Таким вот слепым методом я и подобрал для себя эффективный препарат. Им оказался Тразодон (Дезирель). В наши дни этот антидепрессант не является очень популярным, предпочтение обычно отдается серотониновым препаратам вроде Золофта и Паксила, но у меня он неожиданно пошел очень хорошо. Выраженный антидепрессивный эффект я ощутил уже через несколько дней после начала приема, что нехарактерно для большинства таких препаратов. Он сочетался с хорошим противотревожным действием, ввиду седативного характера тразодона, но более мягким, не вызывающим тотального отупения, как в случае с амитриптилином. Еще одним достоинством тразодона стало его положительное влияние на сексуальную функцию, как я писал выше, из-за этого эффекта его иногда назначают в качестве вспомогательного препарата для терапии эректильной дисфункции, в том числе и вызванной приемом других антидепрессантов.
На такой комбинации, амитриптилин + тразодон, я продержался довольно длительное время. Был достигнут некоторый компромисс между депрессией и эмоциональной тупостью, я находился где-то в пограничной зоне, не сваливаясь ни в одну сторону. Здоровьем это конечно же назвать было нельзя, более того, такой терапевтический подход неверен, поскольку неполная редукции симптомов депрессии ведет к ее устойчивой хронификации. Но что мне оставалось делать?
Последним по времени начала приема препаратом в моем случае оказался Веллбутрин. К сожалению, на сегодняшний день он не поставляется официально в Россию и приобрести его можно только на западных интернет-сайтах. Препарат очень интересный, и остается только сожалеть, что он недоступен большинству российских пациентов. Его особенностью является воздействие на обмен дофамина и норадреналина, в результате Веллбутрин обладает стимулирующим действием и эффективен в отношении лечения ангедонии, неспособности получать удовольствие от жизни. Это проявляется и в растормаживающем действии на либидо, и в общем повышении чувственности человека.
Веллбутрин мне подошел, я принимал обычную терапевтическую дозу, 150 мг каждое утро, комбинируя его с тразодоном и амитриптилином. Дозировка последних менялась в зависимости от эффективности других, применяемых мною в разное время методов борьбы с болезнью. На таком коктейле я и продолжал держаться последние два с лишним года. Проявления депрессии при этом значительно редуцировались, но полностью все же не исчезли. Я не испытывал более панических атак за счет седативного эффекта тразодона и амитриптилина и мог оставаться относительно активным за счет стимулирующего действия веллбутрина. Фактически вечером я принимал седатики, чтобы уснуть, а утром психостимуляторы, чтобы проснуться.
Этот режим отнюдь не является универсальным, и подбор антидепрессантов следует производить индивидуально в каждом случае. Но я надеюсь, что информация, изложенная в этой главе, дала вам некоторое представление о механизме действия различных препаратов и может помочь вам в поиске, совместно с лечащим врачом, подходящего вам антидепрессанта или их комбинации.
Могут ли антидепрессанты вылечить депрессию? В некоторых случаях. Если депрессивный эпизод произошел в первый раз, был вовремя диагностирован и еще не успел хронифицироваться, если правильное лечение назначено с самого начала заболевания, а травмирующая ситуация разрешилась в течение курса терапии, то да, есть шанс, что одной только медикаментозной терапией можно будет победить депрессию.
К сожалению, так происходит далеко не всегда. В большинстве случаев антидепрессанты дают больному выиграть время, дают передышку, во время которой следует, используя психотерапию и другие методы, справиться с причиной, вызвавшей болезнь, разобраться со своими собственными ментальными блоками и изменить отношение к травмирующей ситуации.
Для этого большое значение имеет прохождение курсов психотерапии.
Психотерапия
Общепризнанной является бо́льшая эффективность сочетания психотерапии с медикаментозной терапией, чем применение каждого из этих методов по отдельности. Они не являются альтернативами решению проблемы, а, напротив, прекрасно друг друга дополняют. При проведении психотерапии большое значение имеет активность самого пациента, его вовлеченность в процесс. Активное участие больного позволяет ему выработать определенные поведенческие навыки и механизмы саморегуляции, которые учат эффективно справляться со сложными жизненными ситуациями и увеличивают шансы человека на то, чтобы не впасть в повторную депрессию в будущем.
Наиболее распространенными в настоящее время и эффективными при лечении депрессивных растройств являются три типа психотерапии: психодинамическая, основанная на работах Фрейда и его последователей и разработанных ими методах психоанализа, поведенческая (бихевориальная) терапия и когнитивная психотерапия.
Согласно психоаналитической концепции, причиной депрессии являются неразрешенные и подавленные бессознательные конфликты. Наиболее подробно этот подход был освещен в книге Фрейда "Печаль и меланхолия". Согласно его представлениям, основа депрессии закладывается во младенческом возрасте, при отнятии ребенка от груди матери. Полученная психическая травма и отсутствие адекватной компенсации вызывают состояние неудовлетворенности и развитие расстройств самооценки, приводящие к конечном итоге к развитию депрессии во взрослом состоянии. Взгляды Фрейда на депрессию были развиты в работах Мелани Клейн и Дональда Винникота.
Заслугой психоаналитической школы является детальное исследование ядра депрессии и верное указание на роль бессознательных факторов в ее развитии. Задачей терапевта при проведении психоанализа является обнаружение подавленной травмирующей ситуации, осознание ее пациентом, повторное переживание и излечение. В то же время психодинамическая школа уделяет недостаточное внимание другим источникам бессознательных конфликтов, не связанных напрямую с травмирующим отнятием от груди матери. Большим ее недостатком также является игнорирование социальных факторов и травмирующих ситуаций из настоящего, могущих привести к развитию депрессивного эпизода. Психоанализ является длительным процессом, иногда лечение может затягиваться на многие годы, что ограничивает широкое применение этого метода в успешной терапии депрессий.
Поведенческая (бихевориальная) психотерапия появилась в арсенале психотерапевтов сравнительно недавно, окончательно сформирована в цельное учение она была только в 50-х годах прошлого века, после чего быстро обрела популярность и развивалась сразу в нескольких направлениях. Общим для всех типов поведенческой терапии является представление о поведении человека как результате обучения, в корне отличающее ее от психодинамических концепций. Бихевориальная терапия направлена на разрешение существующих в настоящем времени проблем пациента путем изменения поведенческих паттернов, пассивности, отказа от удовольствий, изоляции от окружающей среды.
Создателем когнитивной терапии является Аарон Бек, который попытался объединить лучшее из обоих вышеприведенных подходов. Когнитивная психотерапия сочетает в себе работу как с актуальными проблемами пациента, так и с его глубинными убеждениями и представлениями. Бек считает причиной депрессивного расстройства присущее больному мировоззрение и толкование происходящих с ним событий. Целью когнитивной терапии является перемена негативного мышления пациента на позитивное путем тщательной индивидуальной работы и обнаружения когнитивных, мыслительных ошибок в рассуждениях пациента.
В настоящее время последние два метода часто объединены в один под названием "когнитивно-бихевориальная терапия". Из названия понятно, что таким образом предпринимается попытка комбинирования обоих подходов, исправления и поведенческих и мыслительных ошибок. Наверно, не будет преувеличением сказать, что когнитивно-бихевориальная терапия является наиболее распространенным сейчас видом психотерапии. Ее популярность объясняется относительной краткостью, особенно по сравнению с психодинамической терапией, при которой лечение может продолжаться годами, и вытекающей из этого относительной дешевизной, большим количеством эмпирических (опытных) данных, подтверждающих ее эффективность.
В среднем требуется от десяти до двадцати психотерапевтических сессий для достижения некоторого результата. В моем случае понадобилось более пятидесяти. Я посещал терапевта на протяжении полутора лет, раз в неделю, каждая сессия продолжалась около часа. Во время сессий мы разбирали беспокоящие меня ситуации из сегодняшней жизни, обсуждали возможные варианты их развития и какой эффект они могут оказать на мою жизнь.
В пользу когнитивно-поведенческой терапии я могу сказать, что в первую очередь некоторый эффект достигается за счет самого факта общения с терапевтом. Если последнему удается установить надежный контакт с пациентом, создать доверительные отношения, то само высказывание накопившихся страхов, возможность поделиться ими с кем-то в безопасной обстановке, "излить душу" уже ведет к каким-то субъективным изменениям в эмоциональном статусе больного. В моем случае произошло именно так, после короткого периода притирания я достаточно быстро раскрылся перед терапевтом и сразу почувствовал некоторое облегчение. Прохождение сессий после этого было уже не в тягость, напротив, я с нетерпением их ждал. Также терапия действительно помогла мне разобраться с некоторыми гипертрофированными страхами, осознать, что их последствия могут быть не такими тяжелыми, как мне изначально представлялось.
Все дело в том, что, находясь в депрессивном состоянии, вы не углубляетесь в суть своей проблемы, она пугает и обезоруживает вас настолько, что вы продолжаете заниматься ментальным ее пережевыванием на поверхностном уровне, не делаете следующего шага, просто чувствуете, что дальше будет плохо и страшно. Роль терапевта в том и заключается, чтобы взять вас за руку и мысленно пройти этот путь, критически оценить его, сделать то, что больной самостоятельно сделать не в состоянии. Важно, чтобы при этом не происходило никакого давления со стороны терапевта, он должен только помочь вам самому осознать гипертрофированность проблемы, задавая наводящие вопросы, предлагая оценить возможные варианты развития событий.
В результате ваша проблема не исчезает, но снижается ее ценность, значимость, если очень грубо, когнитивно-поведенческая терапия не устраняет источника вашей боли, а учит вас жить с ним. Что же, это тоже может быть оправданно. Меня такая терапия не вылечила, и меньше препаратов принимать я не стал, но в некоторых ситуациях стал чувствовать себя более уверенно, меньше зацикливаться на определенных проблемах, беспокоивших меня в то время.
Что же касается психоанализа, у меня есть только краткий опыт прохождения этой процедуры, которую я прервал после нескольких сеансов, и до сих пор считаю, что поступил совершенно верно. При всей верности теоретической базы метода, к его практическим результатам я отношусь крайне скептически. Во-первых, отталкивает длительность и стоимость процесса. Во-вторых, метод является крайне субъективным, очень много зависит от личности психоаналитика, его способности верно истолковать те знаки, которые подает ваше подсознание.
В отношении терапии собственно депрессивного расстройства психоаналитическими методами у меня также есть сильные сомнения. Мне кажется, что психоанализ может быть эффективен в случаях, когда причина невротического расстройства сводится к какому-то одному подавленному корневому эпизоду. Такое встречается в патогенезе различных фобий и навязчивых состояний. Если терапевту удается докопаться до вытесненного эпизода и помочь больному его осознать и заново пережить, то наступает выздоровление или выраженное уменьшение симптоматики. Для иллюстрации можно рассмотреть пример, приводимый Фрейдом в лекциях по введению в психоанализ, я позволю себе привести этот отрывок целиком:
"Девятнадцатилетняя цветущая одаренная девушка, единственный ребенок своих родителей, которых она превосходит по образованию и интеллектуальной активности, была неугомонным и шаловливым ребенком, а в течение последних лет без видимых внешних причин превратилась в нервнобольную. Она очень раздражительна, особенно против матери, всегда недовольна, удручена, склонна к нерешительности и сомнению и, наконец, признается, что не в состоянии больше одна ходить по площадям и большим улицам. Мы не будем много заниматься ее сложным болезненным состоянием, требующим по меньшей мере двух диагнозов, агорафобии и невроза навязчивых состояний, а остановимся только на том, что у этой девушки развился также церемониал укладывания спать, от которого она заставляет страдать своих родителей. Можно сказать, что в известном смысле любой нормальный человек имеет свой церемониал укладывания спать или требует соблюдения определенных условий, невыполнение которых мешает ему заснуть; он облек переход от состояния бодрствования ко сну в определенные формы, которые он одинаковым образом повторяет каждый вечер. Но все, что требует здоровый от условий для сна, можно рационально понять, и если внешние обстоятельства вызывают необходимые изменения, то он легко подчиняется. Но патологический церемониал неуступчив, он умеет добиться своего ценой самых больших жертв, и он точно так же прикрывается рациональным обоснованием и при поверхностном рассмотрении кажется отличающимся от нормального лишь некоторой преувеличенной тщательностью. Но если присмотреться поближе, то можно заметить, что покрывало рациональности слишком коротко, что церемониал включает требования, далеко выходящие за рациональное обоснование, и другие, прямо противоречащие ему. Наша пациентка в качестве мотива своих ночных предосторожностей приводит то, что для сна ей нужен покой и она должна устранить все источники шума. С этой целью она поступает двояким образом: останавливает большие часы в своей комнате, все другие часы из комнаты удаляются, она не терпит даже присутствия в ночной тумбочке своих крохотных часов на браслете. Цветочные горшки и вазы составляются на письменном столе так, чтобы они ночью не могли упасть, разбиться и потревожить ее во сне. Она знает, что все эти меры могут иметь только кажущееся оправдание для требования покоя, тиканье маленьких часов нельзя услышать, даже если бы они оставались на тумбочке, и все мы знаем по опыту, что равномерное тиканье часов с маятником никогда не мешает сну, а скорее действует усыпляюще. Она признает также, что опасение, будто цветочные горшки и вазы, оставленные на своем месте, ночью могут сами упасть и разбиться, лишено всякой вероятности. Для других требований церемониала она уже не ссылается на необходимость покоя. Действительно, требование, чтобы дверь между ее комнатой и спальней родителей оставалась полуоткрытой, исполнения которого она добивается тем, что вставляет в приоткрытую дверь различные предметы, кажется, напротив, может стать источником нарушающих тишину шумов. Но самые важные требования относятся к самой кровати. Подушка у изголовья кровати не должна касаться деревянной спинки кровати. Маленькая подушечка для головы может лежать на большой подушке не иначе как образуя ромб; голову тогда она кладет точно по длинной диагонали ромба. Перина ("Duchent", как говорим мы в Австрии), перед тем как ей укрыться, должна быть взбита так, чтобы ее край у ног стал совсем толстым, но затем она не упустит возможности снова разгладить это скопление перьев.
Позвольте мне обойти другие, часто очень мелкие подробности этого церемониала; они не научили бы нас ничему новому и слишком далеко увели бы от наших целей. Не упускайте, однако, из виду, что все это происходит не так уж гладко. При этом ее не оставляет опасение, что не все сделано как следует; все должно быть проверено, повторено, сомнение возникает то по поводу одной, то по поводу другой предосторожности, и в результате проходит около двух часов, в течение которых девушка сама не может спать и не дает уснуть испуганным родителям.
Анализ этих мучений протекал не так просто, как в случае навязчивого действия нашей первой пациентки. Я вынужден был делать девушке наводящие намеки и предлагать толкования, которые она каждый раз отклоняла решительным "нет" или принимала с презрительным сомнением. Но за этой первой отрицательной реакцией последовал период, когда она сама занималась предложенными ей возможными толкованиями, подбирала подходящие к ним мысли, воспроизводила воспоминания, устанавливала связи, пока, исходя из собственной работы, не приняла все эти толкования. По мере того как это происходило, она также все больше уступала в исполнении навязчивых мер предосторожности и еще до окончания лечения отказалась от всего церемониала. Вы должны также знать, что аналитическая работа, как мы ее теперь ведем, прямо исключает последовательную обработку отдельного симптома до окончательного его выяснения. Больше того, бываешь вынужден постоянно оставлять одну какую-то тему в полной уверенности, что вернешься к ней снова в другой связи. Толкование симптома, которое я вам сейчас сообщу, является, таким образом, синтезом результатов, добывание которых, прерываемое другой работой, длится недели и месяцы.
Наша пациентка начинает постепенно понимать, что во время своих приготовлений ко сну она устраняла часы как символ женских гениталий. Часы, которые могут быть символически истолкованы и по-другому, приобретают эту генитальную роль в связи с периодичностью процессов и правильными интервалами. Женщина может похвалиться, что у нее менструации наступают с правильностью часового механизма. Но особенно наша пациентка боялась, что тиканье часов помешает сну. Тиканье часов можно сравнить с пульсацией клитора при половом возбуждении. Из-за этого неприятного ей ощущения она действительно неоднократно просыпалась, а теперь этот страх перед эрекцией выразился в требовании удалить от себя на ночь идущие часы. Цветочные горшки и вазы, как все сосуды, тоже женские символы. Предосторожность, чтобы они не упали и не разбились, следовательно, не лишена смысла. Нам известен широко распространенный обычай разбивать во время помолвки сосуд или тарелку. Каждый из присутствующих берет себе осколок, что мы должны понимать как отказ от притязаний на невесту с точки зрения брачного обычая до моногамии. Относительно этой части церемониала у девушки появилось одно воспоминание и несколько мыслей. Однажды ребенком она упала со стеклянным или глиняным сосудом, порезала пальцы, и сильно шла кровь. Когда она выросла и узнала факты из половой жизни, у нее возникла пугающая мысль, что в первую брачную ночь у нее не пойдет кровь и она окажется не девственницей. Ее предосторожности против того, чтобы вазы не разбились, означают, таким образом, отрицание всего комплекса, связанного с девственностью и кровотечением при первом половом акте, а также отрицание страха перед кровотечением и противоположного [ему страха] – не иметь кровотечения. К предупреждению шума, ради которого она предпринимала эти меры, они имели лишь отдаленное отношение.