Так в современной сексологии сложилась парадоксальная ситуация: накоплен большой объем фактического материала, разработаны методы обследования, диагностики, терапии и профилактики, которые не востребованы практикой и не применяются в современных социально экономических условиях по ряду причин в первую очередь, по экономическим. Сексологическая помощь предполагает значительный объем клинических и параклинических исследований с привлечением специалистов разного профиля; часто обследование и лечение требует длительного времени и значительных материальных затрат, что противоречит установкам большинства пациентов, ориентированных на быстрое и незатратное выздоровление.
Такая установка является следствием распространенного мифа о "чудо-докторе" и "волшебной таблетке", действующей мгновенно, надежно и почти бесплатно, активно поддерживаемого средствами массовой информации, рекламирующими средства для чудесного мгновенного исцеления от сексуальных проблем. В мужской сексологии отмечается устойчивая тенденция в сторону фармако-инструментальных методов лечения с поиском быстрого одномоментного решения вопроса (фаллофармакопротезирование, назначение гормональных препаратов и ингибиторов фосфодиэстеразы-5).
Показания к применению этих, практичных, а вовсе не чудодейственных методов четко очерчены на основании клинической картины заболевания. Однако на практике мы встречаемся с тем, что они назначаются без должной оценки сексуальной функции пациента, тем более что в 80 % препарат Виагра и его аналоги реализуется в аптечной сети без рецепта врача. В связи с этим складывается опасная ситуация, так как за 10 лет существования данных препаратов в России, не было предпринято не одного научного исследования по выработке клинических показаний применения этой группы препаратов, по разработке программ по эротической стимуляции, без которой данные препараты неэффективны. И это новое направление работы сексологов, к сожалению, остается без должного внимания заинтересованных в этом фирм, активно рекламирующих лишь эффективность этих препаратов на феноменологическом уровне.
Наихудшая ситуация создается, когда врачи, исходя из представления, что сексуальные проблемы у мужчин определяются низкой концентрацией мужских половых гормонов, назначают гормональные препараты в виде гелей, пластырей, инъекций и т. д. При этом не редкость, когда врач или сам больной произвольно и бесконтрольно увеличивают дозы и сокращают интервалы между инъекциями, превышая тем самым критический уровень андрогенов и нарушая нейроэндокринный баланс, лишая пациентов возможности частичной гормональной компенсации за счет В-фракции андрогенов. Предельным проявлением такой необоснованной гормональной агрессии является фармакологическая кастрация.
Сексологический диагноз должен содержать помимо синдромальной оценки половой функции, психического состояния, учитывающих междисциплинарный и патогенетический подход, также упоминание о патофизиологических механизмах процесса, основанные на современных достижениях смежных дисциплин.
Доступность помощи. Здесь уместно говорить не о доступности вообще, т. к. практически все средства массовой информации рекламируют сексологические услуги и помощь, что привело к бесконтрольному потреблению разнообразных препаратов, а о доступности квалифицированной специализированной сексологической помощи, которая, к сожалению, никем не только не рекламируется, но и нередко является малодоступной заинтересованным пациентам.
Большинство сексологов отмечает изменение в последние годы структуры обращаемости за помощью; становится больше пациентов с жалобами на снижение влечения, что связано с возросшей распространенностью аффективной патологии. Возросла также обращаемость женщин. Все это отражает изменения, происходящие в обществе, и это, естественно, должно учитываться при совершенствовании оказания сексологической помощи государственными и коммерческими учреждениями, особенно когда помощь оказывается в рамках психиатрической помощи,
Особо актуальным при этом является вопрос об эффективности помощи. Наиболее значимой причиной низкой эффективности лечения сексологических расстройств у мужчин является недостаточно полная диагностика, несовершенство методологии постановки и структуры сексологического диагноза, что приводит к разработке недостаточно полной, фрагментарной программы лечения, к необоснованной редукции лечебных мероприятий.
Сексуальная дисфункция, как состояние, при котором мужчина не может провести в адекватных условиях нормальный половой акт, не существует в качестве самостоятельной нозологической формы.
Она возникает и существует как различный по своим феноменологическим проявлениям, сложный по патогенетической структуре и преимущественно затяжной по течению СИНДРОМ многих, самых разнообразных по этиологии и патогенезу органических и функциональных, острых и хронических ЗАБОЛЕВАНИЙ (психозы, аффективные расстройства, органические заболевания ЦНС, эндокринные нарушения, заболевания урогентальной сферы и т. д.), что и обосновывает необходимость междисциплинарного подхода в оказании сексологической помощи.
Даже в тех, относительно редких наблюдениях, где сексуальная дисфункция выступает в качестве изолированного моносимптома, например ослабление эрекции, нарушающего микро-социальную адаптацию личности лишь в сексуальной сфере, тщательное целенаправленное сексологическое исследование позволяет выявить скрытые, клинически стертые патологические процессы самой различной локализации и характера.
Перенесенные травмы, инфекции и другие патогенные факторы в так называемые критические периоды индивидуального развития в детском и подростковом возрастах, приводят к формированию стойких резидуальных синдромов нейро-эндокринной дефицитарности, что в свою очередь проявляется в виде сексуальной дисфункции, как моносиндрома.
В то же самое время мы наблюдаем, что жалобы на сексуальные дисфункции порой являются первыми проявлениями тяжелых психических и неврологических заболеваний.
Наконец, само по себе сексуальное расстройство, вне зависимости от его генеза и нозологической принадлежности, выступает как мощная психотравма, вызывающая тяжелые и затяжные психогенные реакции и развития личности, усложняющие клиническую картину, затрудняющие диагностику и лечение.
В числе многих коренных отличий и особенностей сексуальной функции, представляющих наибольшее значение для принципиальных методологических основ диагностики и терапии, особое положение занимает ее парность. Поэтому сексуальное расстройство необходимо рассматривать, как парное заболевание, а, следовательно, и в лечебном аспекте подходить к нему с точки зрения треапевтического воздействия на обоих партнеров, исходя из необходимости восстановления нарушенной адаптации не только физиологической функции, но, в первую очередь, в области нормализации и гармонизации интерперсональных взаимоотношений.
Таковы принципиальные установки отечественной сексологии, всегда отличавшейся своей социальной направленностью.
Учитывая все эти особенности, уже в самом начале процесса терапии, то есть, на наиболее трудном и ответственном этапе – в процессе постановки диагноза, врач-сексолог поставлен в заведомо неблагоприятные условия, затрудняющие и усложняющие его задачу. Он обязан поставить правильный, развернутый нозологический и этиопатогенетический диагноз, часто состоящий из нескольких заболеваний, вскрыть в динамике всю сложную цепь причинно-следственных отношений, основываясь лишь на декларируемых жалобах пациента и на неспецифическом синдроме полового расстройства. Такая задача выполнима лишь для врача, располагающего обширной эрудицией и глубокими профессиональными знаниями по крайней мере в четырех смежных дисциплинах: психиатрии, невропатологии, эндокринологии, урологии (гинекологии). Не дилетантизм, не поверхностное знакомство с вышеуказанными дисциплинами, а глубокий профессионализм и, по существу, энциклопедические знания являются залогом успеха в диагностической и лечебной работе врача-сексолога.
И в этом немаловажная роль отводится умению врача правильно включить в терапевтический процесс партнёра данного пациента (пациентки), то есть учитывать парность сексуальной функции, когда попытка помочь лишь одному из партнеров обречена на неудачу.
В женской сексологии на данный момент адекватная модель патогенетической терапии практически отсутствует.
С одной стороны растёт объём открытой информации сексуального содержания, ориентированной на женщин, повышается активность и инициативность женщин в интимных отношениях; с другой стороны – по данным социологического опроса, 52 % женщин репродуктивного возраста вступают в интимные отношения реже 1 раза в месяц. Основной проблемой женской сексологии является в настоящее время изменение мировоззрения общества в целом и женщин, в частности, на гедонистическое, терпимое отношение к сексуальной активности и раскрепощенности.
Воспитание эпикурейского отношения к жизни, ее удовольствиям, поощрение разумного эгоизма и альтруизма в вопросах отношения полов, сексуальности, а не только жертвенности, будет способствовать улучшению сексуального здоровья общества и опосредованно укреплять институт брака, переживающий определенные трудности.
Привлечение в сексологическую практику термина "эректильная дисфункция" окончательно выхолащивает значение парности интимных отношений, низводит сексуальность мужчины к чисто физиологическому проявлению сосудистой реакции при парном сексуальном контакте. Это отражается на первом и основном значении сексуальной функции, как единственного парного физиологического акта. Этот момент играет большую роль в усугублении семейно-сексуальной дисгармонии, окончательно разрывая пару на две противоборствующие личности. Поэтому необходимость восстановления гармоничных межличностных отношений становится еще более важной, учитывая для многих пар значимость сексуальной жизни. Поэтому, в конечном счете, секс-терапия направлена на восстановление ГЕДОНИСТИЧЕСКОГО КОМПОНЕНТА секса, научение человека вчувствоваться в то, "что делаю Я", и "что делают ДЛЯ МЕНЯ".
Эти эмоциональные дефиниции многими людьми не воспринимаются – гораздо более привлекательным выглядит псевдо-рациональный вариант "волшебной пилюли". Именно поэтому столь распространена тенденция использования ингибиторов ФДЭ-5 для решения любых сексологических проблем, невзирая на их этиологию и патогенез. И именно поэтому лечение лишь нарушений эрекции, как правило, оказывается нерезультативным без нормализации эмоциональной стороны сексуальных отношений.
Для многих пациентов решение эмоциональных проблем, связанных с сексом, является непривычным, даже экзотическим, не умещающимся в рамки привычной медицины. С другой стороны, множество и женщин, и мужчин обращаются к сексологу по поводу бытовых вопросов, связанных с семейной ситуацией. Они ставят вопросы, являющиеся чисто социальными, и не имеющими решения вне данной личности: завести ли любовника (любовницу) при недостаточной удовлетворённости интимными отношениями в паре; переступать ли через границы диапазона приемлемости для удержания супруга, настаивающего, например, на групповом сексе или свингерских отношениях и т. д. Врач может и должен оказать помощь в рамках своей профессии (например, помочь вскрыть причины сложившейся ситуации), но, поскольку он не вправе давать житейские рекомендации, пациенты нередко бывают разочарованы отсутствием реальных, нередко "волшебных" советов.
Супружество и партнерские отношения за последние годы претерпели значительные перемены. Изменились представления о роли в семье мужчин и женщин, многие мотивы создания семьи стали неактуальными.
Вследствие этого методики системной семейной и супружеской терапии, созданные на основании многолетних исследований и клинических наблюдений, ориентированных на традиционный брак малоэффективны и нуждаются в модификации и адаптации социальной реальности.
Введение в перечень сексологических методик супружеской секс-терапии – еще одно проявление современного состояния отечественной сексологии. Правильное назначение, проведение, направление, контроль терапевтического процесса требует, вдобавок к обычным (весьма высоким) требованиям к профессионализму врача-сексолога, также и хорошего знания психологии – как личной, так и малой группы, партнёрства, супружества.
Таким образом, сексология переживает в настоящее время период теоретического наполнения новых направлений наряду с возникновением новых практических методик, возможности которых раскрываются все шире. В то же время, полноценное развитие сексологии требует участия в ней специалистов широкого профиля, энциклопедических знаний и умения междисциплинарно рассматривать, на первый взгляд, стандартные случаи.
Понятие нормы в сексологии
Состояние современной сексологии в очередной раз демонстрирует парадоксальность этой дисциплины, как проявления социальных взглядов на биологическую ипостась человека. До сих пор так и неясно, о каких расстройствах идёт речь при обращении очередного пациента за специализированной помощью.
Оказалось, что в сексологии либо нет неких единых показателей нормы, либо их границы настолько размыты, что само понятие нормы теряет смысл.
Так, в известнейшем фундаментальном "Отчете" Kinsey A. C., & al. [37] имеется следующее указание: "…у некоторых мужчин не было эякуляций в течение длительных периодов, измеряемых годами, так, у одного по всем данным здорового мужчины эякуляция происходила один раз в 30 лет. У других происходило в среднем 10, 20 или больше эякуляций в неделю на протяжении длительных периодов времени; так, один мужчина (ученый и в то же время высококвалифицированный юрист-практик) имел в среднем более 30 эякуляций в неделю на протяжении 30 лет… Математический расчет показывает, что разница между одной эякуляцией в 30 лет и средней частотой эякуляций порядка 30 в неделю на протяжении 30 лет составляет 45 000 раз. Таков порядок размаха вариативности, и он может проявиться у двух индивидуумов, которые живут в одном городе и являются соседями. Близкие друзья, не располагающие, однако, их сексологическими характеристиками, могут рассматривать их как людей очень сходных".
Таким образом, различие даже в физиологическом обеспечении сексуальной функции составляет 45 тысяч! При этом речь идёт о совершенно здоровых людях, не предъявляющих жалоб на свои возможности и свою удовлетворённость. Что же говорить о психологической стороне интимных отношений, когда индивидуальные различия необходимо умножить на два!
При этом не стоит забывать о том, что в любой области жизни существует множество "норм", главными из которых являются диалектически связанные норма физиологическая и социальная; макросоциума и микросоциума; общества и личности. То же относится и к области интимных отношений: физическая, врождённая закладка и социальное зерно в виде воспитания в семье и в обществе вместе дают такое же множество вариантов сексуальных взглядов и сексуального поведения, сколько людей на Земле. Поэтому о самом понятии нормы и о содержании этого понятия до сих пор не утихают споры на всех уровнях общества.
И. С. Кон [14] – известный теоретик и философ-сексолог, выделяет три основных аспекта в определении нормы сексологических проявлений:
– Во-первых, понятие нормы употребляется в моральном смысле, обозначая такое поведение, которое считается правильным в свете существующей системы нравственности.
– Во-вторых, мы говорим о норме в статистическом смысле: как в среднем ведут себя люди в данном обществе, когда в среднем начинается половая жизнь, с какой интенсивностью она развивается и т. п.
– В-третьих, мы говорим о норме в физиологическом смысле, имея в виду оптимальный режим для данного организма. Очевидно, что все эти три значения не совпадают друг с другом".
Васильченко Г. С. [5] к выделяемым И. С. Коном трем аспектам определения нормы сексологических проявлений, добавляет еще два:
– возрастной и конституциональный.
Ткаченко А. А. [28] – медик и практический специалист в области сексопатологии дает следующее определение сексуальной норме:
– Поведение, соответствующее возрастным и полоролевым онтогенетическим закономерностям данной популяции, осуществляемое в результате свободного выбора и не ограничивающее в свободном выборе партнера".
Г. Б Дерягин [6] – медик и юрист, также делает определённый акцент на практическом использовании понятия нормы:
– Условная сексуальная норма – среднестатистическая величина наиболее приемлемых и употребляемых форм полового поведения представителями конкретного общества, существующего в определенных этнокультуральных и исторических рамках.
С. Шнабль [27] вводит в понятие сексуальной нормы три вектора:
– норма как мера ценности, моральный постулат, этическое требование, то есть своего рода идеальный образец сексуального поведения, предписанный обществом. Эти понятия меняются с изменением морали общества, то есть, в процессе общественного развития, а потому на протяжении истории менялись неоднократно, порой явно противореча предыдущему понятию. Тем не менее, такие нормы не требовали доказательства – наподобие викторианского подхода с выразительным лозунгом "Леди не шевелятся".
– норма, как средняя величина, вычисленная согласно законам статистических исследований в отношении того или иного показателя сексуальности. Отсюда следует закономерный вывод о том, что самым нормальным является то, что встречается чаще других. В тоже время, редко встречающиеся случаи расцениваются как отклонение от нормы – а в ряде случаев, как патология. Однако статистический подход не всегда оправдан в медицине: проявления насморка не расценивается как норма, несмотря на то, что он отмечается у большинства людей в холодное время года. Кроме того, несоответствие усреднённым нормам может быть лишь проявлением индивидуальности человека, но вовсе не патологией.
– норма, как всё, что не вредит, а возможно и способствует здоровью, хорошему физическому и психическому самочувствию, хорошей социальной адаптации, независимо от того, как часто или редко оно встречается и в какой степени приближается к идеальному.
Таким образом, само понятие нормы весьма неоднородно и зависит и от физиологических показателей, и от той морально-этической системы, которая главенствует в конкретно взятом обществе. Таким образом, можно (и нужно!) одновременно выделять нормы морально-этические (то, что соответствует морали данного общества), статистические (средние показатели, вычисленные на основании аналогичных показателей многих людей), конституциональные, половые, возрастные (учитывающие естественные различия возраста), индивидуальные (связаны с диапазоном приемлемости), партнёрские и др.
Для отделения нормы от не-нормы польским сексологом К. Имелинским [8] предложено 6 критериев:
– Различие пола; рассматривается в биологическом плане, не касаясь морально-этических и психологических проблем, возникающих при рассмотрении партнёрства гомосексуалистов.