В следующей главе рассмотрим самые распространенные формы острых кишечных инфекций, а также их лечение и профилактику.
Наиболее распространенные формы острых кишечных инфекций
Дизентерия
Дизентерия бактериальная – острое заболевание, вызываемое различными видами шигелл. Характеризуется симптомами общей интоксикации и поражением толстого кишечника, преимущественно дистального его отдела. В отдельных случаях заболевание может переходить в хронические формы.
Острая дизентерия
Инкубационный период длится от 1 до 7 дней (чаще 2–3 дня).
Легкое течение характеризуется незначительной интоксикацией. Болезнь обычно начинается внезапно. Появляются боли в низу живота, которые предшествуют акту дефекации. Температура, как правило, нормальная.
Более четко симптомы дизентерии выражены при среднетяжелом течении заболевания. Страдает общее состояние: отмечаются недомогание, слабость и чувство дискомфорта в животе, температура достигает 38–39° С и держится 2–3 дня. Появляются схваткообразные боли в животе и ложные позывы к дефекации.
У больных, перенесших эту форму дизентерии, при благоприятном исходе полное функциональное восстановление кишечника может затягиваться до 2–3 месяцев.
Тяжелое течение заболевания характеризуется резко выраженной интоксикацией. Начало острое, температура высокая, нередко отмечаются тошнота, рвота, схваткообразные боли в животе, очень частый жидкий стул.
Хроническая дизентерия
Различают две формы хронической дизентерии – рецидивирующую и непрерывную.
Рецидивирующая форма встречается чаще и характеризуется сменой ремиссий периодами рецидивов. Длительность каждого нового возврата болезни и светлых промежутков может быть различной. При хронической дизентерии в патологический процесс вовлекаются желудок, тонкий кишечник, поджелудочная железа и печень.
Симптомы интоксикации при хронической дизентерии обычно выражены слабо, но сильно страдает центральная нервная система. Больные раздражительны и склонны к невротическим реакциям.
Эпидемиология
Резервуаром и источником инфекции является только человек – больной острой и хронической дизентерией. Большую эпидемиологическую опасность представляют больные легкими и стертыми формами острой дизентерии. Механизм передачи инфекции – фекально-оральный. При этом большое значение имеют пищевой и водный пути, а также несоблюдение правил личной гигиены. Определенную роль в передаче инфекции играют мухи. Дизентерия широко распространена во многих странах в виде спорадических случаев и эпидемических вспышек. Поражаются все возрастные группы населения, но чаще всего болеют дети в возрасте от 1 до 2 лет. Дизентерия обладает выраженной сезонностью, пик заболеваемости приходится на июль-август. Этиологическая структура при дизентерии непрерывно изменяется.
С начала XX века отмечается закономерная смена возбудителей заболевания. Если до середины 1930-х годов наибольший вес имела дизентерия Григорьева-Шига (50–80%), то с 1940-х годов преобладающей стала дизентерия Флекснера, которая в Европе составляла 60–80%. С 1960-х годов в Европе отмечается постепенное увеличение частоты дизентерии Зонне. В последнее время вид Григорьева-Шига почти полностью исчез во всех странах. Однако совсем недавно в некоторых странах Африки и Латинской Америки он стал выделяться все чаще. Возможен занос шигелл Григорьева-Шига и в нашу страну.
Диагностика
Диагноз устанавливается на основании данных эпидемиологического анамнеза, клинического течения дизентерии, инструментальных и лабораторных исследований. Ведущим остается бактериологическое исследование. Забор материала следует неоднократно производить до начала лечения и. Простым и повсеместно доступным вспомогательным методом диагностики дизентерии является копрологическое исследование: в мазке кала обнаруживаются слизь, скопление лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов (более 30–50 в поле зрения), эритроциты и различное количество измененных эпителиальных клеток.
Для нахождения и определения концентрации антигенов в крови и моче больных возможно применение таких методов, как реакция агрегатгемаг-глютинации (РАГА) и РСК. В качестве экспресс-диагностики при эпидемических вспышках дизентерии используются метод флюоресцирующих антител и иммуноферментный метод.
Одним из вспомогательных способов исследования является ректороманоскопия, помогающая диагностировать заболевание и следить за ходом выздоровления. При дизентерии различают следующие формы поражения слизистой оболочки: катаральный, катарально-геморрагический, эрозивный, язвенный и фиброзно-язвенный проктосигмоидит.
Проводится дифференциальная диагностика дизентерии со специфическими заболеваниями: сальмонеллезом, пищевыми токсикоинфекциями бактериальной породы, эшерихиозами, холерой, амебиазом, балантидиазом, лямблиозом, ротавирусным гастроэнтеритом, кишечным шистосоматозом, трихоцефалезом, раком толстой кишки, тромбозом мезентериальных сосудов, геморроем, дивертикулитом, ишемическим колитом, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, вторичным колитом у больных с тяжелыми терапевтическими заболеваниями, радиационными поражениями и отравлениями различными химическими и биологическими веществами, острой гинекологической патологией (внематочной беременностью, аднекситом, пельвиоперитонитом). Хорошо собранный анамнез заболевания, эпидемиологический анамнез и тщательное клинико-лабораторное обследование позволяют правильно и своевременно распознать дизентерию.
Диагноз хронической формы заболевания ставится на основании сведений о перенесенной в течение последних 2 лет острой дизентерии, клинических проявлений (боли в животе, учащенного кашицеобразного стула с патологическими примесями, спазмированной сигмы) при положительных результатах бактериологического исследования кала и серологического исследования.
Дифференциальный диагноз хронической дизентерии должен проводиться в первую очередь с хроническими энтероколитами и колитами, а также новообразованиями толстой кишки.
Лечение
Больным дизентерией назначают индивидуальное комплексное лечение.
Обязательным компонентом лечения любой формы заболевания является лечебное питание. Из рациона исключаются продукты, способные оказывать раздражающее воздействие на кишечник, молочные и жирные продукты. Дают мясо в виде фрикаделек, паровых котлет и протертые овощные супы. Пищу целесообразно принимать каждые 3–4 часа небольшими порциями. Переход больных на обычное питание должен происходить постепенно, в течение 1–2 месяцев после исчезновения клинических симптомов болезни. Необходимо также введение витаминов А, В, С и др.
Выбор противомикробных препаратов должен быть строго дифференцированным. Больным с легким течением можно назначать фуразолидон по 0,1 г 4 раза в день, невиграмон по 0,5–1,0 г 4 раза в день. Курс лечения – 2–3 дня. Можно использовать сульфаниламиды пролонгированного действия – фтазин, сульфадиметоксин. Фтазин назначают по 1 г 2 раза в первый день, а в последующие дни – по 0,5 г 2 раза в день. Сульфадиметоксин назначают внутрь по 2 г однократно, а затем по 1 г. При среднетяжелом и тяжелом течении назначают препараты тетрациклинового ряда, производные фторохинолона, комбинированные сульфаниламидные препараты (бактрим), цефалоспорины, ампициллин. Указанные лекарственные средства назначают в средних терапевтических дозах: тетрациклин – по 0,3 г 4 раза в день, метациклин – по 0,3 г 2 раза в день, доксициклин в 1-й день по 0,1 г 2 раза в день, а в последующие дни – по 0,2 г однократно, цефлоксацин и ципрофлоксацин – по 0,5–0,75 г 2 раза в день, бактрим – по 2–3 таблетки 2 раза в день, ампициллин – по 0,5 г 4 раза в день. Курс лечения может быть продлен до 5–7 дней. При дизентерии Флекснера наиболее эффективны производные фторхинолона: ципрофлоксацин и цефлоксацин. Левомицетин при лечении этого заболевания использовать не рекомендуется в связи с весьма высокой (до 90%) устойчивостью к нему шигелл, его способностью задерживать репарацию слизистой оболочки, усугублять дисбактериоз кишечника и замедлять процессы иммуногенеза. При дизентерии Григорьева-Шига ампициллин и невиграмон являются препаратами выбора, так как в большинстве стран мира сохраняется чувствительность бактерий к этим препаратам.
Патогенетическая терапия включает в себя средства борьбы с интоксикацией, повышение иммунологической реактивности организма и компенсацию пищеварительной недостаточности кишечника. При легком течении внутрь назначают 2–3 л глюкозоэлектролитических растворов (оралит, регидрон, цитроглюкосолан). При среднетяжелом течении дизентерии с целью дезинтоксикации целесообразно внутривенно использовать полиионные растворы "Квартасоль", "Трисоль", "Хлосоль", "Лактосол". Также могут использоваться коллоидные растворы: гемодез, полиглюкин, реополиглюкин.
При лечении больных с затяжным течением острой дизентерии важнейшее значение имеют средства, повышающие иммунологическую реактивность организма: метацил – по 0,1 г по 3–4 раза в день в течение 20–30 дней, пентоксил – по 0,25 г 3 раза в день в течение 7–10 дней, дибазол – по 0,02 г 3–4 раза в день в течение 5–7 дней, витамин U – по 0,1 г 2–5 раз в день в течение 30–40 дней, сывороточный полиглобулин – по 3 мл внутримышечно 3–4 раза с интервалом 2–3 дня. Для коррекции и компенсации пищеварительной недостаточности в период реконвалесценции показаны ферменты и ферментные комплексы (пепсин, абомин, панкреатин, панзинорм, фестал, ораза, мезим-форте и др.) по 1–2 драже 3–4 раза в день за 10–15 минут до еды в течение 2–4 недель.
В связи с наличием во всех случаях болезни дисбактериоза кишечника показан прием эубиотиков, содержащих бифидобактерии (бификол, бифидум-бактерин и др.), по 5–10 раз в день в течение не менее 3–4 недель. С аналогичной целью рекомендуются диетические продукты: кефир-био и бифидок, содержащие бифидобактерии. С целью нормализации моторно-эвакуаторной деятельности кишечника назначаются спазмолитические и вяжущие средства (папаверин, ношпа, белладонна, атропин, висмут, танальбин, отвар черники или дубовой коры).
При выраженных воспалительных изменениях или замедленной репарации слизистой оболочки толстой кишки назначают лечебные микроклизмы с настоем ромашки, эвкалипта, масла шиповника, винилина, облепихового масла и др. Больным с затяжным течением назначают физиотерапию.
Лечение хронической формы должно быть комплексным, этапным. В период обострения назначают те же средства, что и при острой дизентерии, но с обязательным усилением патогенетической терапии.
Антибактериальные препараты должны применяться с осторожностью, особенно при непрерывной форме.
После купирования острых явлений со стороны кишечника больным хронической дизентерией необходима терапия сопутствующих заболеваний: лечение глистных инвазий, холецистита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрита и хронического панкреатита.
Выписка больных, перенесших острую дизентерию без бактериологического подтверждения диагноза, производится не ранее чем через 3 дня после клинического выздоровления. Те, у кого диагноз "острая дизентерия" был подтвержден бактериологически, выписываются не ранее чем через 3 дня после клинического выздоровления, нормализации стула и однократного контрольного бактериологического анализа кала, взятого не ранее чем через 2 дня после окончания лечения. Лицам из декретированной группы проводят двукратное бактериологическое обследование. При хронической дизентерии выписка производится при стихании обострения, нормализации стула и отрицательном результате однократного бактериологического анализа кала, взятого не ранее через 2 дня после окончания лечения.
После выписки пациенты должны находиться под наблюдением врача кабинета инфекционных заболеваний. За лицами, страдающими хронической дизентерией и бактерионосителями устанавливается диспансерное наблюдение на 3 месяца с ежемесячным осмотром и бактериологическим обследованием. Если у лиц из декретированной группы возбудитель обнаруживается через более чем 3 месяца после перенесенного заболевания, решением комиссии, состоящей из инфекциониста, терапевта и эпидемиолога, они переводятся на работу, не связанную с продуктами питания, как больные хронической дизентерией.
Осложнения
Современное течение дизентерии характеризуется увеличением тяжелых форм болезни, что связано с преобладанием в этиологической структуре шигелл Флекснера. В связи с этим встречаются такие тяжелые осложнения, как инфекционно-токсический шок, парезы и перфорации кишечника, перитониты (при глубоких язвенных дефектах). У больных острой дизентерией могут появляться трещины и эрозии заднего прохода, выпадение слизистой оболочки прямой кишки и обострение геморроя.
Могут также возникать такие осложнения, как панкреатит, эрозивные желудочные и кишечные кровотечения, миокардит, полиартрит, нефрит, полиневрит, токсический гепатит. Нарушение биоценоза кишечника, развивающееся при острой дизентерии, часто усугубляется назначением антибактериальных препаратов и может привести к развитию дисбактериоза.
Профилактика
Борьба с дизентерией обеспечивается комплексом лечебно-профилактических и санитарно-гигиенических, а также противоэпидемиологических мероприятий, которые включают выявление, регистрацию всех больных с острыми кишечными инфекциями и их лечение. Особое значение имеет своевременное распознавание стертых форм дизентерии. В профилактике этого заболевания значение имеют санитарно-гигиенические мероприятия: санитарный контроль над источниками водоснабжения и пищевыми предприятиями, а также проведение санитарно-просветительской работы среди населения.
Эшерихиоз
Синоним: кишечная коли-инфекция. Эшерихиоз – острая кишечная инфекция, вызываемая некоторыми типами кишечных палочек, сопровождающаяся синдромом гастроэнтерита или гастроэнтероколита. Реже заболевание протекает с внекишечной локализацией. Кишечные палочки были открыты в 1886 году английским ученым Т. Эшерихом, в честь которого они и получили свое название. Они являются постоянными обитателями кишечника здорового человека, однако некоторые из них могут быть возбудителями острых кишечных инфекций, что было доказано экспериментально в 1899 году Габричевским.
Эпидемиология
Основным источником инфекции являются больные (чаще стертой формой заболевания). Бактерионосители имеют меньшее значение. Механизм передачи – фекально-оральный. Реализация его происходит разными путями: пищевым, водным или бытовым. В 80% случаев заболевание передается через пищу, особенно через молоко и молочные продукты. Бактериальное заражение водоемов эшерихиями чаще обусловлено неудовлетворительной очисткой и обеззараживанием сточных вод, особенно из инфекционных больниц и детских учреждений. Восприимчивость к коли-инфекции значительно выше в детском возрасте. Более того, энтеропатогенные эшерихии возникают лишь у детей до 2 лет. Иммунитет после перенесенного заболевания нестойкий.
Диагностика
Наряду с клинико-эпидемиологическими данными важная роль принадлежит лабораторной диагностике. Наибольшее значение имеет бактериологический метод. Исследуемым материалом являются испражнения и рвотные массы. Другие методы лабораторной диагностики, в том числе и серологический (РНГА), большого практического значения в настоящее время не имеют. Основная причина этого – антигенная общность между эшерихиями, шигеллами и некоторыми другими бактериями.
Дифференциальная диагностика коли-инфекции проводится с дизентерией, холерой, сальмонеллезом, кампилобактериозом, пищевыми токсикоинфекциями, в том числе и со стафилококковыми и вирусными диареями: ротавирусной, энтеровирусной, парвовирусной.
Окончательный диагноз эшерихиозов может быть поставлен только на основании бактериологического подтверждения.
Лечение
Принципы и способы лечения больных дизентериеподобной коли-инфекцией те же, что и при дизентерии. При холероподобном течении главным терапевтическим мероприятием является восстановление водно-электролитного баланса. Оно достигается путем оральной регидратации глюкозо-электролитными растворами, а в тяжелых случаях – внутривенным введением полиионных растворов. При эшерихиозах средней тяжести целесообразно использование кишечных антисептиков (энтероседива, нитетрикса).
В тяжелых случаях рекомендуется назначение фторхинолонов (ципрофлоксацина, офлоксацина, пефлоксацина). Ципрофлоксацин назначают взрослым по 500 мг 2 раза в день в течение 5–7 дней, пефлоксацин – по 400 мг 2 раза в день, офлоксацин – по 200 мг 2 раза в день. Менее эффективны нитрофураны (фуразолидон) и неграм. В затяжных случаях клинического течения целесообразно назначение эубиотиков (бификола, колибактерина) и ферментов (мезима, абомина, фестала).
Для лечения генерализованных форм эшерихиозов целесообразно использование цефалоспориновых препаратов II и III поколений с фторохинолонами.
Выписка пациентов производится после клинического выздоровления и отрицательного результата бактериологического исследования кала (для декретированных групп – двукратного отрицательного результата). После выписки из стационара больные наблюдаются в инфекционных кабинетах поликлиники.
Профилактика
Профилактика сводится к пресечению пищевого пути передачи инфекции, являющегося ведущим, и мерам по соблюдению санитарно-гигиенического режима в детских и лечебных учреждениях, а также на предприятиях общественного питания и торговли.
Сальмонеллез
Сальмонеллез – острое бактериальное инфекционное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется преимущественно поражением желудочно-кишечного тракта и интоксикацией.
В 1885 году Д. Сальмон и Т. Смит выделили возбудителя чумы свиней. В 1888 году А. Гертнер обнаружил микроб в организме умершего человека и мясе коровы. В дальнейшем стали появляться сообщения о выделении бактерий, сходных по свойствам с бактериями Сальмона и Гертнера. Все они были объединены в группу паразитарных микробов и в 1934 году получили название сальмонелл.
Эпидемиология
Сальмонеллез может встречаться как в виде отдельных случаев, так и в виде вспышек. В настоящее время заболеваемость им остается относительно высокой в течение всего года с некоторым подъемом в теплое время года. Источником инфекции могут быть люди и животные, причем роль последних в эпидемиологии является основной. Сальмонеллез у них встречается в формах клинически выраженного заболевания и бактерионосительства. Будучи внешне здоровыми, животные могут выделять возбудителей с мочой, калом, молоком, носовой слизью или слюной. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляет инфицирование крупного рогатого скота, свиней, овец, кошек, грызунов (мышей и крыс). Сальмонеллы обнаруживаются у многих видов диких животных: лис, бобров, волков, песцов, медведей, тюленей, обезьян. Значительное место в эпидемиологии заболевания занимают птицы, особенно водоплавающие. Сальмонеллы обнаруживают не только в мясе и внутренних органах животных и птиц, но и в яйцах.