Разрастание дрожжевых культур в организме – реальная болезнь, к которой врачи общей практики часто относятся скептически, хотя имеют о ней слабое представление. С другой стороны, у многих пациентов, страдающих грибковыми инфекциями, развивается своего рода паранойя, а это уже отдельная проблема, препятствующая избавлению от инфекции. Медики тратят много сил, убеждая пациентов пересмотреть излишне строгую диету, наносящую урон полезным микроорганизмам, а также отказаться от лекарственного лечения того, что уже давно вылечено. Нередко стоит сделать шаг назад и позволить телу самостоятельно побороть недуг. Это особенно актуально, если имеются очевидные признаки победы над патогенами. Тогда пациенту остается лишь восстановить свой микробиом: предоставить ему достаточное количество питательных веществ, принимать проверенные пробиотики и больше отдыхать.
Синдром раздраженного кишечника (СРК)
Сегодня наблюдается тенденция свалить все непонятные симптомы, связанные с пищеварением, в одну кучу и окрестить все это синдромом раздраженного кишечника. СРК – это такой наукообразный способ сказать что-то вроде: "Хоть ты и чувствуешь себя поганенько, но в целом ты в полном порядке". Любой обладатель этого диагноза обязательно оспорит это утверждение: он точно не в полном порядке, несмотря на нормальные результаты колоноскопии, эндоскопии и прочих исследований.
Отчасти проблема в том, что мы невольно рассчитываем найти объяснение недомоганию, видное невооруженным глазом, в то время как глубинные причины СРК касаются микроскопического уровня. Анализы кала пациентов с СРК нередко показывают изменения в его бактериальном составе. Если СРК имеет внешние проявления, в основном в виде диареи, то, как правило, наблюдается сниженная концентрация бифидобактерий и лактобактерий. А если мы имеем дело с запорами, то обычно отмечается повышенная концентрация анаэробных бактерий вида Veillonella.
Примерно у трети пациентов симптомы СРК проявляются после острых инфекций, например после диареи путешественника или каких-либо пищевых отравлений. Мы называем это постинфекционным СРК. Особенно он характерен для состояний после заражения бактериями вроде кампилобактера, сальмонелл и шигелл, а также паразитами вроде лямблий. Однако доподлинно неизвестно, вызывают ли симптомы СРК непосредственно бактерии и паразиты или СРК развивается позже как следствие дисбаланса микробиома, вызванного этими инфекциями. Острые инфекции сокращают популяцию полезных бактерий, так как численность патогенов множится экспоненциально, и даже после терапии, когда концентрация вредных микробов снижается, соотношение между ними и полезными микроорганизмами все еще остается ненормальным.
За то, насколько тяжело (или легко) мы переносим симптомы СРК, также отвечают микробы: исследования показали, что изменение состава кишечной микрофлоры у мышей влияет на болевые ощущения в животе и приводит к висцеральной гиперчувствительности, характерной для СРК.
Традиционное лечение СРК предполагает устранение симптомов лекарственными средствами, но не искоренение причин недуга. Большинство предписываемых в таких случаях препаратов – включая обладающие психотерапевтическим действием – имеют побочные эффекты и не особенно эффективны. Обнаружение изменений микробиома, ответственных за возникновение СРК в отдельно взятом случае, – это вызов современной медицине.
Когда микробы лечат лучше, чем лекарства
На первом курсе колледжа Монике был поставлен диагноз "синдром раздраженного кишечника": тогда постоянный стресс и нарушение режима питания вынуждали ее все больше времени проводить в туалете. Как и многие, в детстве она прошла множество курсов антибиотиков, которые ей были прописаны для борьбы с ушными инфекциями. Каждое утро у Моники случался понос, поэтому она часто опаздывала на занятия, а то и вовсе пропускала их.
В результате девушка постоянно волновалась, что поблизости не окажется туалета, что, конечно, сказывалось на ее образе жизни, и она все острее ощущала свое одиночество.
Монике выписали мощное средство против диареи, которое помогло справиться с частыми и внезапными позывами, с жидким стулом, но взамен она получила кишечные спазмы и запоры, поэтому пришла к выводу, что это лекарство стоит применять только в экстренных случаях, когда поблизости нет туалета. Ей также порекомендовали антидепрессанты, но их побочные эффекты оказались столь же тяжкими, как и ее гастроэнтерологические симптомы. Один антидепрессант приводил к быстрой утомляемости, другой давал сухость во рту, от третьего падало зрение, еще два способствовали быстрому набору лишнего веса.
После того как подруга посоветовала ей попробовать пробиотики, Моника перестала постоянно думать о туалете. Она купила в аптеке первый попавшийся пробиотик и вскоре почувствовала значительное улучшение, но еще через неделю все симптомы вернулись, может, в чуть более мягких проявлениях. В течение нескольких месяцев она перепробовала разные пробиотики, но каждый раз проблески улучшения сменялись признаками вернувшейся болезни – обычно через несколько недель.
Я посоветовала Монике существенно более сильные пробиотики с дополнительными бактериальными штаммами и убедила ее, что курс лечения должен продолжаться несколько месяцев, прежде чем мы сможем сделать вывод, помогает ей это или нет. Я также рекомендовала добавить больше клетчатки в рацион.
Моника отнеслась к моим предписаниям скептически, но пообещала попробовать. К концу третьего месяца терапии блеснул лучик света в конце туннеля. Через восемь месяцев у моей пациентки был оформленный стул два раза в день, она полностью контролировала дефекацию, внезапные позывы прекратились, также ушли и боли. В общем, ее состояние нормализовалось.
Хронические воспаления кишечника (ХВК)
В главе 3 я уже упомянула, что обеззараженная окружающая обстановка в раннем детстве, горы антибиотиков, западный стиль питания, насыщенного жирами, углеводами и крахмалом, составляют факторы риска развития болезни Крона и язвенного колита – двух основных форм хронического воспаления кишечника. Бактериальный посев кала может показать, есть у пациента ХВК или нет. Кроме того, определенные виды болезни Крона вызваны различными нарушениями микробиотического состава кишечной флоры, и это очередное доказательство, что микробиом играет ключевую роль в развитии и лечении этих болезней.
В моей практике диета на основе растительной пищи с низким содержанием переработанных углеводов и рафинированного сахара в комбинации с большими дозами сильных пробиотиков, как правило, позволяла достичь успеха, приводя пациентов с ХВК к ремиссии, и определяла снижение необходимости в использовании токсичных медикаментов (а иногда и полный отказ от них).
Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР)
Тонкая кишка, конечно, далеко не стерильное место, но в ней живет значительно меньше микроорганизмов, чем в толстой кишке – главном вместилище кишечных бактерий. СИБР – это просто еще один термин для обозначения дисбактериоза, когда не самые полезные бактерии вдруг заселяют тонкий кишечник в ненормальных количествах, вызывая газообразование, вздутие, общий дискомфорт, а иногда приводят к диарее или запорам. Недостаток питательных веществ также выступает как элемент клинической картины, поскольку кишечные бактерии могут препятствовать усвоению этих веществ или даже сами поглощают их. Главной причиной СИБР являются антибиотики, но нарушение моторики или частичная непроходимость, приводящие к застою в кишечнике, а также подавление уровня кислотности, обеспечивающее благоприятную среду для ускоренного роста популяции бактерий, также являются факторами риска.
Диагноз "СИБР" ставят по итогам анализа ферментации кишечными бактериями плохо абсорбируемого сахара, употребленного пациентом в пищу. Высокая концентрация этих бактерий определяет избыточную выработку метана и водорода, которые выводятся из организма с дыханием и потому могут быть зафиксированы.
Однако я не считаю этот тест достаточно надежным и больше доверяю диагностике на основе истории болезни, осмотров и клинической симптоматики.
Симптомы СИБР
• Боли и спазмы в области живота
• Вздутие
• Запор
• Депрессия
• Диарея
• Избыточное газообразование
• Усталость
• Тяга к определенным продуктам
• Головные боли
• Сыпь
Некоторые врачи лечат СИБР с помощью рифаксимина (известен также как ксифаксан). Поскольку рифаксимин обладает широким спектром действия, то в теории он должен сокращать популяцию быстро размножающихся в тонкой кишке микробов и способствовать снятию симптомов. Часто так и происходит. Но, как правило, проблемы возникают, потому что рифаксимин, как и все антибиотики, уничтожает и полезные бактерии. Поэтому результатом такого лечения является быстрое улучшение и следующий через несколько месяцев возврат симптомов болезни.
Много лекарств – мало микробов
Моя подруга-дерматолог, как и многие наши коллеги, искренне верит во всесилие лекарств. В прошлом году ее муж подхватил сальмонеллез, что сопровождалось умеренным поносом и спазмами в животе. Чувствовал он себя неважно, но признаков необходимости в антибиотиках не было: ни острой диареи, ни высокой температуры, также все обошлось без проникновения сальмонеллы в кровь. Его нельзя назвать пожилым человеком, и с иммунитетом у него все было в порядке, не наблюдалось никакой угрозы развития серьезной болезни. Однако несмотря на то, что в таких случаях рекомендуются только регидратационная терапия и капельницы, моя подруга решила на всякий случай дать своему мужу ципрофлоксацин.
Лечение неосложненного сальмонеллеза антибиотиками на самом деле лишь продлевает период бациллоношения. Увеличивается время вывода бактерий со стулом, возрастает риск заражения других людей – причем без сокращения продолжительности терапии или облегчения болезни. Когда спустя пять дней улучшение не наступило, моя подруга добавила еще антибиотиков – бактрим и левофлоксацин. Таким образом, в течение трех недель ее муж получал серьезные дозы антибиотиков, при том что его заболевание вообще не требовало подобной терапии. В конце концов через месяц его состояние нормализовалось.
В продолжение этой истории отмечу, что ранее у него был хронический рефлюкс. Он годами принимал омепразол – ингибитор протонной помпы, подавляющий выработку кислоты. Как уже говорилось, такого рода препараты увеличивают риск развития кишечных инфекций, так как снижают защитное влияние кислоты желудочного сока, уничтожающей, например, сальмонеллу, которая попадает в организм через рот.
Так вот, через несколько месяцев после вышеописанной острой инфекции мужчина стал жаловаться на вздутие, отрыжку, боли в животе. Моя подруга решила, что это обострение кислотного рефлюкса, и вдвое увеличила дозу ингибитора, добавив антацидный препарат в форме Н2-блокатора, который принимают на ночь. Симптомы никуда не делись, только тяжесть в животе, гиперчувствительность и спазмы стали концентрироваться возле пупка, что абсолютно нехарактерно для кислотного рефлюкса, который дает о себе знать в области под грудиной.
На этом этапе моя подруга заподозрила, что вернулся сальмонеллез, однако анализы крови и кала дали отрицательный результат. Кроме того, проявления диареи были незначительными. Моя подруга настроилась на усиление лечения антибиотиками, но мне удалось ее отговорить. Симптомы и временны́е промежутки между перенесенными заболеваниями четко указывали на СИБР (как на осложнение после острой кишечной инфекции и лечения антибиотиками и антацидами). Но моей подруге были нужны железобетонные доказательства, поэтому мы провели водородный дыхательный тест, который подтвердил мой диагноз.
Мы прекратили антацидную терапию, скорректировали диету и добавили пробиотики. Через некоторое время пациенту стало лучше, но потребовалось полгода, чтобы улучшения стали заметны, и все это время я испытывала большое давление со стороны его жены, уверенной, что все-таки надо глотать таблетки – антациды, антибиотики, прокинетики, способствующие моторике тонкой кишки. Моя подруга с трудом отказывалась от принципа: "Чтобы вылечиться, непременно нужно пить лекарства".
Иногда выходит, что богатый выбор медикаментов – не такая уж хорошая штука, особенно если воздействие лекарств на микробиом носит комплексный и кумулятивный характер (как в случае одновременного применения антацидов и антибиотиков). Иногда очень важно остановиться и подумать: а не усугубляют ли лекарства проблему, с которой они призваны бороться? Вопрос неочевидный и трудный, но его важно рассмотреть, если принятые меры не дают заметного результата. Лекарства спасают жизни, но иногда стоит просто остановиться и дать организму (и микробиому) восстановиться без участия достижений современной фармакологии.
Синдром дырявой кишки (СДК)
Пищеварительный тракт представляет собой полую мышечную трубу, начинающуюся ртом и заканчивающуюся анусом. Содержимое кишечника нельзя считать попавшим в организм до тех пор, пока оно не всосется в кровь через стенки этой трубы. Внутренняя поверхность кишечника представляет собой селективный барьер, который проницаем для одних веществ и является преградой для других. Нарушение бактериального баланса, излишнее разрастание популяции потенциально опасных микробов подвергает опасности целостность этого барьера и может позволить токсинам и прочим нежелательным веществам попасть в кровоток, а также помешать усвоению питательных элементов. Такое расстройство называется синдромом дырявой кишки.
Разрастание дрожжевых грибков, заражение паразитами – эти факторы участвуют в развитии синдрома. Но еще этому способствует режим питания, богатый рафинированным сахаром, чрезмерно переработанными продуктами, консервантами и другими химикатами, а также глютеном (клейковиной) – белком, содержащимся в пшенице, ржи, ячмене (к вопросу о глютене мы вернемся позднее). Злоупотребление алкоголем, лучевая и химиотерапия тоже оказывают негативное влияние на состояние слизистой оболочки кишечника.
Хронический стресс ослабляет иммунную систему – и ей уже сложнее противостоять вторжению патогенов, что усугубляет симптоматику синдрома дырявой кишки. Аспирин и прочие нестероидные противовоспалительные средства наносят ущерб кишечному эпителию, антациды нарушают кислотно-щелочной баланс, стероиды изменяют кишечную флору. Все перечисленные факторы так или иначе связаны с увеличением проницаемости тканей стенок кишечника.
Пожалуй, правильнее рассматривать синдром дырявой кишки не как самостоятельную патологию, а как один из механизмов других заболеваний – настолько широка его симптоматика. СДК предваряет развитие аутоиммунных болезней: проницаемые стенки кишечника – фактически открытая дверь для токсинов в глубины организма, это неминуемо вызывает ответную реакцию иммунной системы. СДК практически всегда сопутствует пищевой аллергии, кишечным расстройствам, а также жалобам общего характера, включая головные боли, выпадение волос, усталость, боли в суставах, сыпь, угри, спутанность сознания, нарушение памяти и повышенную восприимчивость к инфекциям.
Традиционная медицина только сейчас начинает признавать СДК как болезнь, хотя уже давно было ясно, что эта проблема широко распространена и в основе ее – нарушение микрофлоры.
Как и многие проявления дисбактериоза, СДК выявляется в клинических условиях, хотя иногда я провожу предварительный тест проницаемости слизистой оболочки кишечника. Тест заключается в приеме двух сладких растворов: маннита (вид сахара, образованный небольшими молекулами; в здоровом организме легко проходит сквозь стенки кишечника и затем обнаруживается при анализе мочи) и лактулозы (дисахарид, состоящий из сложных молекул большого размера; обычно не может преодолеть целостную мембрану кишечной стенки и потому обладает значительно меньшей концентрацией в моче). Соотношение маннита и лактулозы при таком тесте показывает, изменилась ли проницаемость стенок кишечника.
Многие пациенты просят провести подобную проверку, но важно понимать, что на ее результаты влияют и другие факторы (например, спортивная нагрузка), кроме того, несколько недель диеты или прием пробиотиков могут привести результаты теста к нормальным показателям.
В общем, это лишь один из анализов, который помогает оценить проницаемость стенок кишечника, но не подтверждает и не опровергает наличие СДК.
Побочные эффекты
Хиллари никогда не принимала антибиотики, но в детстве была очень капризна в плане питания (от овощей и фруктов она просто шарахалась). На фоне нормального самочувствия в свои тридцать с небольшим она внезапно пережила острый приступ гастроэнтерита. Он сопровождался тошнотой, рвотой, высокой температурой и обезвоживанием, что потребовало пятидневной госпитализации. Причину этого приступа так и не выявили, но из-за температуры в больнице ей прокололи два различных антибиотика, а после выписки она должна была принимать другие антибиотики перорально в течение еще десяти дней.
К моменту окончания курса антибиотиков Хиллари чувствовала себя значительно лучше, но спустя три месяца у нее появились жалобы на вздутие живота и жидкий стул. Эндоскопия и колоноскопия не выявили отклонений от нормы, биопсия не показала целиакию или какую-либо другую патологию. Через месяц ей прописали антибиотики против инфекции мочевыводящих путей, а затем и против синусита. Жидкий стул становился все более неприятным, у Хиллари появились розовые угри (розацеа), грибковая вагинальная инфекция и головные боли. В конце концов был проведен тест на проницаемость кишечника, который дал положительный результат.
Выяснилось также, что хотя до описанного приступа Хиллари не имела дела с антибиотиками, она много лет принимала антациды для устранения симптомов кислотного рефлюкса и ежедневно глотала ибупрофен от любых болей, а это все очевидные факторы риска развития повышенной проницаемости кишечника. Острый гастроэнтерит и последовавший прием антибиотиков, скорее всего, лишь запустили процессы, вылившиеся в типичные для СДК проявления.
Все эти симптомы исчезли через несколько месяцев диеты, приема пробиотиков, а также полного отказа от антацидов и ибупрофена.
Случай Хиллари показывает, как факторы риска, о которых никто не задумывается и которые потихоньку развиваются за сценой, после случайно подхваченной острой инфекции и/или курса антибиотиков могут одномоментно увеличить вероятность развития СДК.