Комбинированные препараты инсулина
Комбинированные препараты инсулина представляют собой смесь инсулинов короткого и среднего (они называются "профили") и короткого и продленного ("микстарды") действия. Они созданы для удобства введения инсулина больным, которым требуется сразу две инъекции инсулином двух типов. Профили состоят на 10–40 % из инсулинов короткого действия и на 60–90 % из инсулинов среднего действия. Сочетание входящих в состав микстардов инсулинов примерно такое же. Обычно комбинированные инсулины назначают больным два раза в день – перед завтраком и перед ужином.
Различные схемы инсулинотерапии
Назначение инсулинотерапии – имитировать естественную выработку инсулина поджелудочной железой. Поэтому схемы лечения подбираются таким образом, чтобы восполнить пробел в работе организма, учитывая его нормальную физиологическую активность. Для этого нужно знать, в какие часы поджелудочная железа наиболее активна, а в какие – пассивна. В здоровом организме поджелудочная железа работает не с постоянной активностью, а в двух режимах. Ночью и между приемами пищи инсулина вырабатывается мало, всего лишь 1 ЕД в час. Это называется базальной или фоновой секрецией инсулина. Во время приема пищи поджелудочная железа активизируется и увеличивает выработку инсулина, количество которого зависит от характера и количества пищи. Это алиментарная секреция. При заболевании сахарным диабетом, как правило, нарушены оба режима работы поджелудочной железы, поэтому их необходимо имитировать введением инсулина.
Для имитации базальной секреции инсулина используют препараты продленного действия. Для имитации алиментарной секреции инсулина применяют препараты короткого действия, которые вводят непосредственно перед приемом пищи.
Существует несколько вариантов использования и комбинирования препаратов инсулина. Схемы введения инсулина подбирает врач в зависимости от вида и развития диабета, наличия осложнений, режима питания.
Лечение инсулином беременных женщин, страдающих сахарным диабетом
Во время беременности прием сахароснижающих средств представляет большую опасность для плода, так как эти препараты проникают в кровь ребенка через плаценту и способствуют развитию уродств и даже его гибели. Поэтому независимо от формы сахарного диабета всех беременных переводят на инсулинотерапию, тщательно подбирая дозы лекарства. Начинать инсулинотерапию беременным женщинам, даже с преходящим (гестационным) диабетом и при легких формах заболевания, нужно как можно раньше, чтоб не допустить осложнения в развитии беременности.
Для беременных рекомендуется применять только человеческий инсулин. Дозировка вводимого в течение суток инсулина составляет 6–8 ЕД на каждые 2,7 ммоль/л сахара в крови, превышающие норму 5,5 ммоль/л. Если сахар содержится в моче, то к этому количеству инсулина добавляют еще 4–6 ЕД препарата.
Обычно используют два типа инсулина – инсулин короткого действия, который вводится внутривенно, подкожно и внутримышечно, и инсулин-пролонг, который вводится только подкожно.
Лечение инсулином детей, больных сахарным диабетом
Для детей рекомендуется использовать инсулины последнего поколения более высокой очистки, они меньше влияют на иммунную систему ребенка. Начинать лечение необходимо с инсулинов короткого действия, постепенно переходя к инсулинам среднего и длительного действия, добавляя их в схему инсулинотерапии. Подбор дозы инсулина зависит от самочувствия ребенка и изменения уровня сахара в крови. В первый раз это делает врач на основании лабораторных анализов – уровня глюкозы в крови и потери сахара в моче.
Инсулин нужно вводить подкожно в область передней брюшной стенки, плеча, бедра, ягодицы или под лопатку. Для этого используется специальная шприц-ручка или инсулиновый шприц. Непосредственно перед введением инсулин нагревают до температуры тела и вводят только тогда, когда спирт, которым протирали место укола, полностью испарится с поверхности кожи. Инсулин рекомендуется вводить медленно и глубоко. Места инъекций нужно постоянно менять, чтобы не развилось осложнение от уколов – липодистрофия. Подробнее об осложнениях инсулинотерапии читайте далее.
Интенсивная инсулинотерапия
Интенсивная инсулинотерапия применяется с целью достичь компенсации диабета на длительное время и добиться профилактики поздних сосудистых осложнений диабета.
Существуют определенные правила проведения инсулинотерапии. Так, перед каждой инъекцией инсулина уровень сахара в крови должен быть не менее 5,7 ммоль/л и не более 6,7 ммоль/л. Поскольку после еды уровень сахара у диабетиков сильно повышается, то введенный инсулин должен снизить его, но только до определенных границ: теперь он должен составлять от 7,8 ммоль/л до 10 ммоль/л. Однако совсем не обязательно измерять уровень сахара в крови каждый раз после еды, главное – определить содержание глюкозы перед едой и правильно выбрать дозировку инсулина. Хотя для особых категорий больных – беременных женщин и людей, страдающих сопутствующими патологиями, – контроль этих показателей обязателен.
Если показатели сахара в крови отличаются от приведенных, то необходимо ввести дополнительную корректирующую дозу инсулина. Для этой цели применяют инсулин короткого действия, дозу которого рассчитывают так, чтобы уровень сахара перед следующей инъекцией соответствовал приведенным значениям.
Инсулинотерапия при утренней гипогликемии, синдроме "утренней зари" и синдроме Сомоджи
По утрам у больных сахарным диабетом довольно часто возникает подъем сахара в крови. Это происходит:
1) из-за слишком малой дозы инсулина короткого или продленного действия, используемого на ночь;
2) синдрома "утренней зари", который появляется около 6–9 часов утра;
3) синдрома хронической передозировки инсулина (синдром Сомоджи), который проявляется в 5–9 часов утра.
Как снять утреннюю гипокликемию
Чтобы снять утреннюю гипергликемию, вызванную первой причиной, то есть недостаточной дозой инсулина, введенного на ночь, необходимо просто увеличить дозу короткого инсулина и вводить его несколько позже, рассчитав действие инсулина так, чтобы его хватило до завтрака. Дополнительно или вместо этого можно повысить дозу инсулина длительного действия, который вводится перед ужином и зависит от последнего приема пищи.
Как бороться с синдромом "утренней зари"
При синдроме "утренней зари" происходит неожиданный подъем сахара в крови, не зависящий от дозы ночного инсулина, нарушения диеты и ночных падений сахара в крови. Этот синдром "утренней зари" встречается у больных сахарным диабетом обоих типов довольно часто – почти в 75 % случаев, причем в основном он возникает на фоне диетотерапии или лечения сахароснижающими препаратами. Такой синдром может появиться даже у здоровых людей, только у них уровень сахара поднимается до небольших значений, не превышающих верхней границы нормы. Но объясняется такое странное явление довольно просто: ранним утром у человека снижается чувствительность к инсулину, поскольку в это время организм активно вырабатывает другие гормоны – антагонисты инсулину: глюкагон, кортизол и адреналин. Если эти гормоны вырабатываются слишком интенсивно, что обусловлено индивидуальной особенностью организма, то это вызывает сильный скачок сахара в крови. В этом случае необходимо заранее, часов в 5 утра, не дожидаясь синдрома "утренней зари", сделать инъекцию инсулина короткого действия.
Как предотвратить синдром Сомоджи
Синдром Сомоджи – это утренняя гипергликемия, обусловленная передозировкой ночного инсулина, что довольно часто происходит из-за ошибок в расчете дозы инсулина пролонгированного действия, вводимого перед ужином. Ночью у больного уровень сахара сильно понижается, и возникает гипогликемия, которая запускает защитные механизмы регуляции сахара в крови и выбрасывает в кровь гормоны-антагонисты инсулину: глюкагон, кортизон и адреналин. А это приводит к резкому повышению сахара в крови как раз в ранние утренние часы – от 5 до 9 часов.
Чтобы установить наличие синдрома Сомоджи, проводят лабораторные исследования порционной и суточной мочи на сахар и ацетон. Если в некоторых порциях мочи сахар и ацетон отсутствует, а в других порциях он есть, то это свидетельствует о повышении сахара в крови после гипогликемии, вызванной передозировкой вечернего инсулина.
Исключить синдром Сомоджи позволяет корректировка вводимого инсулина перед ужином – его дозу уменьшают на 10–20 % и даже больше. Возможен другой путь: сместить время введения инсулина средней продолжительности на более позднее время, то есть вводить его не перед ужином, а на ночь перед сном в 22–23 часа.
Общие методы подбора доз инсулина для больных сахарным диабетом
Доза препарата рассчитывается на основании того, что 1 ЕД введенного подкожно инсулина способствует усвоению 4 г глюкозы при компенсированном сахарном диабете и 3 г глюкозы – при декомпенсированном сахарном диабете. Целью инсулинотерапии является не только поддержание нормального уровня сахара в крови, но и нормализация углеводного и жирового обмена, нормализация массы тела, а также профилактика диабетических осложнений. Поэтому существует несколько способов подбора суточной дозы инсулина. Они рассчитываются в зависимости от течения и срока заболевания, а также от исходных показателей сахара в крови и в моче.
Приспособления для введения инсулина. Шприц-ручки и другие устройства
Существует несколько видов приспособлений для введения инсулина. При неосложненном сахарном диабете обычно используются пластиковые инсулиновые шприцы и специальные шприц-ручки. Конечно, пользоваться шприц-ручками удобнее, но инсулиновый шприц тоже довольно прост в обращении. В шприце игла встроенная, поэтому дозировку инсулина можно провести достаточно точно. Однако нужно иметь в виду, что шприц необходимо стерилизовать после каждой инъекции и хранить в защитном футляре. При соблюдении этих несложных правил гигиены пластиковым шприцем можно пользоваться многократно, пока не затупится игла.
Однако большинство больных сахарным диабетом предпочитает использовать шприц-ручки, которые снабжены баллончиком для инсулина (пенфиллом) и стерильной иглой. Они работают наподобие чернильных авторучек. В шприц-ручке иглы одноразовые, а пенфиллы меняются по мере использования инсулина. Для введения определенной дозы инсулина используется кнопка, под действием которой необходимое количество препарата поступает в иглу. Достоинство шприц-ручки состоит еще и в том, что инъекции совершенно безболезненны.
Для проведения интенсивной инсулинотерапии используются микродозаторы. С помощью этих приспособлений можно вводить инсулины короткого и продленного действия подкожно и внутривенно с заданной скоростью. Микродозаторы – это специальные устройства, которые снабжены устройством для контроля сахара в крови, поэтому они применяются для стабилизации течения диабета и подбора дозы инсулина в следующих случаях:
• при впервые выявленном сахарном диабете;
• при тяжелом течении сахарного диабета;
• при лабильном диабете;
• при частых гипогликемиях;
• при наличии ацетона в моче;
• при хронической передозировке инсулина;
• при наличии привыкания к инсулину.
Микродозаторы позволяют постепенно увеличивать дозу инсулина под контролем уровня сахара в крови и в моче, пока не будет получен стойкий эффект снижения сахара до нормального уровня. После этого больной может переходить на использование шприц-ручек или инсулиновых шприцев.
В очень серьезных случаях и только в стационаре применяется специальный прибор – биостатор. Он позволяет не только быстро определить уровень сахара в крови, рассчитать и отрегулировать скорость введения инсулина, но и сам вводит глюкозу и инсулин. Этот прибор является имитатором поджелудочной железы. Биостатор применяют в следующих случаях:
• при впервые выявленном диабете;
• при лабильном диабете;
• для выведения больного из состояния кетоацидоза и диабетической комы;
• во время родов и хирургических операций.
Правила введения инсулинов
Больным сахарным диабетом и родителям больных детей приходится самостоятельно овладевать техникой введения инсулина. В этом нет особых сложностей, но необходимо хорошо знать правила проведения инъекции, а также места, куда можно вводить инсулин.
Зоны введения инсулина подкожно: передняя стенка живота, под лопатки, внешняя сторона бедра, ягодицы, плечо. Поскольку даже в течение суток приходится делать несколько уколов, то места введения инсулина нужно чередовать, причем по определенной схеме. Если предыдущая инъекция была сделана в переднюю стенку живота, то следующий укол нужно сделать в ту же зону, но на 2–3 см выше, затем сместить место введения инсулина на 2–3 см ниже, потом – левее и наконец правее места предыдущей инъекции. После этого вводить инсулин можно уже в бедро, и там тоже нужно менять места уколов. Потом – в другую область и т. д. Тогда ко времени проведения инъекции инсулина вновь в переднюю стенку живота следы от уколов успеют уже зажить.
Различные зоны немного по-разному реагируют на инсулин. Так, из передней стенки живота инсулин всасывается быстрее всего. А медленнее всего – с передней поверхности бедра. Поэтому рекомендуется в одни и те же часы делать инъекции в определенные места. Например, если вы утром ввели инсулин в бедро, а вечером под лопатку, то и на следующий день придерживайтесь такой же схемы: утром – в бедро, вечером – под лопатку. Тогда эффективность действия инсулина в течение суток будет примерно одинаковой.
Разные типы инсулинов лучше усваиваются в определенных зонах. Так, инсулин короткого действия рекомендуется чаще всего вводить в переднюю стенку живота. Инсулин длительного действия обычно вводят в ягодицы, переднюю стенку бедра, под лопатки или в плечо.
Инъекцию инсулина в плечо нужно делать очень осторожно и в самых крайних случаях, когда другие места слишком исколоты и есть опасность развития осложнения. Дело в том, что в плече очень близко к коже находятся мышцы, и случайно инсулин может попасть туда. В мышце он всасывается в кровь значительно быстрее, чем подкожно, в результате действие инсулина проявится быстрее.
Подкожно инсулин вводится на глубину 0,5 см. При этом необходимо попасть иглой именно в подкожный слой между мышцами и кожей. Чтобы не попасть в мышцу, необходимо знать технику и последовательность проведения инъекции.
1. Большим и указательным пальцами одной руки немного оттянуть кожу в месте укола так, чтобы на коже образовалась складка. Но сильно не сжимать кожу пальцами.
2. Второй рукой взять шприц так, как вы обычно держите карандаш
3. Держа шприц вертикально, одним движением руки ввести иглу на всю ее длину в основание складки.
4. Надавить на поршень или нажать кнопку, вводя инсулин в подкожную ткань, и сосчитать до десяти.
5. Вынуть иглу из кожи.
Иглы бывают длиной 12 мм и 8 мм. В зависимости от комплекции больного выбирают размер иглы. Худощавым людям рекомендуется использовать более короткую иглу 8 мм, остальным – стандартную иглу 12 мм. После инъекции на месте укола может появиться небольшой синяк, который быстро пройдет.
Правила хранения инсулина
Для сохранения активности инсулина его необходимо держать в холодильнике при температуре 2–8 °C, а перед применением нагревать до температуры тела. Обязательно прочитать срок хранения препарата инсулина, который написан на ампуле, так как он имеет ограниченное время. Если препарат инсулина представляет собой суспензию, то есть смесь, то он на вид мутный, поэтому его необходимо тщательно перемешать, перекатывая ампулу между ладонями. Таким образом, раствор инсулина станет однородным, и его можно будет вводить под кожу. Если в инсулине появились хлопья, он изменил цвет или загустел, значит, он уже испорчен и его ни в коем случае нельзя использовать. Инсулин может испортиться как при слишком высокой температуре, так и при слишком низкой, а также под воздействием прямых солнечных лучей.
Возможные осложнения инсулинотерапии
Если не соблюдать определенных мер безопасности и правил, то лечение инсулином, как и любые другие виды лечения, может вызвать различные осложнения. Сложность инсулинотерапии заключается в правильном подборе дозировки инсулина и выборе схемы лечения, поэтому больному сахарным диабетом необходимо особенно тщательно контролировать весь процесс лечения. Это кажется сложным только вначале, а затем люди обычно привыкают и прекрасно справляются со всеми трудностями. Поскольку сахарный диабет – это диагноз на всю жизнь, то они приучаются управляться со шприцем так же, как ножом и вилкой. Однако в отличие от других людей больные сахарным диабетом не могут позволить себе даже небольшого расслабления и "отдыха" от лечения, поскольку это грозит осложнениями.
Липодистрофия
Это осложнение развивается в местах инъекций в результате нарушения образования и распада жировой ткани, то есть на месте укола появляются уплотнения (когда жировая ткань увеличивается) или углубления (когда жировая ткань уменьшается и подкожная жировая клетчатка исчезает). Соответственно это называется гипертрофическим и атрофическим типом липодистрофии.
Липодистрофия развивается постепенно в результате длительной и постоянной травматизации мелких периферических нервов иглой шприца. Но это лишь одна из причин, хотя самая распространенная. Другая причина осложнения состоит в использовании недостаточно чистого инсулина.
Обычно это осложнение инсулинотерапии возникает после нескольких месяцев или даже лет введения инсулина. Осложнение не является опасным для больного, хотя оно приводит к нарушению всасывания инсулина, а также приносит человеку определенный дискомфорт. Во-первых, это косметические дефекты кожи, а во-вторых, болезненность в местах осложнений, которая усиливается при изменении погоды.
Лечение липодистрофии атрофического типа заключается в использовании свиного инсулина вместе с новокаином, который способствует восстановлению трофической функции нервов. Гипертрофический тип липодистрофии лечат с помощью физиотерапии: фонофореза с гидрокортизоновой мазью.
Используя профилактические меры, можно обезопасить себя от этого осложнения.
Профилактика липодистрофии:
1) чередование мест инъекций;
2) введение только нагретого до температуры тела инсулина;
3) после обработки спиртом место инъекции нужно тщательно потереть стерильной салфеткой или дождаться полного высыхания спирта;
4) медленно и глубоко вводить инсулин под кожу;
5) использовать только острые иглы.