнительные исследования: ультразвуковое, лапароскопию, кульдоскопию, гистеросальпингографию.
Лечение. При остром сальпингоофорите необходимы госпитализация в стационар, постельный режим, физический и психический покой, щадящая диета, контроль мочеиспускания и опорожнения кишечника, холод на низ живота. Проводят антибактериальную терапию. В начале лечения назначают антибиотики широкого спектра действия. В дальнейшем при необходимости проводят замену препарата с учетом чувствительности микрофлоры. При подозрении на анаэробную микрофлору в лечение добавляют метронидазол;
При сильной интоксикации показана инфузионная терапия: растворы глюкозы, декстраны, альбумин. Для коррекции кислотно-основного состояния – 4%-ный раствор натрия бикарбоната.
Показаны и антигистаминные препараты: клемастин, мебгидролин, кетотифен, хлоропирамин. Осуществляют витаминотерапию.
При наличии острого гнойного сальпингита и тубоовариального абсцесса у женщины в репродуктивном возрасте назначают лапароскопическую санацию полости малого таза (содержимое аспирируют, полость промывают растворами антисептиков и антибиотиков) с активным дренированием.
При угрозе перфорации гнойного образования в придатках матки, генерализации процесса проводят лапаротомию и удаление тубоовариальной (мешотчатой) опухоли с последующим дренированием брюшной полости. Иногда опорожнение гнойника производят через влагалищный свод (пунктирование гнойника, удаление гнойного содержимого, введение антибиотиков).
После стихания воспалительного процесса назначают физиотерапевтические процедуры: ультрафиолетовое облучение, ультравысокочастотную терапию, электрофорез калия, магния, цинка. Показаны рассасывающие спайки препараты (ФИБС, алоэ, стекловидное тело), для стимуляции иммунитета – аутогемотерапия.
ФИБС – это биогенный стимулятор. Название этого препарата расшифровывается как Филатовский биостимулятор, по имени автора – советского офтальмолога, академика В. П. Филатова.
При обострении хронического сальпингоофорита используют антибактериальную терапию. Антибиотики показаны и при возникновении риска обострения хронического воспалительного процесса, например при проведении физиотерапевтических процедур.
Симптоматическая терапия (противовоспалительные, антигистаминные, седативные, витаминные препараты) при хронической форме воспаления придатков матки проводится также в периоде обострения.
Физиотерапевтическое лечение включает в себя иглоукалывание, ультразвуковую терапию, ультравысокочастотную терапию, грязелечение, бальнеотерапию, электрофорез.
При хроническом сальпингоофорите показаны лечебная гимнастика, массаж, психотерапия, санаторно-курортное лечение.
Кроме того, необходимо лечебное питание. Исключают продукты-аллергены: шоколад, цитрусовые, яйца, легкоусвояемые углеводы. Уменьшают потребление поваренной соли. Не рекомендуют также жареную, копченую, жирную пищу. Показаны дозированная физическая активность, прогулки на свежем воздухе.
Далее даны рецепты лекарственных настоев и отваров, применяемых при этом заболевании.
РЕЦЕПТ № 1
Требуется: 4 ч. л. листьев и плодов черной смородины, по 2 ч. л. травы тысячелистника обыкновенного, хвоща полевого, листьев арники горной, барбариса обыкновенного, 1 ч. л. цветков ландыша майского, мед или сахар, 0,5 л воды.
Приготовление. Растительное сырье хорошо перемешать. Залить 2 ст. л. сбора кипящей водой, настоять 2 ч в теплом месте, процедить.
Применение. Пить настой по 0,5 стакана 5 – 6 раз в день, предварительно добавить мед и сахар.
РЕЦЕПТ № 2
Требуется: 4 ч. л. семян овса посевного, 3 ч. л. листьев и почек березы повислой, 2 ч. л. листьев мяты перечной, по 1 ч. л. трав сушеницы топяной, грушанки круглолистной, мед и лимон, 0,5 л воды.
Приготовление. Растительное сырье хорошо измельчить, перемешать. Залить 2 ст. л. сбора кипящей водой, настоять в теплом месте 1 ч, процедить.
Применение. Пить настой по 0,5 стакана 6 – 8 раз в день, добавив предварительно мед или лимон.
РЕЦЕПТ № 3
Требуется: 1 ч. л. цветков крапивы глухой, по 0,5 ч. л. травы манжетки обыкновенной, листьев мелиссы лекарственной, корня валерианы лекарственной, 0,25 л воды.
Приготовление. Сырье хорошо смешать, залить кипятком, остудить, процедить.
Применение. Полученный настой выпивают небольшими глотками в течение дня.
Профилактические мероприятия по снижению риска возникновения воспалительных заболеваний половых органов:
• санитарно-просветительская работа среди населения;
• планирование семьи и рациональная контрацепция;
• рациональное лечение острых воспалительных заболеваний половых органов с адекватной антибактериальной терапией, последующей полноценной реабилитацией пациенток;
• обследование и лечение полового партнера;
• прерывание нежелательной беременности на малых сроках при помощи мини-аборта, простагландинов, антигестагенов.
ПАРАМЕТРИТ
Параметрит – воспаление околоматочной клетчатки. Возникает после родов при лимфогенном распрост – ранении инфекции из влагалища, шейки матки, плацентарной площадки. Чаще воспалительный процесс односторонний. При хорошей сопротивляемости организма инфекционный процесс ограничивается пределами околоматочной клетчатки, в обратном случае он распространяется на брюшину и рядом расположенные органы.
По стадиям воспалительного процесса различают параметрит экссудативный, инфильтративный и гнойный. По клиническим проявлениям параметрит может быть самостоятельным заболеванием (первичным) или осложнением при рецидиве хронического воспаления придатков матки (вторичным).
По локализации воспалительного процесса параметрит может быть задним и боковым.
Клиническая картина. Заболевание начинается на 10 – 12-й день после родов. Отмечают повышение температуры тела до 39 ºС и выше.
Гипертермия продолжается в течение 1 – 2 недель, затем происходит снижение температуры тела. Местные симптомы вначале выражены слабо: чувствуются несильные тянущие боли внизу живота.
При хорошей сопротивляемости организма инфекции и адекватной терапии происходит постепенное рассасывание инфильтрата, исчезновение всех симптомов. В противном случае через 3 – 4 недели начинается нагноение инфильтрата. Температура тела то высокая, то снижается до нормы; повышение температуры тела сопровождается приступами озноба. При нагноении инфильтрата и отсутствии своевременного хирургического лечения гной начинает распространяться по круглой связке матки в области бедра, ягодицы, на околопочечную клетчатку, в клетчатку около прямой кишки и мочевого пузыря. В результате могут образоваться ректовагинальные и цистовагинальные свищи.
Диагностика. Учитывают анамнез и жалобы пациентки. Для постановки диагноза проводят влагалищное и ультразвуковое исследования, общий и биохимический анализы крови. Через 2 – 3 дня от начала заболевания при вагинальном исследовании пальпируется инфильтрат – вначале тестоватой, затем плотной консистенции, неподвижный и малоболезненный. При боковом параметрите инфильтрат пальпируют между стенкой матки и стенками таза. Боковой свод влагалища бывает несколько уплощен, слизистая в этой части влагалища неподвижна. Матка отдельно от инфильтрата не прощупывается: она смещена в здоровую сторону (при одностороннем параметрите) или вверх (при двустороннем процессе).
Кольпотомия – это рассечение влагалища. Обычно она выполняется по задней стенке влагалища вблизи шейки матки.
Лечение. Соблюдаются принципы лечения послеродовых гнойных заболеваний. Назначают тампоны с 30 – 50%-ными растворами диметилсульфоксида и гепариновой мазью во влагалище. При абсцедировании производят кольпотомию, вскрытие и опорожнение абсцесса, его дренирование.
ЭРОЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ
Выделяют 3 вида эрозий шейки матки: врожденную, истинную, псевдоэрозию.
Врожденная эрозия шейки матки характеризуется врожденным смещением границы между многослойным плоским эпителием влагалищной части шейки матки и цервикальным эпителием за пределы наружного зева шейки матки. Как правило, цилиндрический эпителий цервикального канала покрывает небольшую площадь на влагалищной части шейки матки. Эрозия имеет овальную, округлую или неправильную форму, гладкую поверхность, ярко-красный цвет. Воспалительные проявления в окружающих тканях отсутствуют: нет отека, гиперемии, патологической секреции из цервикального канала. Эту разновидность эрозии выявляют в детском и юношеском возрастах. Она подвергается обратному развитию без лечения. Если врожденная эрозия сохраняется до пубертатного возраста, возможно ее инфицирование. При отсутствии воспалительного процесса врожденные эрозии не склонны к озлокачествлению.
Истинная эрозия шейки матки – приобретенная патология. Под действием повреждающих факторов (пулевых щипцов, наложенных на матку, воспалительного экссудата из цервикального канала и полости матки) происходят повреждение и слущивание плоского многослойного эпителия влагалищной части шейки матки и возникновение воспалительного процесса на этом месте. Истинная эрозия чаще располагается на нижней губе шейки матки (или вокруг ее наружного зева), имеет неправильную форму, ярко-красный цвет. Характерно контактное кровотечение из эрозированной поверхности. При кольпоскопии отмечают ярко-красное пятно с четкими "оборванными" краями на фоне неизмененной слизистой влагалищной части шейки матки (при посттравматической эрозии).
Эрозированная поверхность, возникающая на фоне воспалительного процесса, менее яркая, имеет зернистый характер. Кроме того, наблюдают выраженные признаки воспалительного процесса: отечность тканей в области эрозии, расширение кровеносных сосудов, наложения нитей фибрина, мелкоклеточные инфильтраты. Если причинами возникновения истинной эрозии стали воспаления слизистой канала шейки матки, тела матки и придатков, при кольпоскопии или осмотре влагалища на зеркалах отмечают слизисто-гнойные или гнойные выделения из канала шейки матки. Продолжительность существования истинной эрозии не превышает 2 недель. После чего ее поверхность покрывается цилиндрическим эпителием, и истинная эрозия превращается в псевдоэрозию.
Псевдоэрозия шейки матки чаще развивается на фоне истинной эрозии шейки матки. Основная причина ее развития – воспалительные процессы: в первую очередь – эндоцервицит, в меньшей степени – эндометрит, инфицированные миоматозные узлы, распадающиеся полипы, кольпиты (особенно трихомонадный). Существуют и другие факторы ее возникновения: гормональный дисбаланс в организме женщины, например развивающийся на фоне беременности. Псевдоэрозию шейки матки может вызвать травматизация шейки матки с последующим развитием эктропиона, т. е. выворота слизистой канала шейки матки.
При формировании псевдоэрозии на фоне истинной эрозии через 2 недели после повреждения эпителия влагалищной части шейки матки начинается замещение дефекта цилиндрическим эпителием. Он может "наползать" на пораженный участок из цервикального канала. Его источником способны стать резервные клетки, расположенные под многослойным плоским эпителием влагалищной части шейки матки и обладающие полипотентными свойствами. Из них могут образовываться как клетки многослойного плоского эпителия, так и клетки цилиндрического эпителия. Это 1-я стадия заживления истинной эрозии. После того как цилиндрический эпителий покрывает эрозированную поверхность, начинается его разрастание в глубину с формированием ветвящихся железистых ходов. Железы цилиндрического эпителия начинают образовывать секрет, при нарушении оттока которого формируются кисты различных размеров (от небольших до значительных). Образование кист в сочетании с хроническим воспалительным процессом в шейке матки, сопровождающимся разрастанием соединительной ткани, приводит к гипертрофии шейки матки.
Псевдоэрозии с хорошо развитыми железистыми ходами называются железистыми. При наличии большого количества кист эрозия называется фолликулярной. В некоторых случаях в зоне псевдоэрозии происходят папиллярные разрастания стромы шейки матки, покрытые цилиндрическим эпителием. В этом случае псевдоэрозия называется железисто-папиллярной (смешанной).
В глубине желез псевдоэрозии создаются условия для длительного существования различных микроорганизмов, которые поддерживают воспалительный процесс, приведший к формированию псевдоэрозии. При устранении факторов, вызвавших развитие этой патологии шейки матки, начинается трансформация псевдоэрозии. Происходит прорастание многослойного плоского эпителия со смежных здоровых участков под цилиндрический эпителий псевдоэрозии. Затем цилиндрический эпителий подвергается дистрофии и слущиванию. В некоторых случаях в результате этого процесса под многослойным плоским эпителием остаются железы псевдоэрозии, следствием чего является формирование наботовых (ретенционных) кист. Их размер может колебаться от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Большие наботовы кисты приводят к значительной деформации шейки матки. Другими источниками многослойного плоского эпителия в процессе трансформации псевдоэрозии выступают резервные полипотентные клетки, расположенные в центре эрозированной поверхности.
При полном заживлении псевдоэрозии происходят полное отторжение цилиндрического эпителия и желез и полная регенерация многослойного плоского эпителия на влагалищной части шейки матки до наружного зева.
Если псевдоэрозия существует длительное время, а также имеются сопутствующие заболевания половых органов, иногда отмечают повышенную пролиферативную активность базальных и парабазальных клеток эпителия – так называемую базально-клеточную гиперактивность. В некоторых случаях она приводит к появлению атипичных эпителиальных клеток и часто является предраковым состоянием.
Величина псевдоэрозии колеблется от нескольких миллиметров до размеров поверхности влагалищной час ти шейки матки. Как и истинная эрозия, псевдоэрозия чаще располагается на нижней губе шейки матки или вокруг наружного отверстия цервикального канала. Форма псевдоэрозии округлая, овальная или (чаще) неправильная. Окраска ярко-красная, при появлении в центре псевдоэрозии участков трансформации ярко-красные участки чередуются со светло-розовыми (цвет здорового многослойного плоского эпителия). Для псевдоэрозии, особенно при наличии папиллярных разрастаний, характерна контактная кровоточивость. Усиление кровоточивости наблюдают при наступлении беременности, возникновении дисплазии.
Длительно существующие псевдоэрозии, устойчивые к проводимому лечению, со склонностью к рецидивам и наличием признаков дисплазии относят к предопухолевым процессам.
Клиническая картина. Как правило, истинная эрозия и псевдоэрозия протекают без клинических проявлений. Предъявляемые жалобы в большинстве случаев являются проявлением сопутствующих заболеваний половых органов, таких как эндометрит, сальпингоофорит, кольпит, нарушения менструального цикла. Могут быть контактные кровотечения после полового акта.
Диагностика. Основной метод диагностики псевдоэрозии – кольпоскопия. Кольпоскопическая картина различных состояний шейки матки показывает следующее.
В норме у нерожавших женщин детородного возраста слизистая влагалищной части шейки матки гладкая, блестящая, бледно-сиреневого цвета. При пробе с уксусной кислотой картина не изменяется, может наблюдаться лишь небольшое уменьшение блеска слизистой оболочки. Проба Шиллера положительная.
У рожавших женщин вид слизистой оболочки влагалищной части шейки матки отличается наличием вокруг зева цервикального канала мелких надрывов и рубчиков. У беременных слизистая оболочка влагалищной части шейки матки синюшная, сочная. Во время менопаузы слизистая оболочка влагалищной части шейки матки атрофична, эпителий истонченный, гладкий.
После диатермокоагуляции отмечают утолщение эпителия, радиальные белесоватые складки. Окраска слизистой оболочки влагалищной части шейки матки неравномерная, белесоватая.
Проба Шиллера заключается в окрашивании влагалищной части шейки матки йодсодержащими препаратами – растворами йода или Люголя. При этом здоровые ткани окрашиваются в бурый цвет.
Истинная эрозия – участок на влагалищной части шейки матки, полностью лишенный покровного эпителия, ярко-красного цвета, неправильной или округлой формы. В подэпителиальной соединительной ткани наблюдают признаки воспаления – отечность, расширение кровеносных сосудов, мелкоклеточные инфильтраты. Проба с уксусной кислотой мало меняет кольпоскопическую картину, может быть усиление кровоточивости.
Псевдоэрозия – красное мелкозернистое пятно с четкими границами на влагалищной части шейки матки. Характерна ярко выраженная сосудистая реакция на воздействие уксусной кислоты: поверхность эрозии становится светло-розовой. Зоны метаплазии (образования многослойного плоского эпителия) после обработки уксусной кислотой приобретают желтую окраску, зоны локализации атипичных клеток – белую. Проба Шиллера слабо отрицательная.
Эктропион – характерны боковые рубцы после травматизации шейки матки в родах и выворот эндоцервикса в области задней или передней губы зева шейки матки.