А сейчас немного анатомии. Головной мозг получает кровь из двух пар магистральных сосудов: позвоночных и внутренних сонных артерий, которые идут от дуги аорты. Эти сосуды – общая сонная артерия, правая и левая, и позвоночная артерия, разумеется, тоже правая и левая, образуют на пути своего следования два бассейна: бассейн позвоночных артерий и каротидный бассейн.
Так из чего же образуется вертебро-базилярный, т. е. бассейн позвоночных артерий? Все то, что я сейчас перечислю, будет многочисленным ответвлением той или иной артерии по ходу ее следования в мозге. Не познакомиться с ними просто не вежливо, а по большому счету, чем больше вы об этом знаете, тем больше силы в ваших виллизиевых кругах. Я не шучу! Где ваши мысли, там ваша энергия! Говоря сейчас о кровоснабжении мозга, мы его укрепляем. Это лирическое отступление, и оно закончено.
Позвоночная артерия, являясь, как вы помните, ветвью подключичной артерии, направляется к черепу через отверстия в поперечных отростках шейных позвонков и входит в череп через большое затылочное отверстие. Вот они, слабые места! Как вы понимаете, отверстия эти в костях, а кости эти могут уменьшаться в размерах по разным причинам. Ну да ладно, в области мозгового ствола, если смотреть спереди, то проекция – между глазницами, в этом месте обе позвоночные артерии встречаются и сливаются в один общий ствол – базилярную артерию, которая ни много, ни мало питает кровью весь средний мозг, мост, мозжечок и затылочные доли больших полушарий мозга. Надеюсь, теперь понятно, откуда берутся вегетативные приступы при отсеохондрозе? Обесточка ствола мозга из-за узости межпозвонковых отверстий!
Базилярная артерия таковой остается очень недолго, а делится на две задние мозговые артерии, две спинно-мозговые артерии (переднюю и заднюю). Вот это и есть бассейн позвоночных артерий.
Каротидный бассейн – это то, что получится от ветвления внутренних каротидных артерий, пока они проходят по мозгу. Внутренняя сонная артерия входит в полость черепа через собственное, именное внутреннее сонное отверстие, а дальше начинает ветвиться: глазная артерия, задняя соединительная, передняя ворсинчатая. Затем внутренняя сонная артерия делится на переднюю и среднюю мозговые артерии. Передняя мозговая артерия питает кровью передний отдел лобной доли и полушария изнутри, средняя мозговая – большую часть лобной, теменной и височной долей, подкорковые ядра и большую часть внутренней капсулы.
Обе передние мозговые артерии соединяются передней соединительной артерией, задние соединительные артерии соединяют задние и средние мозговые артерии. Вот так круг и образовался. И теперь закупорка внутренней сонной артерии или позвоночной на одной стороне компенсируется кровотоком противоположной стороны через систему виллизиева круга.
Однако артерии головного мозга не являются концевыми, так как между артериолами и венулами имеются соединения. А куда же, собственно, делась наружная сонная артерия? А никуда она не делась, просто у нее другая задача – она питает твердую мозговую оболочку.
И еще одна особенность, присущая только мозгу: мозговые вены не сопровождают артерий! Тонкие венозные сосуды вещества мозга формируют ворсинчатые сплетения, от которых берут начало вены более крупного калибра. Эти вены сначала идут в сосудистой оболочке мозга, затем пересекают подпаутинное пространство и открываются в венозные синусы твердой мозговой оболочки. Это тоже ноу-хау головного мозга! Венозные синусы никогда не спадаются, так как образованы соединительной тканью твердой мозговой оболочки, точнее сказать, находятся между двумя листками этой оболочки мозга, наружным и внутренним, а вот внутренняя поверхность синусов выстлана теми же клеточками, клетками эндотелия, что и все сосуды.
Сразу скажу, что это не последняя новость относительно уникального строения головного мозга, есть еще одна – вены мозга не имеют клапанов, как все обычные вены в нашем организме. Знаете, как устроены наши вены? По принципу бамбуковой палочки: внутри цилиндра на определенном расстоянии друг от друга находятся створки клапанов, которые пропускают кровь – открываются, если давление идет на них снизу, и захлопываются, если давление окажется сверху. То есть вены не "гонят" кровь сами, кровь в них как бы выжимается силой прилежащих мыщц и удерживается клапанами. А вот если клапаны никакие, а они таковыми становятся, когда кровоснабжение мозга недостаточно, ведь клапанный центр находится там, где ему и положено, в центральной нервной системе, так вот, если клапаны не держат кровь, а мышцы опять же не выжимают ее наверх из-за своей хилости, то кровь вся падает в область тазовых вен и кончностей. Вот вам геморрой и тромбофлебит вен нижних конечностей.
А все отсюда начинается, от кровоснабжения головы. Венам головы клапаны, как вы понимаете, не нужны, так как кровь наверх толкать не надо. Зато вместо этого есть венозные синусы, целая система венозных синусов, которые соединяются с венами, например через большую мозговую вену (вену Галена). Синусы соединяются и с поверхностными венами головы через так называемые венозные выпускники (эмиссарные вены). Итак, кровь через систему синусов твердой мозговой оболочки собирается и оттекает во внутренние яремные вены, а далее – в верхнюю полую вену.
Сосудистые поражения головного мозга
Все сосудистые поражения головного мозга подразделяют на острые нарушения мозгового кровообращения и хроническую сосудисто-мозговую недостаточность, а также на начальные проявления, преходящие нарушения и прогрессирующие нарушения мозгового кровообращения.
Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения – этот диагноз указывает, что проблема существует, хотя в обычных условиях пациенты чувствуют себя нормально. Тем не менее в ситуациях, требующих повышенного кровоснабжения мозга (напряженная умственная нагрузка, физическое переутомление, душное помещение и др.), появляются головная боль, головокружение, шум в голове, ухудшение памяти, снижение работоспособности.
Причинами такого состояния являются атеросклероз, артериальная гипертония, вазомоторные дистонии. Именно в лечении этих состояний и заключается помощь врача.
Это средства, корректирующие артериальное давление, улучшающие кровоснабжение мозга (циннаризин, кавинтон), успокаивающие препараты (настойки пустырника, валерианы), витамины, средства, улучшающие питание клеток мозга (аминалон, ноотропил).
А дальше следует основное лечение, каждодневный ваш труд на благо себя: диета, тренирующий режим физических упражнений, достаточный сон, массаж.
Если лечение не проводится, а нагрузки продолжают увеличиваться, то наступает следующая стадия -дисциркуляторная энцефалопатия, которая, как мы уже знаем, относится к прогрессирующим нарушениям мозгового кровообращения и фактически является проявлением церебрального атеросклероза.
Для ее начальных стадий характерны тяжесть в голове, шум в ушах, головокружение, головная боль, ослабление памяти, снижение работоспособности, нарушение сна. Очень похоже на начальные проявления, но к этому уже на начальной стадии энцефалопатии присоединяются эмоциональные нарушения в виде раздражительности, слезливости, резкого перехода от плача, например, к слезам, и наоборот.
По мере развития атеросклероза появляются и признаки органического поражения нервной системы: нарушение координации, письма (меняется почерк), речи. Суживается круг интересов, нарастает эгоизм, падает трудоспособность. При грубых нарушениях снижается интеллект, вплоть до слабоумия, возникает паркинсонический синдром (дрожание рук, головы).
Лечение проводит врач: антилипидные препараты (липостабил, цетамифен), нормализация артериального давления (атенолол, капотен, клофелин), улучшение мозгового кровотока (циннаризин, кавинтон), улучшение питания мозга (пирацетам, ноотропил, аминалон, глицин), лекарства, улучшаюшие настроение (амитриптилин, пиразидол).
Дальше следует профилактическое лечение, о котором мы уже говорили и будем говорить еще.
Приходящие нарушения мозгового кровообращения
К приходящим нарушениям мозгового кровообращения относятся те, что возникают остро и проходят в течение суток. Это транзиторные ишемические атаки и гипертонические кризы.
Транзиторные ишемические атаки имеют уже очаговую симптоматику – это слабость и онемение конечностей, затруднение речи. Нарушения будут выглядеть по-разному, в зависимости от того, в бассейне какой артерии они произошли. Если в ведении позвоночной артерии, то будут головокружение, тошнота, рвота, боли в затылке, нарушения зрения (двоение, выпадение полей зрения), снижение слуха, неустойчивость, нарушения походки.
Если затронут каротидный бассен, сонная артерия, то могут быть нестойкие параличи (полное отсутствие произвольных движений), парезы (частичное нарушение движений – уменьшение их объема, снижение силы мышц), нарушение чувствительности на одной половине тела, расстройства речи и письма.
Гипертонический церебральный криз – головная боль, тошнота, рвота, может быть оглушенность или, наоборот, возбуждение.
Необходим постельный режим на период, пока есть неврологические симптомы, а потом еще 2-3 недели.
Инсульты
Инсульт бывает геморрагический (кровоизлияние в мозг) и ишемический (мозговой инфаркт).
Геморрагический инсульт – это наиболее тяжелое осложнение различных заболеваний сосудов мозга и бывает в любом возрасте. Кровоизлияние в мозг может быть из-за разрыва мозговых сосудов вследствие подъема артериального давления, такое кровоизлияние бывает в ткань мозга (паренхиматозное кровоизлияние), подпаутинное пространство (субарахноидальное), в желудочки мозга (вентрикулярное).
Течение инсульта может быть с полным восстановлением функций, с остаточными явлениями, с периодическими ухудшениями и с нарастанием всех симптомов вплоть до смерти. На месте инсульта анатомически появляются рубцы или кисты.
Внутримозговое (паренхиматозное) кровоизлияние начинается остро – больной ощущает сильную головную боль и, теряя сознание, падает. Если измерить артериальное давление, то оно будет повышено. Дыхание при этом хрипящее, лицо багрово-красное, зрачки на свет не реагируют, голова и глаза больного повернуты в противоположную параличу сторону. На стороне поражения носогубная складка сглажена, угол рта опущен, щека "парусит", стопа повернута наружу, парализованные конечности падают, как плети.
Температура может быть 40-41°С.
При благоприятном исходе больной постепенно выходит из коматозного состояния, сознание становится ясным. Движения и чувствительность могут отсутствовать в одной половине тела. При поражении левого полушария нарушаются речь, чтение, письмо. При поражении правого – нарушается психика.
Через 10-14 дней начинают появляться движения в ноге, улучшаются чувствительность, речь, зрение, слух, психическая деятельность.
Тяжелее всего протекает желудочковое кровоизлияние, почти все больные умирают в первые 2-3 дня. Субарахноидальное кровоизлияние бывает чаще в молодом возрасте из-за разрыва аневризмы сосудов головного мозга (травма головы, эмоциональное или физическое перенапряжение).
Ишемический инсульт (инфаркт мозга). Наступает в связи с полным или частичным прекращением поступления крови в мозг по какому-либо сосуду из-за тромба, эмбола, спазма сосудов или резкого падения артериального давления.
Если причина закупорки сосуда – тромб, то инсульт развивается постепенно, с предвестников (зрительных, речевых расстройств). Иногда инсульт происходит во время сна. Больные, проснувшись, вдруг чувствуют слабость, онемение конечностей, головокружение. Артериальное давление при этом в пределах нормы. В течение нескольких минут появляются параличи и нарушения чувствительности в противоположной половине тела, нарушаются речь, чтение и письмо (поражение левого полушария), психика (правое полушарие), зрение. Все это развивается при нарушениях в бассейне сонной артерии.
Если поражена позвоночная артерия, то появляются выпадение полей зрения, двоение в глазах, нарушение координации движений, глотания, произношения.
Эмболический инсульт развивается внезапно: больные теряют сознание, но ненадолго.
Прекращение мозгового кровообращения приводит к необратимым изменениям уже через 5-8 минут. При неблагоприятном течении происходит массивная гибель нейронов, истощаются запасы глюкозы, накапливается молочная кислота, запускаются процессы апоптоза – программируемой гибели клеток.
Ишемический инсульт нередко имеет тяжелое течение, но вот умирают от него реже.
Лечение инсультов должно начинаться немедленно, не позднее 3-6 часов после начала заболевания (этот промежуток называют "терапевтическим окном"). Прежде всего больного нужно уложить на спину, слегка приподняв голову, снять съемные зубные протезы, расстегнуть одежду. Если была рвота, повернуть голову набок и очистить полость рта. Такие больные подлежат госпитализации в первые 2 часа от начала инсульта, причем госпитализировать нужно в неврологические отделения.
Лечение в стационаре подразделяется на базисное, направленное на сохранение жизни больного, и дифференцированное. При стабилизации состояния больным назначают массаж, лечебную физкультуру в постели. Последствия перенесенного инсульта – это срок от года и более. Так как чаще всего поражается зона средней мозговой артерии, то и симптомы в период последствий очень схожи: гемипарезы (нарушение движений на одной половине тела) и нарушение чувствительности на противоположной очагу стороне. При поражении левого полушария страдает также и речь.
Больные имеют очень характерную позу (поза Вернике-Манна), при которой у больного на стороне паралича рука согнута, а нога выпрямлена. При ходьбе парализованная нога выпрямлена, как бы удлинена, а при попытке сделать шаг описывает полукруг.
Так как нарушения движений и речи у больных, перенесших инсульт, остаются главной причиной, по которой они не могут работать, то реабилитация таких больных становится главной задачей. В поликлинике, на курорте, дома – везде, где есть возможность, проводятся лечебная гимнастика, массаж, физиопроцедуры.
Конечно же, кроме этого, больным назначаются и лекарственные препараты, корректирующие давление, улучшающие микроциркуляцию (курантил, кавинтон, фезам), снижающие спастичность (баклофен), улучшающие настроение (амитриптилин, лудиамил, пиразидол), витамины, биостимуляторы, ноотропные средства.
Оздоровление и лечение идут рука об руку: необходимы рациональный режим, правильное питание, исключение эмоциональных перегрузок, курения; занятия физкультурой должны надолго стать верным другом и помощником.
Нарушения венозного кровообращения
Тема, которую я сейчас предложу вашему вниманию, уважаемый читатель, так же актуальна, как и мало знакома даже докторам. Парадокс, но нарушения венозного кровообращения, так же часты, как, например, те же вегетососудистые пароксизмы, и так же сложно диагносцирутся врачами. Нарушения венозного кровообращения "проходят мимо врачей" под масками других диагнозов. Вы, уважаемый читатель, теперь обладаете уникальной информацией.
Итак, венозная система включается в патологический процесс вместе с артериальной системой, и было бы странно, если бы было иначе. Венозная система, так же как и артериальная, имеет многочисленные анастомозы, т. е. соединения между различными венозными сосудами, и, таким образом, как бы подстраховывает себя: в случае нарушения кровь быстро перераспределяется, так чтобы нарушение не мешало питанию мозга.
Для того чтобы понять, как реализуются нарушения венозного кровообращения, нам понадобится краткий экскурс в анатомию оболочек мозга, так как венозная система головного мозга уникальна еще и тем, что связана с еще одной системой циркуляции мозга – ликворной. Я думаю, что вы слышали о такой медицинской манипуляции, как спинно-мозговая пункция. Так вот, целью такой пункции является спинно-мозговая жидкость, специальная жидкость (ликвор), которая циркулирует в центральной нервной системе и, разумеется, имеет свое строение и функцию, т. е. анатомию и физиологию.
Без знания этой системы, системы ликвородинамики, вряд ли можно понять, как происходят нарушения в венозной системе. Дело в том, что эти две системы, венозная и ликворная, тесно взаимосвязаны. Итак, настало время поговорить о строении и функции полостей головного мозга, они еще называются желудочками.
В упрощенном виде головной мозг на всем своем протяжении остается трубкой с полостью внутри. И эта трубка имеет некие утолщения, которые и называются желудочками. Достаточно понять, что образования эти находятся в глубине мозга и имеют названия: четвертый желудочек, третий и боковые желудочки (их два). Полости эти сообщающиеся, имеют сосудистые сплетения, которые и вырабатывают ту самую спинно-мозговую жидкость, которая так бывает важна, когда врачи не знают, есть ли воспаление мозговых оболочек, т. е. менингит, или нет. Одним словом, жидкость эта для мозга сродни крови для нашего тела.
А теперь, чтобы воедино связать все системы гемо– и ликвородинамики мозга, поговорим об оболочках мозга. Как спинной, так и головной мозг имеют три оболочки: твердую, паутинную и мягкую.
Твердая мозговая оболочка с наружной стороны имеет выросты, которыми фиксируется на костях черепа, являясь для костей надкостницей. К мозгу она обращена своей гладкой стороной, образует для мягкого, ранимого мозга надежное вместилище. По гидравлическим условиям кровотока крупные вены внутри мозгового черепа не должны спадаться, должны быть еще и прочными. Эти их свойства и обеспечивает твердая мозговая оболочка, и мы говорили об этом, когда рассматривали строение венозной системы, в частности венозные синусы. Помните еще? Мы сейчас повторим. Твердая мозговая оболочка и образует такие вот прочные, совершенно необычные "бесклапанные" вены – венозные синусы. Венозный синус – это борозда на внутренней поверхности костей черепа, которая прикрыта сверху двумя листками твердой мозговой оболочки наподобие шатра или палатки, где основание – это кости черепа, а крыша – две створки твердой мозговой оболочки.