4. Не следует пытаться выяснить, кто "повинен" в возникновении сексуальной проблемы, так как это только мешает делу. Вместо этого надо помочь партнерам установить, что помогает им почувствовать себя спокойно и приятно, а что вызывает напряженность и раздражение. Такой подход побуждает каждого из партнеров взять ответственность на себя, а не ждать, пока другой партнер начнет стараться создать "нужное" настроение, придать "нужный тон" или "нужный стиль" интимным отношениям.
5. Особенно важно помочь партнерам понять, что секс – всего лишь один из компонентов их отношений. Нередко, когда в жизни людей возникает какая-либо сексуальная проблема, это вызывает у них такое беспокойство, что они уделяют непропорционально много времени размышлениям и разговорам на эту тему. Секс, конечно, не должен целиком поглощать их мысли, но им не следует и пренебрегать. Один из трюизмов сексотерапии состоит в том, что улучшение взаимоотношений между партнерами вне спальни, скорее всего, приведет к их улучшению и за ее дверями.
Непосредственно сразу после создания секс-терапии и опубликования работ Мастерса и Джонсон появились и противники нового метода, расценивающие его как процесс механизации и антигуманизации секса. Shainess, N. [52] писала, что секс-терапия "принижает секс и пытается отделить половой акт от душевного настроя, чувств и эмоций, порождаемых влечением и любовью…, секс-терапия это натаскивание супругов друг на друга, низводящее одного из партнеров до роли оператора, нажимающего на кнопки". Szasz T. S. [53] привлекал к оценке метода и немедицинские доводы, утверждая, что сексопатологи подменяют проблемы морали и нравственности чисто медицинскими проблемами.
Однако, работы последователей Мастера и Джонсон, получавших однотипные положительные результаты, постепенно преодолели принципиальное сопротивление оппонентов.
Кратохвил C. [15] предлагает для лечения практически всех вариантов сексуальных расстройств в паре следующий комплекс терапевтических мероприятий:
– медикаментозное лечение (психофармакологическое, специфическое – по показаниям со стороны соматических расстройств, гормональное).
– психотерапия:
– рациональная психотерапия – объяснение характера нарушений и их коррекции с помощью успокоения, поддержки и соответствующих рекомендаций. Психотерапия ориентирована на актуальную жизненную ситуацию и активное формирование сексуального поведения.
– патогенетическая психотерапия – объяснение причин и механизмов развития данного расстройства вообще и у пациента, в частности. Особое внимание обращают на особенности сексуального развития пациента и коррекцию негативных влияний.
– гипнотерапия, направленная как на специфический симптом, так и на коррекцию общего состояния пациента, его отношение к расстройству, повышение уверенности в себе и в улучшении ситуации.
– психотерапевтический тренинг в виде:
– аутогенной тренировки по отношению к декларируемому симптому, а также к этиологическому фактору и уверенности в себе;
– систематической десенсибилизации, позволяющей избавиться от страхов с помощью управляемого расслабления.
Бихевиоральный подход
Согласно принципам бихевиоральной терапии (Annon J. S. [32]) в комплексной психотерапии функциональных сексуальных расстройств, отдельные симптомы рассматриваются вне связи с патогенезом и течением заболеванием, считаются неправильным поведением, которое может быть скорректировано специальными приемами.
Система ПЛИССИТ (PLISSIT).
Название является сокращением, составленным по первым буквам используемого метода: Позволение, Лимит Информации, Специальные Советы, Интенсивная Терапия.
Система включает четыре уровня терапии. Каждый из них направлен на проникновение на более глубокий уровень психики пациента, чем предыдущий.
На первом уровне – ПОЗВОЛЕНИЕ – терапевт создаёт у клиента уверенность в том, что любые мысли, чувства, фантазии, желания и поведение, которые усиливают возбуждение и удовлетворенность, но не приводят к негативным последствиям, являются нормальными и позволенными. Подлинной целью, с которой человек (пара) приходит на приём, нередко является получение своеобразной индульгенции в виде одобрения специалистом неких индивидуальных действий и желаний, позволение вести себя не в порядке социального послушания, а как нравится.
На втором уровне – ЛИМИТА ИНФОРМАЦИИ – проводятся разъяснительные мероприятия по поводу беспокоящих пациента проблем, даётся информация, содержащая фактические, обширные и объективные сведения. На снижение тревожности может повлиять любая информация по поводу беспокоящих вопросов: размеры пениса, длительность периода фрикций, вагинальный и клиторический оргазм, любрикация и т. д.
Третий уровень ступень – СПЕЦИАЛЬНЫЕ СОВЕТЫ – подразумевает определенные физические упражнения и действия как в присутствии терапевта, так и в виде домашнего задания. Они могут относиться к технике мастурбации для женщины, технике стоп-старт для мужчины или для пары, чувственное фокусирование I или II ступени для супругов и т. д. – то есть, индивидуальные или партнёрские особенности поведения, полезные для достижения конечной цели терапии. Выполнение этих заданий приводит к снижению тревожности, улучшению качества общения, развитию новых навыков, усиливающих возбуждение.
Четвёртый уровень – ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ – используется не всегда, а лишь если проблема не разрешена на первых трёх уровнях. Интенсивная терапия обращена к осознанию и трактовке бессознательных чувств и мыслей, относящихся к сексуальным проблемам. Она ориентирована на инсайт, причём, эти инсайты нередко имеют отношение к паттернам, приобретённым ещё в детстве, связанным со значимыми отношениями с родителями, поскольку именно эти ранние паттерны оказаться незаменимыми для решения сексуальных проблем.
Поведенческая терапия
В концепции поведенческой терапии отдельные симптомы, вне зависимости от их патогенеза и связи с той или иной болезнью, рассматриваются как неправильное поведение, которое может быть исправлено специальными приёмами, побуждающими к изменению поведения. В работе с пациентами используются методы оперантного обусловливания и разобусловливания для лечения эмоциональных и сексуальных проблем. Терапия основана на подкреплении того спонтанного поведения, которое расценивается как желательное. При этом подкрепляется как случайное поведение, нужное нам (инструментальное научение), так и при включении в процесс разума, поисковой творческой активности (творческое научение).
Кроме того, в поведенческой терапии используют также систематическую десенсибилизацию, аверсивное обусловливание и тренировку навыков.
С точки зрения поведенческой терапии, сексуальная дисфункция является обученным дезадаптивным поведением – возможно, по принципу фобии. Таким образом, теоретически предполагается, что больной боится сексуального взаимодействия. Используя методы поведенческой терапии, врач создает в сознании иерархию ситуаций, провоцирующих тревогу, начиная от наименее угрожающих до наиболее угрожающих. Например, лёгкая тревога соответствует ситуации перед поцелуем, или даже при мыслях о нем, а сильная – представлению о проникновении пениса во влагалище.
Врач обучает больного справляться с тревогой с помощью стандартной программы систематической десенситизации, которая позволяет тормозить реакции, присущие обученной тревожности, путем выработки поведения, прямо противоположного тревоге. Больного вначале обучают справляться с представлениями о ситуациях, связанных с наименее выраженной тревогой, а затем постепенно переходит к ситуациям с более выраженной тревогой. При этом подход может быть чисто психологическим или включать в себя гипноз, аутогенную тренировку, специальные упражнения для расслабления мускулатуры, лекарственные препараты.
Приобретение уверенности в себе помогает больному открыто и без страха выражать и осуществлять свои сексуальные потребности. Для этого упражнения по выработке уверенности в себе сочетаются с секс-терапией: пациент последовательно обучается выдвигать свои сексуальные требования и одновременно отвергать выполнение тех, которые считает некомфортными для себя. Домашние задания выдаются с учётом установленной иерархии, начиная с действий, которые в прошлом доставляли наибольшее удовольствие и были успешными.
Участие партнёра основного пациента позволяет проводить десенситизационную программу, в рамках которой именно партнёр предлагает различные способы для усиления ценности упражнений для больного.
Семейная терапия
N. Ackerman [30] выделяет три подхода к диагностике: описательный, динамический, генетический.
1. Описательный – классифицирование расстройств супружеского партнерства в границах симптомных кластеров, отражающих девиантные паттерны взаимодействия, в том числе, сексуальную неудовлетворенность.
2. Динамический – выявление основных конфликтов, способов их преодоления, паттернов комплементарности или ее отсутствия, искажения и нарушения равновесия различных функций супружеского взаимодействия, реализма, зрелости, стабильности и потенциала роста данных отношений.
Эти два подхода позволяет характеризовать качество семейной адаптации как "здоровых" и "нездоровых" тенденций и особенностей.
3. Генетический – осмысление динамики эволюции отношений на протяжении как добрачных, так и брачных отношений.
Супружеское расстройство и есть несоответствие между текущим воспроизведением ранее приобретенных навыков и идеальной моделью "здоровых" супружеских отношений.
Расстройства супружеских отношений клинически проявляются в виде конфликта из-за разногласий или как недостаток комплементарности.
В основе конфликта из-за разногласий лежит ложное убеждение в том, что стремление к определенному образу жизни автоматически исключает возможность существования альтернативного. Каждая из сторон, таким образом, пытается привнести в отношения собственный "набор" целей и ценностей. Проявления подобного конфликта заключаются в нарушении эмпатии, общности и идентификации; в постоянных деструктивных ссорах, часто без всякого повода или по пустякам; в расстройстве коммуникации; в отсутствии способов восстановления равновесия после срыва; и, наконец, в прогрессирующем отдалении партнеров.
Исход такого конфликта определяется не столько природой самого конфликта, сколько способами его преодоления. Разрешение конфликта между супругами возможно только совместными усилиями и происходит как на межличностном, так и на внутреннем уровне.
Несостоятельность паттернов приводит, в свою очередь, к снижению качества комплементарности, что проявляется нарастающей ригидностью отдельных элементов взаимодействия, которые становятся автоматическими, бесполезными, не отвечающими совместным задачам семейной жизни.
Психотерапевт выявляет реальное содержание конфликта и подводит супругов к обоюдному пониманию сути проблемы. Стимулируя эмпатию и коммуникацию, психотерапевт способствует оживленному, честному и осмысленному обмену эмоциями, стремясь к тому, чтобы контакт перерос в спонтанную и искреннюю духовную общность. По мере того как супруги тесно общаются с психотерапевтом, они становятся ближе друг другу
Телесно-ориентированная терапия
Подход к решению сексуальных проблем построен на предположении, выдвинутом В. Райхом о том, что сексуальная заторможенность и связанная с ней тревожность ведут к общим эмоциональным расстройствам и оказываются встроенными в так называемую "броню тела". Поэтому изменение внутренней ситуации и решение проблемы происходит при проведении психотерапии, неразрывно связанной с использованием технических приёмов, физических действий, касающихся определенных групп мышц, а также специальному провоцированию аффективных реакций и открытого их проявления. Комплекс техник, связанных с разработкой отдельных сегментов мышечной брони, позволяет и врачу, и пациенту понять причину существующей проблемы и через физические упражнения нормализовать ток энергии во всём теле. Это приводит к гармонизации личности и, в частности, к гармонизации сексуального поведения и сексуальных ощущений.
Когнитивная терапия
Этот подход к решению сексуальных проблем заключается в демонстрации причин эмоциональных затруднений, как следствия нереалистических и нерациональных ценностных ориентации и общих жизненных взглядов, с дальнейшей коррекцией при помощи специфических когнитивных методов, таких как научное мышление, рефокусирование, воображение, моделирование и психопедагогика и др.
Как общий подход решению эмоциональных проблем, когнитиная терапия используется очень широко, в том числе, и в другие методы сексуальной терапии – в виде библиотерапии, некоторых видов рациональной терапии и т. д.
Психоаналитическая терапия
Психоаналитический подход предполагает раскрытие ранних причин сексуальных расстройств и их проработку с последующей дисквалификацией в ходе длительного курса психоанализа, то есть в результате постоянных, регулярных и активных занятий с аналитиком. Психоаналитический подход к решению практических сексуальных проблем человека, а тем более, пары имеет ограниченное применение вследствие длительного курса лечения. Тем не менее, этот подход пользуется достаточной известностью в случаях, не имеющих целью быстрое достижение результатов.
Нарративная терапия
Данный подход основан на непринуждённой, свободной, но направляемой беседе, в процессе которой люди "перерассказывают", то есть рассказывают по-новому истории своей жизни. Для нарративных терапевтов "история" – это некие события, увязанные в определенные последовательности на некотором временном промежутке и приведенные таким образом в состояние наделенного смыслом сюжета (O’Hanlon P. H., O’Hanlon В. [48].
При этом "сюжета" жизни, как такового, нет, а есть конгломерат разнообразных и противоречивых эпизодов, из которых память творит социально приемлемый сюжет. Проблемы в интимной жизни как раз и зависят от этого, некомфортного для данной личности, сюжета. Психотерапевт строит вместе с пациентом новую сюжетную линию, опираясь на специально выявленные моменты жизни, противоречащие основной сюжетной линии. Этот процесс и является терапевтическим и приводит к изменению как истории жизни, так и её конечного результата – сегодняшнего состояния отношения к себе, к партнёру, к интимному общению.
Трансакционный анализ
Психодинамический метод, центрированный на анализе личности и межличностного конфликта, анализе взаимодействия и человеческой судьбы. Рассматривая личность в виде триады Эго-состояний (родитель, взрослый, ребёнок), Основатель трансакционного анализа Эрик Бёрн предложил проводить структурный анализ с точки зрения взаимодействия этих трёх ипостасей человеческой личности, что позволяет исследовать и описать личностные особенности и диагностировать психологические проблемы индивида.
Конфликтные ситуация связаны с несовпадением Эго-состояний партнёров, что приводит к перекрещиванию трансакций. Берн предложил рассматривать взаимодействие как некую игру, которая является очень сложной структурированной коммуникативной стратегией. В этой игре (играх) человек структурирует, в основном, интимность, но не менее важное значение придается и другим остальным способам структуризации времени.
В рамках работы с пациентом разрабатывается жизненный сценарий (в том числе, и интимный) с выбором концовки; может заключаться психотерапевтический контракт, используют эгограмму, анализ матрицы чувств, анализ сценарной сказки.
Таким образом, подход к терапии сексуальных расстройств сводится к проявлению собственного сценария каждого их партнёров и к отработке совпадения сценариев обоих супругов.
Позитивная психотерапия
Психодинамическое направление на основе гуманистического мировоззрения и транскультурального подхода. Терапевт исходит из позитивного видения человека как личности, способной к изменениям, самопомощи и помощи членам своей семьи. Выделяют четыре сферы личности и реализации человеческого потенциала: тело, фантазии, деятельность, контакты/традиции. В процессе жизни вырабатываются актуальные способности, образующие индивидуальное сочетание. Выделяется ряд видов и степеней конфликта, которые могут касаться как личности человека, так и его взаимоотношений. При это врач должен научить пациента равномерно распределять энергию по сферам переработки конфликта, чтобы наступило гармоничное равновесие. То же касается и взаимоотношений с партнёром – в том числе, и сексуального. Изменение ситуации в семье становится следствием подстраивания друг под друга на основе изменения внутреннего конфликта в каждом из партнёров. В дополнение к этому, используется и принцип надежды, которая всегда существует у каждого человека, и которая даёт силы для преодоления проблемы.
В процессе терапии используют специфически ориентированные истории, несущие функции зеркала, модели, медиатора, пролонгирования, носителя традиций и другие, которые помогают человеку изменить собственный взгляд на жизнь, стать более объективным и, в то же время, более глубоко участвующим в собственном изменении.
Сексуальные мотивы в позитивной психотерапии рассматриваются как необъемлемая часть общего процесса жизни и взаимоотношений с партнёром. В связи с этим гармонизация интимных отношений рассматривается как часть изменений общих отношений на всех уровнях семьи. Стабилизация этих отношений немедленно отражается и на сексуальном поведении, облегчая достижение наслаждения каждому из партнёров через взаимодействие.
Трансперсональный подход
Сексуальные проблемы рассматриваются как имеющие дуальные корни: субъективные и объективные. Субъективные особенности составляют сумму человеческого опыта, который включает в себя духовно-мистические явления выхода за пределы собственной личности, единения с природой, космосом, человечеством. Объективный аспект трансперсонального подхода включает факторы, влияющие на человеческое мышление, чувствование и поведение, которые не трактуются на индивидуально-личностном уровне, но могут быть осмыслены по результатам вызванных ими действий.
Соответственно этим положениям, на первое место в исследовании и терапии выходят духовно-мистические переживания, трактующиеся как преобладание Эроса над сексом.
Использование восточных методик
Этот подход используется редко, в силу отсутствия знаний у самих врачей и психологов.
Однако в настоящее время наблюдается достаточно выраженный интерес к восточным культурам как таковым, и к сексуальным особенностям Востока, что позволяет строить психотерапевтический процесс, опираясь на отрывочные знания пациентов и особенности восточного подхода к взаимоотношениям мужчины и женщины (Кибрик Н. Д., Прокопенко Ю. П. [24]).
Для секс-терапевтического воздействия используют два учения – индийскую Тантра-йогу и китайское Дао любви.
Тантра-йога – учение, связанное со взаимодействием энергетики партнеров, имеет глубокий философский и мистический смысл. "Хорошее" поведение в течение жизни поощряется в будущем возрождении, в следующей жизни.