Комплексность реабилитации состоит в использовании не одного, а нескольких методов, направленных на преодоление дефекта. При двигательных нарушениях комплекс реабилитации включает различные методы кинезотерапии (пассивную и активную гимнастику, обучение ходьбе и навыкам самообслуживания, биоуправление с обратной связью), электростимуляцию, бытовую реабилитацию с элементами трудотерапии (в крупных реабилитационных центрах), а также методы, направленные на снижение спастичности. При речевых нарушениях необходимы регулярные занятия с логопедом-афазиологом по восстановлению речи, письма, чтения и счета. Занятия проводятся на фоне приема ноотропов и вазоактивных препаратов.
Профилактика повторных инсультов
Важной задачей является профилактика повторных инсультов. Для этого прежде всего следует получить сведения об имеющихся у больного факторах риска и организовать профилактическое лечение с их учетом. К основным факторам риска относятся артериальная гипертония, гиперлипидемия, некоторые заболевания сердца с нарушением сердечного ритма (мерцательная аритмия) и (или) с поражением клапанов, сахарный диабет, курение, ожирение, недостаточная физическая активность. Повторный инсульт в подавляющем большинстве случаев развивается по тому же механизму, что и первый, поэтому надо определить возможный генез первого инсульта. Для профилактики повторного внутримозгового кровоизлияния необходимо проведение адекватной гипотензивной терапии. Больным, перенесшим кровоизлияние, но не страдающим артериальной гипертонией, показано ангиографическое исследование с целью исключения аневризмы.
При всех видах ишемического инсульта рекомендуется длительный (почти пожизненный) прием антиагрегантов (малые дозы аспирина из расчета 1 мг на 1 кг веса в день и (или) курантил – 75-150 мг в день, или тиклид). При ишемических инсультах, развившихся в результате кардиоэмболии, наряду с антиагрегантами показан прием антикоагулянтов (фенилина) под контролем протромбина крови. При лакунарных инсультах назначают гипотензивную терапию в сочетании с антиагрегантами и тренталом, улучшающими микроциркуляцию. При ишемическом инсульте, развившемся на фоне патологии магистральных артерий головы, хорошим профилактическим эффектом обладают реконструктивные операции на сосудах.
Медицинская реабилитация при нарушении мозгового кровообращения
Значительная распространенность заболеваний нервной системы, сложность и стойкость нарушений функций, сопровождающихся длительной и зачастую стойкой утратой трудоспособности, ставят проблему реабилитации в неврологии в ранг важнейших медико-социальных проблем здравоохранения.
На современном этапе развития медицины реабилитация из разрозненных методик и способов вырастает в стройную систему научных знаний и методов, реализация которых в практической медицине осуществляется многими врачами в различных реабилитационных учреждениях стационарного, поликлинического и санаторно-курортного типа.
...
Рост интереса к реабилитации обусловлен многими факторами, среди которых ведущее место занимают:
1) интенсификация темпов научно-технического прогресса;
2) изменения в демографической структуре общества (рост удельного веса лиц пожилого и старческого возраста);
3) изменения в состоянии здоровья населения (рост хронических заболеваний с длительным ограничением определенных возможностей жизнепроявления и дееспособности);
4) изменения условий жизни (урбанизация, частые поездки в транспорте, большая занятость в сфере производства, малочисленные семьи и др.), предъявляющие высокие требования к уровню само– и взаимообслуживания.
В научной разработке проблемы реабилитации приняли участие представители различных отраслей (врачи, биологи, социологи, педагоги, юристы, психологи и др.). Реабилитация – это комплексные и комбинированные мероприятия в сфере медицины, общественной жизни, образования и трудоустройства для подготовки инвалидов к жизнедеятельности на как можно более высоком уровне.
В состав реабилитации как науки входят ее самостоятельные виды, имеющие специфические методы и методики. Выделяют: медицинскую, психологическую, социальную, образовательную, педагогическую, производственную, косметическую и другие виды реабилитации.
Медицинская реабилитация использует медикаментозную терапию, бальнеофизиотерапию, лечебную физкультуру, восстановительную и косметическую хирургию, трудотерапию.
Психологическая реабилитация включает: психотерапию, коррекционное воспитание и др.
К профессиональной (образовательной) реабилитации относятся: обучение и профессиональное переобучение, профориентация, производственная трудотерапия и др.
Социальная реабилитация – это бытовое и трудовое устройство, социотерапия, социально-экономическое и юридическое консультирование.
...
Целесообразно выделить следующие этапы реабилитации :
1) реконвалесценция – этап выздоровления с восстановлением нарушенных биологических и психологических функций организма;
2) реадаптация – этап приспособления к быту, труду, учению, окружающей среде;
3) ресоциализация – этап восстановления социальных функций и положения индивидуума в социальной макро– и микросреде.
Важное значение реабилитация как наука придает реабилитационному режиму, который отражает должное поведение пациента, качественно отличные методы разных видов реабилитации, назначаемые врачом-реабилитологом, и их объем.
Реабилитационный режим должен быть адекватен степени выраженности заболевания, определяемой по нарушению приспособительной активности. Реабилитация может быть полной или частичной. Полнота реабилитации оценивается по достижению оптимального восстановления всех или части функций организма. Врач-реабилитолог выполняет все задачи управления процессом восстановления, осуществляя диагностику, программирование, реабилитацию и контроль.
Важность изучения проблем реабилитации при сосудистых заболеваниях головного мозга обусловлена неуклонным ростом цереброваскулярных заболеваний, увеличением в структуре заболеваемости лиц молодого возраста, а также высокими показателями первичной инвалидности и утраты трудоспособности.
Реабилитация больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга – сложное сочетание медицинских, психологических, социальных мероприятий, охватывающих все периоды течения сосудисто-мозгового процесса и различные его клинические формы и предусматривающих наряду с восстановительным лечением меры предупреждения осложнений и рецидивов. При составлении программы реабилитации учитывают основное заболевание, тип мозгового инсульта, его локализацию, период развития болезни и степень выраженности заболевания.
Наряду с клинико-электрофизиологическими, биохимическими, рентгенологическими и другими обследованиями важное значение имеют беседы с родственниками, коллегами, соседями для получения оптимальной информации о биологическом, психологическом и социальном аспектах жизни больного.
В остром периоде сосудистых заболеваний головного мозга необходимо проведение неотложных мероприятий, направленных на поддержание жизнедеятельности организма, включая реанимационные. После того как угроза жизни минует, назначается также восстановительное лечение с учетом механизма развития болезни.
...
Основное значение имеют:
1) изменения сосудов – атеросклеротические бляшки, аневризма, тромбоз, стеноз, патологическая извитость, васкулит;
2) изменения в веществе мозга – инфаркт, кровоизлияние, отек, мозговой рубец, киста, атрофия мозга.
Механизмы развития представлены в виде:
1) изменений сосудистой системы – повышения и понижения артериального давления, спазма сосудов, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности;
2) обменных нарушений.
Большей эффективности реабилитации больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга способствуют: организация реабилитационных кабинетов в поликлиниках, специализированных реабилитационных поликлиник, реабилитационных отделений в многопрофильных больницах.
Разработаны принципы обеспечения этапности реабилитации больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга.
На лечебном этапе такие больные могут быть госпитализированы в остром периоде в нейрососудистое или неврологическое отделение. При невозможности госпитализации может быть назначена терапия на дому, осуществляемая под наблюдением невропатолога (невролога) или участкового врача.
На втором этапе реабилитационные мероприятия должны проводиться в реабилитационных кабинетах стационаров или поликлиник, а также на дому при соответствующей организации.
На этапе реконвалесценции (выздоровления) могут быть использованы врачебно-физкультурный диспансер, санатории, профилактории и курорты.
Приобретение трудовых навыков завершается профессиональным переобучением в учебно-производственных учреждениях, рациональным трудоустройством на производстве или на дому.
Важную роль играют добровольные объединения бывших пациентов по типу клубов, в которых взаимовлияние и взаимопомощь личностей разной силы воли и интеллекта обеспечивают стремление к максимально возможной социальной активности и участию в социальной и производственной жизни общества.
По данным реабилитационных учреждений, полное освоение навыков самообслуживания достигается у 42,4 % пациентов, причем в 84 % случаев у лиц, поступавших с невозможностью самообслуживания. Высокий уровень реабилитационной помощи обеспечивает и высокий процент возвращения к труду лиц, перенесших нарушение мозгового кровообращения, а также более низкий процент выхода на инвалидность. Эти данные свидетельствуют о значительных возможностях реабилитации больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга при создании системы этапной помощи, преемственности и широком использовании реабилитационных мероприятий в системе диспансеризации.
Полисиндромная реабилитация
При сосудистом поражении как полушарий мозга, так и мозгового ствола чаще всего возникают сложные неврологические синдромы, включающие несколько более простых синдромов (двигательных, речевых, чувствительных и др.). В таких случаях реабилитационная программа объединяет мероприятия полисиндромной направленности.
Программа реабилитации составляется неврологом с учетом особенностей конкретного больного и проводится под контролем врача, лишь в этом случае она будет успешной.
1. При спастическом гемисиндроме (геми – половина) в комплекс реабилитации для увеличения объема движений и мышечной силы входят:
1) массаж, в том числе точечный и подводный;
2) специальные приемы ЛФК с использованием силовых упражнений: статического напряжения, дозированных усилий, с применением облачения, отягощения и эластичных тяг, изолированных, содружественных движений в положении лежа, сидя и стоя; кроме того, занятия лечебной физкультурой включают в себя упражнения с предметами (кольцами, кубиками, шайбами, мячами, пластилином и т. д.);
3) электрофорез прозерина, дибазола на конечность;
4) развитие навыков бытового самообслуживания (пользования одеждой, обувью и ухода за ними, соблюдения личной гигиены, приготовления и употребления пищи, ходьбы по улице, осуществления покупок, пользования транспортом);
5) обучение ходьбе с использованием специальных колясок, костыля, палочки, лестницы и т. д.;
6) трудотерапия дифференцированная.
2. Для снятия повышенного мышечного тонуса используются:
1) лечение помещением;
2) расслабляющий массаж, в том числе точечный и подводный;
3) лечебная физкультура с использованием пассивных движений;
4) аутогенная тренировка на активное расслабление мышц;
5) иглорефлексотерапия;
6) тепловые процедуры (парафин, озокерит, грязь, местные скипидарные ванны).
3. При паркинсонподобном синдроме в комплекс лечения включаются:
1) противопаркинсонические препараты – циклодол, наком;
2) точечный массаж по тормозной методике;
3) специальные упражнения ЛФК, проводимые в медленном темпе, с использованием аритмичных движений;
4) аутогенная тренировка с расслаблением;
5) тепловые процедуры на конечности.
4. Гиперкинетический синдром при сосудистых заболеваниях головного мозга проявляется тиками, судорогами (от мелких подергиваний мышц до тяжелого судорожного генерализованного припадка), в связи с чем комплекс реабилитационных мероприятий включает различные средства. Общими среди них являются:
1) препараты, нормализующие обмен нейромедиаторов, – галоперидол, седуксен, финлепсин, наком и др.;
2) специальные приемы лечебной физкультуры с использованием изолированных, малоамплитудных с дозированным усилием движений, упражнений на подавление непроизвольных движений, на выработку координированных целенаправленных бытовых движений и др.;
3) аутогенная тренировка с релаксацией (расслаблением);
4) гипнотерапия (гипноз);
5) выработка навыков бытового самообслуживания;
6) гидротерапия.
5. При нарушениях мозгового кровообращения в вертебро-базилярном бассейне в реабилитационный комплекс входят:
1) специальные приемы лечебной физкультуры для тренировки равновесия и координации движений на широкой и узкой площади опоры, на неустойчивой опоре, с обучением дозированному и дифференцированному напряжению мышц в условиях отягощения и противодействия, с тренировкой глазодвигательного аппарата, с включением зрения;
2) обучение ходьбе по уклону, по лестнице, с перешагиванием через препятствия типа слалома, с решением во время ходьбы неожиданных задач (избежать столкновения при уменьшении зрительного контроля, обойти движущегося человека и т. д.), при произвольном пошатывании;
3) массаж гипотонических мышц;
4) тренировка ловкости и точности действий, письма, одевания, раздевания, пользования телефоном, ключами и т. д.;
5) дифференцированная трудотерапия.
6. При синдроме бульварного и псевдобульварного паралича (нарушения дыхания, глотания) в комплекс реабилитационных мероприятий включаются:
1) массаж подъязычной области и гортани;
2) пассивные движения гортани и языка;
3) специальные приемы лечебной физкультуры с упражнениями для мышц языка, гортани, головы и шеи, жевательных мышц с преодолением сопротивления;
4) овладение навыками глотания и перемещения во рту пищи разной консистенции;
5) электростимуляция мышц дна ротовой полости и гортани;
6) электрофорез антихолинэстеразных препаратов;
7) логопедические занятия.
7. При нарушении высших корковых функций нейропсихологическая реабилитация отличается при различных речевых синдромах. Наряду со специальными логопедическими методами, направленными на восстановление речи, понимание речи, правильной грамматической конструкции фраз, на освоение чтения, письма и счета и др., в реабилитации этих больных находят применение:
1) специальные приемы лечебной физкультуры с упражнениями для речевой мускулатуры и упражнениями, направленными на выработку правильной очередности двигательных актов;
2) логопедический массаж;
3) электростимуляция оральных (ротовых) мышц;
4) иглорефлексотерапия;
5) выработка различных приемов с использованием опорных зрительных, слуховых и пространственных ориентиров – схем, графиков, рисунков, звуковых сигналов и т. д.
Лечебная физкультура
Лечебная физкультура (ЛФК) является одним из наиболее важных действенных методов медицинской реабилитации, который находит самое широкое применение при заболеваниях нервной системы различной этиологии с многообразными клиническими синдромами. Это определяется, с одной стороны, широтой воздействия лечебных физических упражнений на различные системы организма – сердечно-сосудистую, дыхательную, опорно-двигательную, нервную, эндокринную, а с другой стороны, тренирующим и восстановительным эффектом этих упражнений при недостаточности различных функций организма.
Современные теоретические и практические аспекты лечебной физкультуры позволяют сформулировать основные принципы применения этого метода медицинской реабилитации в клиниках.
1. Целенаправленность методик ЛФК, предопределяемая дефицитом в сердечно-сосудистой, дыхательной деятельности.
2. Дифференцированность методик ЛФК в зависимости от функционального дефицита (спастические или вялые парезы, нарушение чувствительности), а также степени его выраженности (парез, плегия).
3. Адекватность нагрузок лечебной физкультуры индивидуальным возможностям пациента, оцениваемым по общему состоянию, состоянию сердечно-сосудистой и дыхательных систем и по резервным возможностям нервной системы при данном конкретном этапе заболевания с целью достижения тренирующего эффекта при оптимальной нагрузке.