Повышенная функция щитовидной железы приводит к резкому увеличению показателя возбудимости центральной нервной системы. Активизируются окислительные процессы в организме, ткани начинают потреблять большее количество кислорода, нарушаются углеводный и жировой обмены, отмечается резкое похудение, обильное потовыделение (при этом из организма выводятся не только вода и продукты переработки, но и необходимые вещества – такие, как кальций и фосфор), ускорение ритма сердечной деятельности и повышение температуры тела.
Щитовидная железа, как уже говорилось ранее, взаимосвязана с другими железами внутренней секреции – половыми и надпочечниками: снижение функции щитовидной железы приводит к недоразвитию половых желез, а чрезмерная активность органа – к снижению активной работы коры надпочечников.
Глава 2
Методы обследования при заболеваниях щитовидной железы
Как уже говорилось ранее, заболевания щитовидной железы являются наиболее распространенными среди эндокринных заболеваниий. Однако количество людей, обратившихся к врачу с такой проблемой и поставленных на диспансерный учет, не так уж и велико (всего 5–10% населения). Гораздо больше тех, у кого имеются проблемы со щитовидной железой, но они не настолько серьезны, по мнению некоторых, чтобы начинать курс лечения.
Следует напомнить, что лучше предупредить болезнь, чем потом долго лечиться, и своевременное обращение к врачу является лучшей профилактикой развития заболеваний щитовидной железы.
В настоящее время разработано множество методов клинико-инструментального обследования при тех или иных заболеваниях щитовидной железы (подробнее о заболеваниях, их видах и клинических проявлениях речь пойдет в следующей главе).
Анализ жалоб
Данный способ предусматривает объективную оценку жалоб, высказываемых людьми на приеме у врача-эндокринолога. Эти жалобы зависят от характера нарушений.
Например, увеличение щитовидной железы при ее гиперфункции сопровождается жалобами на наличие опухолевидного образования на передней поверхности шеи, чувство неловкости и неудобства в области шеи при совершении каких-либо движений и застегивании воротника. Кроме того, пациенты жалуются на осиплость голоса, сухой, раздражающий кашель и ощущение присутствия инородного тела в горле при глотании.
Молодые женщины с характером истероидного типа нередко приходят на прием к эндокринологу с жалобами на "ком в горле", однако этот симптом при отсутствии описанных выше нельзя считать проявлением какого-либо заболевания щитовидной железы.
Нередко пациенты, страдающие гипертиреозом, попадают на прием к специалисту только после посещения других врачей – невропатолога, ревматолога, окулиста. Дело в том, что избыток тиреоидных гормонов оказывает негативное влияние на работу различных органов и систем организма, при этом нарушения оказываются более серьезными, чем может показаться во время первичного осмотра.
С особым вниманием следует подходить к анализу жалоб людей, страдающих гипотиреозом (заболеванием, сопровождающимся снижением функции щитовидной железы). Как правило, рассказы таких пациентов о состоянии здоровья неспецифичны и скудны, а тяжесть состояния больных не соответствует высказываемым жалобам.
Физикальное обследование
Предварительные сведения о форме, размере, консистенции и подвижности щитовидной железы можно получить в результате осмотра и пальпации (метод обследования больного, предусматривающий последовательное ощупывание поверхностных тканей и глубжележащих органов).
При осмотре щитовидной железы можно установить следующее:
– наличие зоба или увеличения органа;
– характер поражения щитовидной железы (диффузный зоб или узловой);
– локализацию поражения (определить, в каком анатомическом отделе органа находится узел);
– подвижность щитовидной железы при глотании.
Различают следующие степени увеличения щитовидной железы (по О. В. Николаеву):
нулевая степень – железа не видна невооруженным взглядом и не прощупывается;
1-я степень – железа не видна, но прощупывается при пальпации. При глотании виден перешеек щитовидной железы;
2-я степень – железа видна при глотании, хорошо прощупывается при пальпации, однако форма шеи не изменена;
3-я степень – железа увеличена за счет обеих долей и перешейка, хорошо видна невооруженным глазом, отмечается изменение контуров шеи (имеется утолщение на передней поверхности шеи);
4-я степень – зоб явно выражен, асимметричен, конфигурация шеи значительно изменена, имеются признаки сдавления близко расположенных тканей и органов шеи;
5-я степень – железа чрезмерно увеличена и достигает огромных размеров. При этом отмечается сдавление пищевода и трахеи, возникают проблемы с глотанием пищи и дыханием.
Размеры зоба также классифицируют:
нулевая степень – зоба нет;
1-я степень – зоб не виден невооруженным глазом, но пальпируется, его размеры чуть больше размера концевой фаланги большого пальца обследуемого (примерно 18–20 мм);
2-я степень – зоб хорошо виден невооруженным глазом и прощупывается при пальпации.
При незначительном увеличении щитовидной железы (1–2-й степени) для уточнения полученных при осмотре данных требуется проведение других обследований, в частности ультразвукового исследования (УЗИ).
В более сложных случаях, когда отмечаются внешние изменения, врач сразу же может поставить диагноз (хотя дополнительное обследование все же назначается). Так, набухание шейных вен и вен передней поверхности грудной клетки свидетельствует о возникновении загрудинного зоба.
При других нарушениях функции щитовидной железы у человека отмечаются глазные симптомы (редкое мигание век, утрата способности сосредотачивать взгляд на предметах, расположенных рядом, дрожание закрытых век и др.), беспокойное поведение, дрожание верхних конечностей, отеки и ряд других симптомов.
Аускультативно (путем выслушивания звуковых явлений ухом, с помощью стето– или фонендоскопа) можно обнаружить шумы над общей сонной артерией, это является свидетельством ее сдавливания зобом.
Характер шума также позволяет сделать соответствующие выводы. Например, при наличии диффузного токсического зоба или аутоиммунного тиреоидита (его гипертрофической формы) над всей тканью щитовидной железы выслушивается сосудистый шум (так называемая жужжащая железа).
Перкуторно (путем простукивания пораженной области пальцами) при загрудинном зобе можно определить расширение границ средостения (части грудной полости, в которой расположены сердце, сосуды, трахея, пищевод, стволы нервов).
В обязательном порядке во время осмотра пациента эндокринолог проводит пальпацию лимфатических узлов, расположенных в области шеи, под и над ключицами.
Существует несколько способов проведения пальпации щитовидной железы.
В первом случае пациент принимает положение сидя спиной к врачу, слегка наклонив вперед и вниз голову. Врач кладет четыре пальца каждой руки на шею в области щитовидной железы, а большими пальцами обхватывает шею сзади и в таком положении производит исследование.
Второй способ предусматривает занятие пациентом положения стоя лицом к врачу. Последний кладет большие пальцы каждой руки на железу, а остальными обхватывает шею сзади.
При загрудинном зобе пациент принимает положение лежа на спине, ему под плечи подкладывают валик и запрокидывают голову назад. Проведение пальпации в данном случае производится одновременно с совершением больным глотательных движений, позволяющих определить подвижность щитовидной железы и благодаря этому оценить ее взаимодействие с близлежащими тканями: при прорастании опухолевых клеток в окружающие ткани щитовидная железа не смещается при глотании. Подобное отмечается при раке или фиброзном тиреоидите.
Необходимо отметить, что у молодых женщин худощавого телосложения проведение пальпации не составляет особого труда. Однако во время такого обследования нередко выявляется увеличение щитовидной железы до 1–2-й степени. Как уже говорилось ранее, в этом случае необходимо УЗИ, при котором диагноз либо подтверждается, либо объем железы определяется как соответствующий норме.
При наличии кифоза шейного отдела позвоночника (он нередко отмечается у пожилых людей), а также при короткой, мускулистой шее (это характерно в большей степени для мужчин) провести пальпацию щитовидной железы достаточно сложно. В этом случае также назначают УЗИ и уже на основе полученных данных определяют характер поражения и объем железы.
Физикальное обследование позволяет сделать предварительные выводы о состоянии щитовидной железы и определить степень ее увеличения. Эффективность данного метода составляет 50–60%.
Гормональное и иммунологическое исследование крови
Данный метод позволяет оценить функциональное состояние щитовидной железы. В его основу положено определение в лабораторных условиях уровня гормонов щитовидной железы в сыворотке крови.
Для исследования гормонов обычно используют два метода: иммуноферментный и радиоиммунный. Возможно также определение уровня общего и свободного трийодтиронина и тироксина в крови, а также их соотношения друг с другом.
В рамках гормонального исследования определяют способность тироксинсвязывающего глобулина воздействовать на меченый трийодтиронин. Определяют также уровень тиреотропного гормона в крови. Это помогает установить взаимосвязь между функциями гипоталамуса, гипофиза и щитовидной железы.
При диффузном токсическом зобе для определения уровня тиреотропного гормона следует использовать высокочувствительные методы.
Исследование уровня тиреоглобулина в крови необходимо при диагностике подострого тиреоидита, оно имеет прогностическое значение и при таком заболевании, как рак щитовидной железы.
Одним из способов гормонального исследования является определение уровня тиреокальцитонина в крови. Таким образом диагностируют медуллярный рак щитовидной железы, а также своевременно выявляют рецидивы заболевания после радикального лечения.
Иммунологическое исследование крови предусматривает определение уровня антител к различным составляющим тканей щитовидной железы: антител к микросомальной фракции (тиреоидной пероксидазе), к тиреоглобулину, к рецептору тиреотропного гормона (тиреоидстимулирующие и тиреоидблокирующие антитела), ко второму коллоидному антигену.
Нормальными для жителей европейского континента (в том числе и для россиян) признаются следующие показатели объема щитовидной железы: для мужчин – до 25 мл, для женщин – до 18 мл.
Ниже приведены показатели, являющиеся нормой при гормональном исследовании крови.
Общий Т3 – 1,17–2,18 нмоль/л.
Общий Т4 – 60–140 нмоль/л.
ТТГ – 0,6–3,8 мкг/л (высокочувствительный метод);
ТТГ – 0–4 мкг/л (низкочувствительный метод).
Антитела к тиреоглобулину:
1) отрицательные < 1,5 мкг/л;
положительные > 1,5 мкг/л.
2) 0,85–1,45 отн. ед.
Тиреокальцитонин – 0–10 пг/мл.
Ларингоскопия
Данный метод обследования назначают каждому больному при обнаружении у него увеличения щитовидной железы 3–5-й степеней, даже если при этом нет каких-либо изменений голоса (охриплости, осиплости и т. п.).
При проведении ларингоскопии нередко обнаруживается скрытый паралич голосовых связок, вызванный переходом патологического процесса на возвратные гортанные нервы.
Ультразвуковое исследование (УЗИ)
Диагностический метод, позволяющий определить объем щитовидной железы и оценить ее физиологическое состояние. Для определения объема каждой доли железы используют специальную формулу:
V = ?/6 ? A ? B ? C (см3),
где А – длина от одного полюса доли железа до другого, В – толщина в переднезаднем направлении, С – ширина в поперечном направлении.
По особой формуле можно вычислить и вес каждой доли:
Р = 0,479 ? A ? B ? C (г),
где 0,479 – коэффициент коррекции.
По результатам ультразвукового исследования можно получить ответы на ряд вопросов, например является имеющееся увеличение щитовидной железы диффузным зобом или это узловое поражение органа.
Ультразвуковое исследование не причиняет значительного ущерба здоровью человека, поэтому к данному методу обследования можно обращаться многократно. Это позволяет вести динамическое наблюдение за состоянием щитовидной железы пациента и делать соответствующие выводы об эффективности или неэффективности лечения.
При узловом поражении щитовидной железы УЗИ проводят, руководствуясь следующими критериями:
– локализация узла (место его расположения в анатомическом отделе железы);
– форма узла (овальная, округлая, полициклическая, неправильная);
– очертания узла по краю четкие, нечеткие (фестончатые, размытые, не определяются);
– ободок (так называемый венчик) вокруг узла присутствует или отсутствует (характеризует наличие и четкую выраженность капсулы);
– эхогенность узлового образования и экстранодулярной ткани щитовидной железы (изо-, гипо-, гипер-, гетерогенная);
– структура однородная, неоднородная (мелко– или крупнодольчатая, не дифференцируемая);
– наличие или отсутствие микрокальцинатов (они могут указывать на малигнизацию узлового образования);
– состояние регионарных лимфатических узлов;
– анатомо-топографические изменения, произошедшие в органах шеи, и их взаимоотношение со щитовидной железой.
К сожалению, четкие критерии ультразвукового исследования, позволяющие отличить доброкачественное поражение щитовидной железы от злокачественного, не разработаны. И все же на сегодняшний день ультразвуковая диагностика является одним из наиболее эффективных методов при выявлении характера новообразований в щитовидной железе: УЗИ позволяет прослеживать изменения, происходящие в тиреоидной ткани, выявлять образования, не обнаруживаемые путем пальпации, а также проводить управляемую биопсию щитовидной железы.
Рентгенологическое исследование щитовидной железы, органов грудной клетки и пищевода
Данный метод позволяет получить достоверную информацию о локализации и размерах щитовидной железы, при наличии поражения высказать предположение о его характере, а также диагностировать наличие загрудинного зоба и выявить присутствие в организме микрокальцинатов. Кроме того, рентгенологическое исследование позволяет сделать указания на возможное метастатическое поражение легких при наличии злокачественного образования в щитовидной железе.
При определении загрудинного зоба проводят томографию трахеи и рентгенологическое исследование пищевода (при этом используют сульфат бария).
Данные методы позволяют сделать выводы о смещении или сдавлении названных органов зобом, а при раке щитовидной железы – выявить вероятные признаки прорастания опухоли в другие ткани.
Определение основного обмена и глубоких сухожильных рефлексов
Данный метод используют при определении показателя биологического эффекта тиреоидных гормонов на тканевом уровне.
В основу метода определения основного обмена положен подсчет с помощью непрямой калориметрии количества поглощенного тканями кислорода и образования углекислого газа.
В норме показатели основного обмена составляют от –10 до +10%.
Чувствительность данного метода не очень высока, всего около 50%, поэтому его применение на практике ограничено.
При изучении глубоких сухожильных рефлексов определяют время ахиллова рефлекса.
Снижение показателей основного обмена и глубоких сухожильных рефлексов отмечается при гипотиреозе (снижении функции щитовидной железы), а повышение – при гипертиреозе (чрезмерной активности щитовидной железы).
Эффективность УЗИ высока при определении локализации и размеров узла при узловом зобе, а также при оценке характеристики этого образования.
Радионуклидное сканирование и сцинтиграфия щитовидной железы
Проведение подобных исследований основано на использовании радиофармпрепаратов. Характер их распределения и накопления в щитовидной железе позволяет определить, какова функциональная активность диффузного или узлового поражения исследуемого органа.
В отечественной медицинской практике для диагностирования применяют 2 радиофармпрепарата – йод-131 (J131) и технеций-99m (99mTc). В европейских клиниках йод-131 нередко заменяют изотопом йод-123 (J123), период полураспада которого меньше, чем у первого препарата и составляет около 6 ч, что значительно снижает дозовую нагрузку на щитовидную железу.
С помощью радионуклидного сканирования и сцинтиграфии можно выделить функционирующие ("горячие" и "теплые") и нефункционирующие ("холодные") узлы железы. В "горячих" и "теплых" узлах частота малигнизации (превращения незлокачественной клетки в злокачественную) составляет 6–10%, а в "холодных" – 10–15%.
Данные методы исследования находят широкое применение при определении остаточной ткани щитовидной железы после проведения тиреоидэктомии (таким образом осуществляется контроль объема оперативного вмешательства). Их также используют для обнаружения дистопированной тиреоидной ткани.
Кроме того, радионуклидное сканирование и сцинтиграфия являются эффективными методами при диагностировании метастазов дифференцированной раковой опухоли. Следует отметить, что для их обнаружения при отсутствии нормально действующей тиреоидной ткани используют йод-131, а при наличии этой ткани – технеций-99m.
Исследование уровня тиреокальцитонина в крови широко используют при обследовании членов семей пациентов, страдающих синдромом множественной эндокринной неоплазии II типа.
Компьютерная и магниторезонансная томография
Данные методы позволяют диагностировать наличие дистопированной тиреоидной ткани (загрудинного аберрантного зоба), определить локализацию и размеры щитовидной железы, характер поражения.
Компьютерная и магниторезонансная томография дают положительную информацию об отношениях зоба с прилегающими тканями и анатомическими органами (указывают на возможные признаки прорастания опухолевых клеток в близлежащие ткани, определяют, есть ли смещение или сдавление органов зобом).
Данные диагностические методы достаточно дорогостоящие, но эффективные, дающие объективную информацию о состоянии исследуемого органа.
Тонкоигольная аспирационная биопсия
Данный метод позволяет получить достоверные сведения о состоянии тканей щитовидной железы. К нему обращаются в том случае, когда необходимо подтвердить точность морфологической диагностики в дооперационном периоде.
Тонкоигольная аспирационная биопсия широко используется в медицинской практике и является достаточно безопасным и эффективным диагностическим методом. Осложнения при проведении подобной процедуры возникают в редких случаях.
При проведении биопсии у пациентов, имеющих злокачественные новообразования в щитовидной железе, обсеменения по ходу иглы опасаться не следует, в медицинской практике подобные случаи не встречались.
Тонкоигольная аспирационная биопсия дает адекватный цитологический материал, однако получение такой информации во многом зависит от опыта специалиста, проводящего названную процедуру.