Диагностика. Только у 30 % больных герпес-вирусная инфекция протекает в виде моноинфекции. В остальных случаях она сочетается с хламидийной, уреаплазменной инфекциями, стафилококками, стрептококками, грибковой флорой. При типичных формах диагноз ВПГ-инфекции не представляет затруднений. Сложности могут возникнуть при атипичной форме.
Для вирусологических исследований используют соскоб с очага воспаления, кровь, мочу, слюну, грудное молоко, спинно-мозговую жидкость, отделяемое цервикального канала, влагалища, уретры, прямой кишки. Методы лабораторной диагностики герпетической инфекции, применяемые в настоящее время в практической гинекологии, делятся на 2 основные группы:
• выделение и идентификация вируса на клеточной культуре или выявление вирусного антигена из исследуемого материала при помощи реакции иммуно-флюоресценции или полимеразной цепной реакции;
• определение противовирусных антител (иммуноглобулинов класса M и G) в сыворотке крови.
Для уменьшения вероятности ложноотрицательного диагноза, особенно при герпесе внутренних половых органов и бессимптомных формах заболевания, необходимо исследовать максимальное число образцов материала от 1 пациентки, взятого из различных органов. ВПГ редко выявляется во всех образцах, обычно только в половине из них. При подозрении на ВПГ-инфекцию необходимо проводить еженедельное вирусологическое обследование отделяемого мочеполовых органов у пациентов, так как отрицательный результат однократного вирусологического исследования не может полностью исключить наличие в организме генитального герпеса.
Частота выделения вируса простого герпеса у женщин варьируется в зависимости от фазы менструального цикла. Чаще он выделяется в начале лютеиновой фазы.
Выявление противогерпетических иммуноглобулинов класса M на фоне стабильной концентрации иммуноглобулинов класса G в парных сыворотках говорит об обострении хронической герпетической инфекции.
Для постановки диагноза герпетической инфекции в сложных и сомнительных случаях проводят комплексное вирусологическое обследование, включающее обнаружение антигена и анализ серологических показателей в динамике. Низкие титры противогерпетических иммуноглобулинов класса G могут наблюдаться при активно протекающей герпетической инфекции на фоне низкой активности (или ареактивности) иммунной системы организма. Если в результате исследования на противовирусные антитела обнаружены титры иммуноглобулинов класса G выше среднего, осуществляют дообследование для подтверждения или исключения диагноза герпетической инфекции – определение вирусных антигенов.
Лечение. Цели лечения при ВПГ-инфекции:
• подавление воспроизведения вирусов герпеса в периоде обострения (купирование рецидива);
• формирование адекватного иммунного ответа и его длительное сохранение с целью блокирования реактивации ВПГ в очагах персистенции.
Используют противовирусные препараты при острой герпетической инфекции, протекающей с поражением центральной нервной системы и других органов и систем, при герпесе новорожденных, при лечении рецидивирующих форм простого герпеса с поражением кожи и слизистых оболочек. Применяют средства, подавляющие репликацию ВПГ, например ацикловир. При их непереносимости используют лекарственные средства с другим механизмом действия.
Схемы противовирусного лечения
1. Эпизодическое лечение. Прием противовирусных препаратов производится во время обострения инфекции в терапевтических дозах с соблюдением кратности и длительности.
2. Супрессивная терапия. Длительно (до нескольких лет) принимаются противовирусные препараты, в том числе вне обострения. Средства используют в более низких дозах, чем при эпизодческом лечении.
3. Комплексный метод лечения – совместное осуществление иммунотерапии (специфической и неспецифической) и противовирусной терапии.
Специфическая иммунотерапия заключается в применении поливалентной тканевой герпетической вакцины. В результате происходят активация специфических реакций противовирусного иммунитета, восстановление функциональной активности иммунокомпетентных клеток и специфическая десенсибилизация организма.
Неспецифическая иммунотерапия проводится под контролем иммунограммы. Применяют следующие препараты:
• иммуноглобулин нормальный человеческий;
• рекомбинантные (генно-инженерные) интерфероны;
• иммуномодулятор и индуктор интерферона – тилорон – оказывает стимулирующее действие на синтез эндогенного интерферона и ряда противовоспалительных биологически активных веществ в организме больной.
• препараты, оказывающие стимулирующее действие на 2 звена клеточного иммунитета (Т– и В-лейкоциты), а также активизирующие фагоцитоз – Т-активин, препараты из вилочковой железы скота и др.
Примерные схемы лечения генитального герпеса
Первичный генитальный герпес:
• ацикловир – по 200 мг 5 раз в день в течение 10 – 15 дней;
• тилорон – по 250 мг 1 раз в день 2 дня; затем по 125 мг через день 3 – 4 недели; ацикловир-крем наносится на кожу в местах герпетических высыпаний и эрозий 5 раз в день в течение 5 – 10 дней.
Лечение рецидивирующего генитального герпеса поэтапное
Первый этап лечения: ацикловир – по 200 мг 5 раз в сутки в течение 5 – 10 дней; тилорон – по 250 мг 1 раз в день 2 дня, затем по 125 мг через день 2 недели.
Второй этап: амиксин – по 125 мг 1 раз в неделю в течение 2 месяцев.
Третий этап: через 2 месяца после клинического выздоровления поливалентная герпетическая вакцина внутрикожно по 0,2 мл через каждые 2 – 3 дня (5 инъекций), затем 4 инъекции с интервалом в 10 дней.
Четвертый этап: через каждые 6 месяцев тилорон – по 125 мг 1 раз в неделю в течение 2 месяцев и поливалентная герпетическая вакцина по 0,2 мл внутрикожно через каждые 10 дней (5 инъекций на курс).
ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Цитомегаловирусы (ЦМВ) входят в семейство герпетических вирусов. По данным различных авторов, количество женщин, имеющих антитела к ЦМВ, колеблется от 55 до 88 %. У 1 – 4 % неинфицированных матерей первичная цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) возникает во время беременности. При этом заболевают 30 – 40 % новорожденных. При рождении признаки заболевания обнаруживают у 10 – 15 % детей. Из этого числа умирают 20 – 30 %. Из выживших детей 90 % становятся инвалидами, а 10 % выздоравливают.
Впервые цитомегаловирус был выделен в 1956 г. По своим свойствам он сходен с вирусом простого герпеса, но отличается от него по ряду признаков. У него более продолжительный цикл развития, он обладает меньшей цитопатогенной активностью. Имеет меньшее число хозяев, менее чувствителен к аналогам нуклеозидов.
Передача вируса происходит при контакте, в том числе половом, с инфицированным человеком. Факторы передачи ЦМВ – кровь, слюна, моча, ликвор (спинномозговая жидкость), влагалищный секрет, сперма, амниотическая жидкость, грудное молоко.
Примерно в 50 % случаев источником заражения для взрослых выступают инфицированные дети, выделяющие вирус в окружающую среду со слюной и мочой.
Пути передачи цитомегаловирусной инфекции:
• воздушно-капельный;
• половой;
• вертикальный;
• парентеральный.
Существуют несколько классификаций ЦМВИ в зависимости от форм и клинической картины. Формы цитомегаловирусной инфекции по происхождению: врожденная, приобретенная (локализованная, генерализованная). По клинической картине цитомегаловирусную инфекцию делят на: латентную, субклиническую, клинически выраженную. Последняя форма ЦМВИ может протекать остро, подостро или хронически.
Клиническая картина. Первичная инфекция чаще протекает малосимптомно или бессимптомно. При латентной и субклинической формах ЦМВИ наблюдают симптомы, напоминающие легкий грипп. Приобретенная цитомегаловирусная инфекция сопровождается лихорадкой, катаральными явлениями, увеличением подчелюстных и шейных лимфатических узлов, отеком и болезненностью околоушных слюнных желез.
Симптомы врожденной ЦМВИ: желтуха, кровоточивость, увеличение печени и селезенки в размерах, поражение органов дыхания (бронхит, пневмония). Как правило, происходит поражение центральной нервной системы: энцефалит, кальцификация головного мозга, микроцефалия, гидроцефалия, атрофия зрительного нерва, глухота, нарушение умственной и двигательной деятельности.
Диагностика. Для выявления ЦМВИ проводится ряд исследований:
• определение степени выделения ЦМВ с мочой;
• обнаружение ДНК ЦМВ;
• ПЦР;
• серологические реакции.
Лечение. Применяют иммуноглобулин человека нормальный по 2,5 г 3 раза в день в 1-, 2-, 3-м триместрах беременности. Используют интерферон человеческий рекомбинантный альфа-2 + комплексный иммуноглобулиновый препарат в виде свечей ректальных по 1 млн ЕД 1 – 2 раза в сутки. Назначают фолиевую кислоту по 0,02 г 3 раза в день. Показаны средства, улучшающие питание и восстановление тканей. В качестве фитотерапии назначают экстракты коры кошачьего когтя, эхинацеи узколистной и др.
ТУБЕРКУЛЕЗ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Туберкулез встречается у 20 – 25 % женщин с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов. Его возбудитель – микобактерии (палочки Коха). Туберкулезный процесс чаще поражает маточные трубы (в 90 – 100 % случаев), реже – эндометрий (в 25 – 55 % случаев).
По течению различают туберкулез: острый, подострый, хронический. В туберкулезном процессе выделяют следующие фазы: инфильтрацию, рассасывание, рубцевание, обызвествление. В зависимости от наличия возбудителя в менструальной крови и выделениях из влагалища различают туберкулез половых органов: БК+ (с выделением микобактерий) и БК – (без выделения микобактерий).
Клиническая картина. При туберкулезном эндометрите основная жалоба – бесплодие. У 80 – 90 % женщин оно первичное, у 10 – 15 % – вторичное. Туберкулезная инфекция приводит к нарушениям в системе гипоталамус – гипофиз – яичники, поэтому происходят и гормональные нарушения в организме. Наблюдают нарушения менструального цикла в виде аменореи (отсутствия менструации), обильных и болезненных менструаций. Развиваются спаечные процессы в малом тазу. Женщины жалуются на постоянные боли внизу живота и в поясничной области, не связанные с менструальным циклом.
Диагностика. Проводят туберкулиновую пробу. Из рентгенологическ их методов исследования показаны гистеросальпингография и лимфография. Кроме того, проводят лапароскопию, кольпоскопию, ультразвуковое исследование органов малого таза.
Лечение. Осуществляют медикаментозное и оперативное лечение туберкулеза половых органов. Специфическое лечение противотуберкулезными препаратами проводят в специализированных амбулаторных и стационарных учреждениях при активном туберкулезном процессе. Наиболее высокой бактериостатической активностью обладают изониазид и рифампицин.
Туберкулиновая проба, или реакция Манту, – внутрикожное введение туберкулина. Она помогает выявить наличие в организме туберкулезных палочек.
Принципы лечения больных туберкулезом:
• раннее и своевременное начало лечения;
• длительность лечения – до 1 – 2 лет;
• комплексное лечение;
• индивидуальный подбор химиопрепаратов.
Оперативное лечение показано женщинам, у которых медикаментозное лечение продолжительностью не менее 3 – 5 месяцев не дало положительных результатов.
Показания к операции:
• туберкулемы в придатках матки;
• тубоовариальные воспалительные образования с плотной фиброзной капсулой;
• сактосальпинксы;
• свищи;
• сочетание туберкулеза половых органов с миомой матки, кистами яичников, требующими хирургического вмешательства.
Если в удаленных органах обнаруживают морфологические признаки активного туберкулезного процесса, медикаментозную противотуберкулезную терапию назначают не ранее 6 месяцев после оперативного вмешательства.
СИФИЛИС
Сифилис – общее инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой, поражающее все органы и ткани организма человека. Он передается преимущественно половым, а также вертикальным (от матери к плоду) путями.
Различают множество форм сифилиса:
• первичную, вторичную и третичную;
• в зависимости от результатов иммунологических исследований – серонегативную и серопозитивную;
• свежую и рецидивную;
• скрытые раннюю (менее 2 лет после заражения) и позднюю (более 2 лет);
• врожденный сифилис ранний (до 1 года – грудной, до 2 лет – раннего детского возраста) и поздний (у детей старше 2 лет);
• с поражением нервной системы: раннюю (давность – до 5 лет) и позднюю (более 5 лет).
Клиническая картина. В заболевании выделяют 4 пе риода.
1. Инкубационный (скрытый) – продолжается 3 – 4 недели с момента заражения.
2. Первичный – его продолжительность 6 – 7 недель. Первичная сифилома образуется в месте внедрения бледной трепонемы: на малых половых губах, в области клитора, во влагалище, на шейке матки; в области заднепро ходного отверстия; на губах, в углах рта, на языке, миндалинах. Она представляет собой язву с округлыми четкими краями, гладкой лакированной поверхностью.
3. Вторичный – возникает через 6 – 7 недель после заражения, когда появляется пятнисто-папулезная сыпь. Элементы сыпи не сливаются между собой, часто располагаются на кистях рук, ступнях и слизистых оболочках. Одновременно наблюдают широкие кондиломы и генерализованную лимфоаденопатию.
4. Третичный – наступает через 3 – 5 лет с момента заражения. Поражается большое количество органов. Общие признаки – плотный инфильтрат, отсутствие лимфоаденопатии, наличие бугорков, гумм и диффузной инфильтрации.
Диагностика. Микроскопируют отделяемое из язв, гумм и др. Применяют экспресс-метод исследования крови и проводят стандартные серологические реакции для выявления бледных трепонем.
Лечение. Превентивное (профилактическое) лечение назначают лицам, имевшим половой контакт с больным сифилисом или находящимся с ним в тесном бытовом общении, а также людям, заразившимся при переливании крови. Его проводят не позднее 2 месяцев после возможного заражения. Назначают введение пенициллина и его полусинтетических производных. Специфическая терапия зависит от стадии и формы сифилиса.
Все больные и контактные подлежат клиникосерологическому контролю и диспансерному наблюдению.
Глава 3
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
ПОЛИПЫ
Полипы – доброкачественные опухолевые образования на слизистой оболочке женских половых органов, возникающие при длительно текущем хроническом воспалительном процессе или при наличии гормональных нарушений в организме.
Полипы у женщин встречаются очень часто, в любом возрасте. Они могут быть единичными или множественными. Их размеры различны – от нескольких миллиметров до 3 – 5 см, прикрепляются они к слизистой оболочке широким основанием или тонкой ножкой. Полипы бывают мягкой или плотной консистенции, по форме – округлые, грушевидные.
Различают полипы шейки матки, канала шейки матки, эндометрия, а также плацентарные полипы. Они могут осложняться изъязвлением и кровотечением.
Клиническая картина. При полипах шейки матки появляются необильные кровотечения или кровомазанье через 1 – 2 дня после менструации. В полипах могут происходить вторичные изменения воспалительного характера, связанные с их травматизацией и инфицированием. При этом появляются выделения серозно-гнойного характера из половых путей.
Полипы канала шейки матки и слизистой оболочки матки дают о себе знать мажущими кровянистыми выделениями в течение нескольких дней после менструации или после полового акта.
Полипы канала шейки матки и эндометрия также обнаруживают при диагностическом выскабливании слизистой оболочки матки и канала ее шейки. Оно одновременно является и методом лечения, так как при этом полипы удаляются. В дальнейшем проводят гистологическое исследование соскоба для определения доброкачественности или злокачественности процесса. Полипы слизистой оболочки матки нередко приводят к бесплодию.
Плацентарные полипы развиваются после абортов, выкидышей или родов из остатков плацентарной ткани, которая остается на стенках матки. Они проявляются длительными кровянистыми выделениями. При нелеченном плацентарном полипе возникает воспалительный процесс.
Диагностика. Обнаруживают полипы шейки матки, как правило, случайно – при осмотре врачом-гинекологом или при ультразвуковом исследовании половых органов. Подтвердить диагноз помогает кольпоскопия.
Выявить полипы в матке помогают ультразвуковое исследование, а также гистероскопия (осмотр полости матки оптическим прибором) и рентгенография матки.
В большинстве случаев полипы – это доброкачественные образования, не угрожающие здоровью женщины. Однако встречаются и атипические полипы (предраковые), подлежащие непременному удалению.
Лечение. Проводится удаление полипа при выскабливании матки, с помощью вакуум-аспирации или гистероскопа. Перед хирургическим вмешательством женщине необходимо пройти обследование для исключения инфекции половых путей. Если у полипа имеется широкое основание, то после удаления его прижигают жидким азотом или электрическим током. Проводят обязательное гистологическое исследование удаленного полипа.
После операции по удалению полипов необходимо строгое соблюдение правил личной гигиены, рекомендуют влагалищные спринцевания настоем чистотела 2 раза в день. Через 5 дней после удаления полипа проводят гинекологическое обследование пациентки.
В последующем женщине нужно дважды в год проходить обследование у врача-гинеколога с целью исключения повторного возникновения полипов, частота которого достигает 10 – 12 %.