В основе механизма лечебного эффекта депривации лежит регулирование нарушенных суточных циклов жизнедеятельности организма, так называемых циркадных, 24-часовых ритмов, в данном случае цикла "сон – бодрствование". В этом же ритме происходят изменения и других функций человека, таких как аппетит, температура тела, частота сердечных сокращений, артериальное давление и других. Скорость обменных процессов, активность эндокринной системы, метаболизм нейромедиаторов – все это подчинено циркадным ритмам.
У здорового человека все эти периодически протекающие процессы между собой строго синхронизированы, но в депрессивном состоянии их нормальное течение становится нарушенным, при этом имеют также место характерные суточные колебания эмоционального фона, по утрам больные чувствуют себя хуже, к вечеру состояние обычно улучшается.
Данные биохимических исследований показывают, что в период депрессии нарушается нормальный суточный ритм выработки гормонов, метаболизм других биологически активных соединений. Все это позволяет предположить, что каким-то образом такая десинхронизация задействована в патогенезе развития депрессивных состояний. Депривация сна является своего рода перезагрузкой, попыткой восстановить изначальную синхронность циркадных циклов.
Впервые о положительном эффекте депривации сна на течение эндогенной депрессии было сообщено в 1966 году. С этого времени депривация стала набирать популярность как простой и относительно безопасный метод. Появилось множество сообщений от различных психиатров об успешном применении метода в практике. Впоследствии было накоплено достаточно данных, позволяющих судить об определенной общности механизмов развития нарушений и депрессивных состояний.
Структура сна циклична, то есть в его течении происходит смена нескольких фаз. Данные энцефалограммы показывают, что у депрессивных больных происходит нарушение этих фаз, процесса засыпания и пробуждения, ухудшается общее качество сна. Распределение фаз сна изменяется: преобладает поверхностный сон и уменьшается время фазы глубокого сна. Отмечается более резкий, чем у здоровых, переход от одной фазы сна к другой. Соответственно, улучшение клинического состояния больных сопровождается его нормализацией.
Показанием к применению депривации сна как лечебного метода является не только наличие собственно депрессии, но и депрессивного состояния в рамках других заболеваний, включая некоторые формы шизофрении. Наилучшие результаты достигаются при классической меланхоличной депрессии, с выраженным снижением настроения, психомоторным торможением, испытываемом чувстве тоски, вины, в сочетании с низкой самооценкой, и ощущением отсутствия перспектив в жизни.
Депривация сна считается эффективной как при недавно возникших депрессиях, так и при затяжных, резистентных к медикаментозной терапии. Более того, в ряде случаев тяжелой затяжной депрессии депривация оказывалась эффективной для преодоления такой резистентности и повышения чувствительности больного к антидепрессантам.
Абсолютных противопоказаний к ее применения нет, следует принимать обычные меры предосторожности при гипертонии, недавно перенесенном инсульте. Естественным ограничением ее широкого применения является нарушение ритма жизни больного, испытываемый им дискомфорт, трудность сопротивления желанию заснуть. Преимуществом является доступность и возможность самостоятельной практики.
Что касается практического применения, существует несколько методик депривации, наиболее распространенной из которых является тотальная депривации сна. Суть метода заключается в том, что пациент пропускает одну ночь, то есть не спит день, ночь и еще один день, в сумме получается около 36 часов непрерывного бодрствования. Однократная процедура, как правило, вызывает кратковременный эффект, поэтому ее повторяют 8–10 раз, дважды, а затем единожды в неделю.
В день начала процедуры следует исключить дневной сон и составить программу занятий на ночь, чтобы успешно бороться с сонливостью. Можно заранее подготовить себе материалы для чтения, игры, музыку, запастись дисками с кинофильмами. Загружать себя работой не стоит, поскольку это ведет к переутомлению и усилению потребности во сне. Можно чередовать эти занятия с легкими физическими упражнениями, отжиманиями от пола, нагрузкой мышц брюшного пресса.
В течение ночи можно есть легкую пищу, приема возбуждающих психику напитков (чай, кофе) лучше избегать. На следующее утро лучше не сидеть дома, прогуляться, заняться чем-нибудь на свежем воздухе. Продержавшись таким образом 36 часов, можно ложиться спать в обычное для себя время.
Более щадящим методом является частичная депривация сна, при которой больной спит ночью около трех часов, потом просыпается, и далее все происходит как при тотальной депривации. Частичная депривация переносится легче, чем тотальная, но ее не следует применять больным с нарушенным засыпанием, в таком случае от попыток заснуть и непродолжительного сна человек себя чувствует только еще более разбитым.
Есть еще более технически сложный вариант частичной депривации, при котором больного будят при наступлении у него фазы быстрого сна и потом разрешают опять заснуть, до наступления очередной такой фазы. Подобная процедура повторяется в течение всей ночи. Это так называемая REM (rapid eyes movement) депривация, никакой особой эффективностью она не обладает, требует технической оснащенности и поэтому применяется в настоящее время редко.
В депривации можно выделить несколько этапов, в течение дня колебания эмоциональной сферы происходят по привычному сценарию, утром самочувствие ухудшено, к вечеру оно выравнивается и сохраняется таким в течение первых нескольких часов ночи. Ближе к утру самочувствие улучшается, обычно незаметно для самого больного, и сохраняется таким уже до окончания процедуры.
Основную трудность представляет собой борьба со сном, при хорошей подготовке первые ночные часы обычно проходят без проблем, вероятность провалиться в сон резко увеличивается ближе к утру, если ее перебороть, то в течение следующего дня не заснуть будет легче, периоды сонливости будут временами наблюдаться, но не так выраженные, как утренние.
В первой половине второго дня может ощущаться парадоксальное чувство бодрости, прилива энергии, даже болтливости. Иногда пишут о появлении головных болей, слабости к этому периоду, но это явление индивидуальное и встречается далеко не у всех.
Максимум улучшения приходится на 9–12 часов утра, в это время обычно у депрессивных больных наблюдается самый тяжелый период в течение суток. Субъективно ощущается подъем настроения, исчезает заторможенность, человек становится активным, общительным, у тяжелых больных могут исчезать суицидальные мысли, идеи о собственной малоценности.
В течение остатка дня настроение постепенно снижается, но никогда не опускается ниже уровня, обычного в это время суток. Сон, после депривации очень хороший, глубокий, наступает очень быстро и продолжается всю ночь, даже у больных с явными нарушениями. После пробуждения симптомы депрессии вновь ощущаются, хоть и в меньшей степени, чем до начала процедуры. К сожалению, эффект от депривации кратковременный и требуется неоднократное повторение процесса.
По мере повторения процедуры (сначала два, затем один раз в неделю) происходит постепенное улучшение состояния больного, продолжительность периодов хорошего настроения увеличивается, соответственно, сокращаются периоды плохого, со временем редуцирование симптомов может принять большие значения. Появляется интерес к происходящему, улучшается аппетит, проходит заторможенность. Позднее других симптомов отступает тревога. Это типичная картина, от которой, разумеется, могут быть отклонения, как в отношении реакции на саму депривацию, так и на скорость и последовательность редуцирования симптомов.
У некоторых больных во время ночной процедуры возможны нарастания симптомов, чаще это наблюдается у больных с тревожно-депрессивным расстройством. Но утром улучшение наступает практически у всех.
Я неоднократно пробовал этот метод, и он действительно обладает кратковременным эффектом, но отнести его к физиологичным я не могу. Все же происходит грубое вмешательство в жизнедеятельность организма, и, хотя в литературе не описаны серьезные побочные эффекты от его применения, мне кажется, что при долговременном применении на пользу здоровью он никак не идет. Надо понимать, что состояние сознания при депривации относится к измененным, оно не является нормальным, хотя и приносит облегчение. Применение депривации плохо сочетается с социальной жизнью и работой, хотя при тяжелой депрессии это уже не так значимо.
Стоит ли пробовать этот метод? Я думаю, что он однозначно лучше, чем электростимуляция, с эффективностью которой его часто сравнивают, побочных эффектов конечно же меньше. Депривация хороша незамедлительным эффектом, даже кратковременное улучшение может быть большим подарком для тяжелого больного, приоткрыть давно закрытую дверцу в другой мир, дать надежду и придать сил к продолжению борьбы. Но я еще не встречал информации о больных, избавившихся от депрессии, практикуя только депривацию.
Стимуляция блуждающего нерва
Этот метод применяется для лечения резистентных, к другим видам терапии, депрессий.
От головного мозга отходят 12 пар нервов, и самым крупным из них является блуждающий нерв, который связывает мозг со всеми внутренними органами. Первая операция по электрической стимуляции этого нерва была проведена в 1988 году для лечения эпилепсии, но впоследствии этот метод начали применять и для лечения депрессии.
Сам метод заключается в стимуляции деятельности участков головного мозга, ответственных за развитие депрессии опосредованно, через воздействие на блуждающий нерв. Точный механизм действия неизвестен, считается, что эффект достигается путем увеличения выделения серотонина в межсинаптическую щель. Электрические импульсы исходят от небольшого генератора, напоминающего кардиостимулятор, который имплантируется под кожу в районе грудной клетки и соединяется посредством специального электрода с блуждающим нервом с области шеи.
Частоту разрядов можно программировать, к примеру через каждые пять минут генерируется один разряд длиною в 30 секунд. Работает генератор от электрической батарейки, которой хватает на срок от 5 до 10 лет, после чего требуется повторная операция для ее замены. Имплантация генератора происходит под наркозом, операция длится около одного-двух часов.
Метод оказывается эффективным примерно в 30 % случаев по прошествии 10 недель после операции. Окончательный эффект развивается постепенно, в период от нескольких месяцев до года. Исследованиями ученых из Бейлорского медицинского колледжа в Хьюстоне было продемонстрировано, что эффект от процедуры сохраняется и даже нарастает по истечении года. В целом, около 50 % прооперированных почувствовали значительное улучшение к этому времени. Такая положительная динамика крайне нехарактерна для течения резистентных депрессий и вселяет определенную надежду для больных, страдающих этим заболеванием.
Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты включают в себя охриплость голоса, боли в горле, кашель, иногда тошноту и рвоту. К очевидным недостаткам метода относится высокая стоимость и необходимость оперативного вмешательства, с негарантированным результатом. Но зачастую течение болезни не оставляет пациентам другого выхода. На сегодняшний день в мире проведено несколько десятков тысяч таких операций.
Электросудорожная терапия
Об электросудорожной терапии (ЭСТ) у многих сложилось отрицательное мнение после просмотра кинофильма "Пролетая над гнездом кукушки", в котором эта процедура была применена к главному герою в качестве наказания. В те годы ЭСТ действительно применялась в психиатрической практике для усмирения буйных больных, что впоследствии было признано неэффективным и крайне ошибочным.
Тем не менее метод оказался достаточно эффективным при терапии тяжелых депрессий. Впервые с этой целью его стали применять еще в 30-х годах прошлого века, а к 40–50-м метод получил широкое распространение и применяется, в некоторых случаях, при тяжелой и резистентной депрессии по сей день.
Изначально ЭСТ использовалась без применения анестезии, что приводило к судорогам, переломам зубов и конечностей у пациентов. В то время смертность от процедуры составляла порядка 1 случая на 1000, в настоящее время этот показатель не превышает 4–5 на 100 000 и является общим для всех видов вмешательств с применением наркоза.
ЭСТ бывает одно– и двуполярной, в зависимости от того, прикладывается ли электрод к одному или обоим вискам пациента. Однополярная ЭСТ характеризуется меньшим числом развивающихся побочных эффектов и потому является более предпочтительной. Курс терапии состоит из 10–16 сеансов, которые назначаются через день, эффект наступает уже через несколько дней после начала лечения и сохраняется до года, при назначении поддерживающей терапии антидепрессантами.
Метод является одним из наиболее спорных в психиатрии из-за развивающихся при его применении побочных эффектов в виде ретроградной амнезии, неспособности вспомнить события, предшествующие терапии в пределах от нескольких месяцев до года. У большинства пациентов память спустя некоторое время восстанавливается, но были описаны и редкие исключения. К другим осложнениям относятся головная боль, субфебрильная температура (около 37), ломота или разбитость в теле, головокружение, относительная дезориентация в пространстве и времени (некоторая спутанность сознания).
Как правило, ЭСТ применяется в крайнем случае, когда не имеется других эффективных терапевтических альтернатив, хотя некоторые специалисты оценивают эффект от процедуры как более быстрый и эффективный, по сравнению с медикаментозным лечением.
Сам я эту процедуру не проходил. В какой-то момент я уже был морально готов пойти на связанные с ней риски, но перед этим решил попробовать еще одну практику – цигун.
Цигун
Цигун – это разновидность духовной практики, основанной на работе с энергетическими потоками в теле человека. В даосской традиции эту энергию называют "ци", умение работать с чем-либо, мастерство, в китайском языке определяют словом "гун", отсюда и название дисциплины.
Школ и направлений цигуна имеется множество, мягкий цигун в основном направлен на оздоровление человека, продвижение его по пути духовного развития, жесткий же мало чем отличается от других восточных боевых искусств.
Восточные медитативные учения неразрывно связаны с психической саморегуляцией. Известно, что при регулярной их практике у человека повышается устойчивость к стрессу, стабилизируется настроение, повышается терпимость к окружающим. С этой точки зрения они должны представлять собой определенную ценность в терапии депрессии, но большим недостатком таких практик является необходимость длительного применения, до наступления каких-либо ощутимых результатов.
Цигун заинтересовал меня наличием многих положительных отзывов и возможностью самостоятельной практики после прохождения обучающего семинара. Я проходил обучение в одной из школ системы Джун Юань Цигун; направление, созданное и популяризируемое мастером Сюй Минтанем. Семинар длился неделю, занятия проходили ежедневно по 2–3 часа. Обучение вживую действительно очень важно в цигуне, обучиться по книгам и видеоматериалам практически невозможно, существует даже вероятность навредить здоровью при неверной работе с энергиями.
В цигуне считается, что возникновению болезни на физическом уровне предшествует нарушение естественной циркуляции энергии ци в организме. Возникают определенные блоки, заторы, накапливается застойная энергия, какие-то участки тела, в свою очередь, энергией снабжаются в недостаточном количестве. Впоследствии болезнь с энергетического уровня переходит на физический и проявляется соответствующими болезненными симптомами, в зависимости от локализации проблемы. Считается, что практикой упражнений и медитаций цигун этот энергетический дисбаланс возможно устранить, что сказывается на улучшении физического самочувствия практикующего.
Существует ли на самом деле энергия ци, каналы и меридианы в теле человека, по которым она протекает, мне неизвестно. Более того, я считаю, что это совершенно неважно. Возможно, что эффекты от практики цигуна достигаются за счет остановки внутреннего диалога в сознании и тренировки концентрации внимания, а возможно, что имеют место и совсем другие причины. Для меня определяющим является результат, и именно его я надеялся достичь.
Практиковать цигун надо ежедневно, желательно рано утром. Выполнение комплекса упражнений занимало у меня 1,5 часа каждый день. Первые результаты появились спустя где-то месяц. Ими стало сокращение потребности во сне и ощущение прилива бодрости. Я просыпался в 6 утра, выполнял свой комплекс, шел в офис, работал весь день, не чувствуя обычной для меня усталости и сонливости в течение дня. Постепенно начало выравниваться настроение, утренние спады, сразу после пробуждения, стали менее резкими, проявления панических атак начали терять свою выраженность. На втором месяце практики я решил начать снижение дозы антидепрессантов, их на тот момент я принимал два вида – амитриптилин и тразодон.
К пятому месяцу я остался только на тразодоне, а по истечении полугода от начала занятий мне удалось полностью прекратить прием препаратов, впервые за последние четыре года. Мне было заметно лучше, чем до занятий цигуном, но полностью здоровым человеком я себя не ощущал, по-прежнему чересчур эмоционально реагировал на внешние раздражения, и в конце концов одно из них, связанное с работой и относительно сильное, вогнало меня обратно в депрессивное состояние. Всего без антидепрессантов я продержался менее трех месяцев, в течение еще одного мне пришлось полностью вернуться на свою обычную дозировку.
Конечно, я был разочарован. Возможно, я слишком рано решил полностью отказаться от антидепрессантов, делать это следует лишь тогда, когда действительно чувствуешь себя полностью здоровым, чего не происходило в моем случае. Даже после исчезновения всех симптомов депрессии врачи рекомендуют продолжать прием препаратов на протяжении не менее чем 6 месяцев для профилактики рецидивов, я это правило, очевидно, нарушил.