Так что явление заинтересовало ученых сразу с нескольких позиций. Во-первых, с той, что ингибиторы холестерина могут быть опасны для здоровья. Во-вторых, с той, что дефицит холестерина может приводить к формированию "неправильных", злокачественных клеток. И, в-третьих, с той, что рак может быть связан с нарушением функций организма, в которые активно вмешивается противохолестериновая терапия. Первое предположение новостью уже не являлось - важность роли холестерина в организме врачи стали осознавать сразу после появления первых "достижений" в борьбе с ним. А именно нервных расстройств, нарушения пищеварения, циррозов печени, некроза мышц, слабоумия у детей… А вот второе и третье могли оказаться перспективными. Однако на деле сценарий оказался прост и знаком медицине по ряду уже имевших место инцидентов.
Обнаруженные канцерогенные свойства препаратов для снижения холестерина были подтверждены экспериментально, на лабораторных животных.
В случае с людьми все равно оставался элемент случайности - даже в условиях контролируемого испытания. Ведь если механизм малигнизации (злокачественного перерождения) неизвестен, невозможно и утверждать, что она не вызвана каким-нибудь другим элементом лечения. К примеру, условиями диеты или, в конце концов, условиями проживания испытуемых. В общем, из-за разнообразия мер, применяемых к тем или иным группам, кое-какие сценарии пришлось дополнительно исключить. Так вот, после года приема препаратов для снижения холестерина (в дозировке, близкой к человеческой) у лабораторных мышей поголовно стали обнаруживаться злокачественные новообразования.
Результаты испытаний препаратов на канцерогенность были сведены и опубликованы в работе ученых из Калифорнийского университета "Канцерогенные свойства липидо - ингибирующих препаратов" (Department of Laboratory Medicine, School of Medicine, University of California, San Francisco. Newman T. B., Hulley C. O. Carcinogenicity of lipid - lowering drugs. JAMA 1996; 275: 55–60). Речь шла о тестировании двух наиболее популярных классов этих веществ. А именно статинов и фибратов. И уж коль скоро мы здесь говорим о все более опасных побочных эффектах, уточним, к чему они, собственно, относятся.
Фибраты - фиброевые кислоты. Препараты этого типа наиболее, так сказать, физиологичны потому, что они работают как стимуляторы и так протекающих в организме процессов. А именно речь идет о сильных желчегонных. Они в разы увеличивают активность желчного пузыря и стимулируют выведение уже синтезированной им желчи. Действие фибратов основано на том, что желчь состоит из холестерина, жирных кислот и билирубина - коричневого органического красителя, который выделяется из погибших эритроцитов крови. Синтез желчи - это один из наиболее часто используемых организмом способов применения холестерина. И именно эту функцию обычно проще всего отрегулировать вмешательством извне. Однако побочные эффекты от использования фибратов не слишком обнадеживают. Среди них есть расстройства стула (наиболее частое - устойчивая диарея), газы, колики. А самое грозное осложнение, помимо канцерогенности, это желчнокаменная болезнь.
Статины - самый популярный тип препаратов. Их высокая популярность объясняется высокой же эффективностью. С помощью статинов уровень холестерина в крови можно понизить до критического порога. Никакие другие препараты не способны дать столь близкий к целевому результат. В этом отношении статины демонстрируют самые высокие показатели. В то же время, судя по многим исследованиям, статины следует считать наиболее опасным типом ингибиторов холестерина.
В принципе, они блокируют синтез в печени некоторых ферментов, необходимых для образования холестериновых молекул. То есть прекращают собственную выработку этого вещества в организме. На идею создания статинов ученых и фармацевтов натолкнул естественный механизм, имеющийся у животных. А именно способность печени животных прекращать его синтез в периоды, когда его достаточно и в пище. Предполагается, однако, что за счет своего действия статины лишь уменьшают количество "плохого" холестерина. И одновременно увеличивают содержание "хорошего". Но, вероятнее всего, утверждения насчет их способности поддерживать баланс разных видов холестерина не соответствуют действительности.
Догадаться, откуда столь однозначная критика, несложно. Холестерин в контейнерах обоих типов содержится один - одно и то же вещество во всех липопротеидах, как "хороших", так и "плохих". Такова причина, по которой мы говорим, что сама печень едва ли способна отличать разные виды холестерина - для нее таковых не существует. Так вот, статины прекращают выработку холестерина в печени - и "хорошего", и "плохого". Организму остается только тот, что поступает с пищей. Действие препарата, следовательно, касается количества "начинки" для каждого контейнера - это правда. Значит, контейнеров, по идее, будет образовываться меньше. Но опять - только по идее, ведь холестерин в них содержится далеко не один. Так какое реальное отношение может иметь работа статинов к скорости и количеству образующихся контейнеров? Как видим, никакого - речь идет о совершенно разных процессах.
Побочные эффекты от приема статинов включают весь ряд проблем с пищеварением и работой кишечника, свойственный фибратам. Но не только. Статины доказано могут вызывать необратимое поражение печени - вплоть до цирроза и отказа. При сроке их приема в терапевтических дозах, зато более пяти лет, такие осложнения настигают 90 % больных. Поэтому при уже существующих проблемах с печенью статины принимать строго запрещено - ведь цирроз тоже смертелен. Но и помимо летальных осложнений на печень они провоцируют мышечные боли, слабость мускулатуры, ее дегенерацию. А некоторые их виды (симвастатин) способны приводить даже к рабдомиолизу. В частности, последний, доказано, дает такое осложнение при приеме его в количестве 80 мг в сутки. Поэтому терапевтическая доза симвастатина ни в коем случае не должна превышать 20 мг. Это правило было принято мировой (в том числе российской) кардиологией в 2009 г.
Рабдомиолизом называется массированный некроз и отторжение скелетных мышц. Это заболевание излечимо - но только до определенного момента и в зависимости от вызвавших его причин. Поэтому, говоря точнее, оно излечимо не всегда. Рабдомиолиз приводит к летальным исходам так же часто, как отравления сильнодействующими ядами. В случае с ним, собственно, и происходит одно из таких отравлений. Некроз мышц означает разложение образующих их белков, верно? Разумеется. А подвергшийся разложению белок собственных мышц для организма составляет то же самое, что белок, съеденный с несвежим мясом или рыбой. В обоих случаях в кровь попадают птомаины - смертельно ядовитые, не подлежащие нейтрализации продукты распада белков. И в обоих случаях отравившегося нередко просто не удается спасти - все зависит от сроков действия яда и его количества в крови. Поэтому рабдомиолиз - это смертельно опасное заболевание с неблагоприятным прогнозом. Шансы умереть от него ничуть не меньше шансов умереть от инсульта или инфаркта. Процент смертности ото всех трех причин одинаков по факту, хотя разнится в теории. Но последнее - только потому, что рабдомиолиз встречается гораздо реже сердечно-сосудистых заболеваний.
Секвестранты желчных кислот: подобно статинам, они глубоко нарушают одну из функций организма. Но они, в отличие от статинов, воздействуют на желчный пузырь - присоединяются к молекулам желчи и делают невозможным их всасывание стенками кишечника. За счет чего поступающий с пищей жир перестает расщепляться и выводится из организма с другими отходами, хотя сама желчь продолжает выделяться в обычном темпе. Наиболее распространенные побочные эффекты от приема секвестрантов желчных кислот связаны с нарушениями стула. Это диарея и запор, метеоризм. А самый опасный из них - развитие хронического панкреатита. Последний возникает на фоне безуспешных попыток поджелудочной железы расщепить жиры без помощи желчи.
Никотиновая кислота - вещество, содержащееся в табачных листьях, витамин РР, ниацин. Прощание с сигаретами является основным требованием здорового образа жизни и лечения атеросклероза. Тем не менее в терапии сердечно-сосудистых заболеваний действительно используется основной компонент табачного дыма. С одной стороны, считается, что никотиновая кислота, способная вызывать кратковременное расширение сосудов (с их последующим сужением), может вызывать инфаркты и инсульты. Тем более у больных с патологиями этого ряда. То есть людей, чья кровеносная система не справляется даже с обычными колебаниями давления - не то что с его резкими скачками. С другой, никотиновая кислота является одним из важнейших веществ, используемых при строительстве новых нейронов и расходуемых в процессе их работы. Отсюда и ее сильные регуляторные свойства. А также тот факт, что дефицит никотиновой кислоты в организме приводит к развитию пеллагры - невроза, в крайних стадиях доходящего до расстройства психики.
С третьей же, острый дефицит никотиновой кислоты в организме некурящих распространен гораздо больше, чем принято думать. Ее суточная норма составляет 25–40 мг. Самым богатым ее источником, помимо табака, являются хлебные дрожжи. Однако для набора суточной дозы их необходимо съедать по 150–200 г сухой массы дрожжей в день. Альтернативу составляют 500 г свинины, 600 г гречневой крупы, от 1,5 кг баклажанов или помидоров… Объективно, современный некурящий человек попросту не ест в таких количествах продукты с высоким содержанием ниацина. Тем более что далеко не все из них вообще возможно употребить в указанном количестве без последствий…
Помимо регулирования деятельности ЦНС, никотиновая кислота участвует в процессе пищеварения, строительстве клеток слизистой желудка и кишечника, хрящевых и костных тканей. В лечении атеросклероза ее используют потому, что она препятствует спонтанному липолизу - проникновению в кровяное русло части жирных кислот и единичных молекул холестерина из подкожной жировой прослойки. При плохом состоянии сосудов это случается часто. А ниацин, помимо способности регулировать тонус сосудов, участвует в регенерации и их стенок.
Потому дефицит ниацина не стоит недооценивать: именно на его счет следует относить добрую половину проблем современного "здорового" человечества - преждевременное старение суставов, неврозы, сахарный диабет, язвенную болезнь, атеросклероз и пр. Статистика по этим заболеваниям неуклонно растет. Возможно, по этой причине цивилизованный, европейский отказ от курения подразумевает регулярный прием ниацина в инъекциях, капсулах, "пластыре курильщика". А стихийная борьба за "здоровый" образ жизни в странах постсоветского пространства оборачивается лишь новыми витками статистических индексов.
Впрочем, прием никотиновой кислоты тоже имеет свои побочные эффекты. Просто они встречаются реже и сильно зависят от способа ее приема. А состоят они в повышении артериального давления, температуры тела, мигренях, желудочных и кишечных спазмах, аллергических реакциях. Отметим особо, что более серьезных среди них нет. Никотиновая кислота, в отличие от статинов, не вызывает некроза мышечной ткани, нарушения пищеварения, цирроза печени. А также желчнокаменной болезни - в отличие от фибратов.
Итак, возникает вопрос: курить или не курить? В теме следует разобраться отдельно. Ведь, как видим, курение может стать способом замедлить или ускорить развитие у нас атеросклероза. Нам об этом не говорили - это полный сюрприз. Мы не знали, что никотиновой кислоты нам нужно так много. И не представляли, насколько она нам нужна. О том, что ее дефицит сам по себе может ускорить наступление инфаркта, нам тоже никто не сказал. Нам говорили прямо противоположное - что инсульт и инфаркт бывают от курения, а не без него. Все эти открытия интересны? Безусловно. В таком случае сделаем небольшое отступление и поговорим о взаимосвязи между курением и раком. Ведь угроза рака легких является основным аргументом поборников "здорового" образа жизни. Нам явно не помешает установить степень ее реальности. Главным образом потому, что мы уже прямо указали на канцерогенность других препаратов для лечения атеросклероза…
Курение и рак
Способность сигарет увеличивать заболеваемость раком не выдумана: рак легких среди курящих действительно встречается несравнимо чаще, чем среди некурящих. Но некурящие тоже им болеют - такие случаи в онкологии не являются ни уникальными, ни редкими. Однако следует отметить, что канцерогенные свойства относятся вовсе не к ниацину - он-то как раз не токсичен. Считается, что виной всему табачные смолы - другой продукт тления листьев растения. Эти смолы не усваиваются организмом, оседают в тканях легких и приводят к появлению микроскопических воспалений в местах оседания. А хронические, вялотекущие воспаления тканей относятся к факторам роста - аномального, ускоренного деления клеток там, где другой причины для этого нет.
Так что в сигаретах канцерогенна не никотиновая кислота, не смолы и не продукты тления папиросной бумаги или фильтра. Канцерогенно то, что они вызывают - постоянное, небольшое воспаление в бронхах и тканях легких. А такое воспаление легко возникает не только под влиянием курения. К нему приводят другие травмирующие факторы внешней среды - пыль, выхлопные газы, взвешенные в воздухе токсины, микроскопические частицы (металлическая, древесная, пластмассовая стружка и пр.), пары некоторых жидкостей, бензина, целлюлозы. А также все хронические и часто повторяющиеся инфекции верхних дыхательных путей, слухового аппарата, тканей черепа.
Иными словами, если к раку легких у курящих иногда приводит оседание смол, то среди некурящих он возникает по итогам хронических и затяжных воспалений. По каким бы причинам они ни возникали. Об этом редко говорят по телевизору, но питать иллюзий на сей счет не следует - отказ от курения не является гарантией даже от рака легких.
Слово "даже" в предыдущем предложении означает, что отказ от курения никак не влияет на индивидуальный прогноз заболеть раком в целом, с любым местом расположения опухоли. Скажем по-другому: ответ на вопрос, заболеет ли этот человек раком, совершенно не зависит от того, курит он или нет. Если он курит, повышается вероятность возникновения именно опухоли легких. Однако вероятность, что она вообще появится, не изменяется и не может измениться - в том числе в теории.
Как уже было сказано, всего теорий происхождения рака существует восемь. Каждая приводит доказанные аргументы в свою пользу. Но доминируют в онкологии только две из них: иммунная и наследственная. Иммунная теория говорит о том, что появление в организме "неправильных", дефектных клеток - явление совершенно нормальное. Клеток ежеминутно возникает множество, а условия, в которых в этот момент находится тело, бывают разными - как благоприятными, так и не очень. Но в каждом теле есть механизм, позволяющий вовремя находить и уничтожать клетки, сформированные с ошибкой. Этот механизм входит в иммунную защиту.
Мы знаем, что иммунитет образован лейкоцитами - тельцами, которые блокируют инфекцию и массово гибнут в месте воспаления. Погибшие лейкоциты образуют нарыв - потому мы и знаем об их существовании. Однако лейкоциты - это еще не весь иммунитет и даже не его половина. Лейкоциты находятся в кровотоке. Они не могут проникать внутрь клеток. Поэтому лейкоциты могут помочь телу справиться с проникновением возбудителя в межклеточное пространство. Например, при травме (в том числе при половом контакте) или вдыхании с воздухом. Однако они бессильны помочь в борьбе с такими заболеваниями, как хламидиоз, грипп, сифилис. Бессильны потому, что эти инфекции относятся к внутриклеточным - то есть они поражают сами клетки. Возбудитель (бактерия или вирус) находится во внутриклеточном пространстве - за прочной клеточной мембраной. А лейкоциты не обладают способностью проникать внутрь этого пространства - они не могут проходить сквозь мембрану.
Так что воспаление при гриппе всегда вторично. Оно наступает после нескольких дней скрытого (латентного) периода. В латентном периоде иммунитет уже знает об инвазии и борется с нею. Потому нам так плохо, хотя симптомов еще нет. Просто то, что мы считаем симптомами, относится к работе лейкоцитов - вторичному воспалению, которое начинается с попаданием вируса в кровоток и межклеточное пространство. Пока же вирус размножается внутри клеток, с ним борются другие, но тоже иммунные тельца - лимфоциты.
Лимфоциты переносятся по системе лимфатических, а не кровеносных сосудов. Это отдельная система, не совпадающая с кровеносной, но тоже задевающая все ткани тела без исключения. И синтезируются они не в костном мозге (там, где идет производство лейкоцитов), а в отдельной эндокринной железе, называемой тимусом. Тимус, или вилочковая железа, расположен сразу за грудиной - плоской костью, соединяющей ребра в области грудной клетки. Его дольки располагаются вдоль обеих легочных трахей и на вид напоминают разветвление рогатины или двузубой вилки - отсюда и название органа.
Вот эта железа, облучаемая рентгеном при каждой профилактической маммографии или флюорографии, продуцирует лимфоциты. Они одни в организме способны проникнуть внутрь клетки, проверить, так сказать, состояние ее здоровья и уничтожить ее, если она заражена или сформирована с отклонениями. Когда мы уже чувствуем себя плохо, но симптомов гриппа еще нет, лимфоциты как раз массово разрушают зараженные вирусом клетки, стремясь остановить инфекцию. Просто этот процесс не сопровождается воспалением, поскольку лимфоциты, в отличие от лейкоцитов, не погибают в процессе работы. Именно отмирание клеток и вызывает плохое самочувствие в латентном периоде. А все дальнейшее - результат запоздалой в данном случае реакции лейкоцитов, заметивших признаки инфекции в выводимых "останках" клеток.
Итак, иммунная теория происхождения рака очень проста. Иммунитет человеческого тела снабжен механизмом уничтожения всех аномальных клеток - независимо от степени выраженности и причины этих аномалий. Пока тимус здоров и производит достаточное количество активных лимфоцитов, они гарантированно не позволят аномальным клеткам рака ни выжить, ни начать делиться. Соответственно, периодическое появление в организме злокачественных клеток признается этой теорией за норму. Согласно ей, рак у нас уже грозил начаться неоднократно, но до сих пор ни разу не начался. А если он все-таки начался, проблема здесь не в курении - проблема в том, что о тимусе мы впервые прочитали вот в этой главе. В том, что до сих пор мы понятия не имели ни о его существовании, ни о роли лимфоцитов, ни о том, в чем нуждается эта железа для нормальной работы.
Из этой же теории следует, что если бы у нас не возник рак легких, возник бы какой-нибудь другой.
Более того, если у нас удалят одну опухоль, другая сформируется очень скоро - не как вторичная, а сама по себе, как новый очаг перерождения на новом же месте.