Систематизируем усвоенное. Итак, глаз состоит из нескольких формаций - трех оболочек с разными функциями и строением, двух стабилизирующих изображение и обеспечивающих безопасность глаза полостей, хрусталика и стекловидного тела. Кроме того, он снабжен рядом элементов, имеющих отношение к его жизнедеятельности, но мало значимых для самого зрения как процесса. Речь идет о радужке (по сути, видимой части второй из трех глазных оболочек) и зрачка - отверстия в сплошном слое все той же второй оболочки. Плюс, для зрения принципиально важно нейронное образование, соединяющее глаз с головным мозгом, - глазной нерв. Без него даже полностью функциональный, здоровый глаз будет казаться нам незрячим, поскольку информация от него перестанет поступать в орган, отвечающий за ее восприятие и анализ.
Классификация глазных заболеваний: что и откуда возникает
Как мы можем видеть, структура глаза даже в самом коротком и общем изложении выглядит достаточно сложной, чтобы подозревать широкий спектр ее нарушений. Еще точнее, эта структура выглядит не столько сложной (большую часть подробностей мы все равно опустили), сколько хрупкой или тонкой. Все основные составляющие глаза образованы белками и водой. Они имеют близкую к жидкой консистенцию. А стабильность их формы обеспечивается, скорее, прочностью оболочек и равновесием давления, чем их собственной устойчивостью к воздействиям.
Словом, можем ли мы представить себе что-то более изменчивое, чем вода? А ведь глаза должны сохранять постоянство состава и формы своих элементов десятками лет, под влиянием часто откровенно травмирующих их факторов!.. Мы не зря так подчеркиваем хрупкость царящего внутри глаза равновесия сил. Дело в том, что очень многие заболевания этого органа связаны именно с нарушением баланса его сред. Сред и без того не самых прочных в мире, часто не нуждающихся в нашем "посильном вкладе" для запуска патологического процесса. Например, в этом ряду патологий особое место занимает глаукома.
Этим словом называется заболевание, при котором повышается внутриглазное давление. Оно может повышаться стабильно и постепенно (характерно для самой распространенной, открытоугольной глаукомы). А может - расти периодически или вообще повыситься внезапно, в течение нескольких часов-дней (закрытоугольная, встречающаяся в 10 случаях из 100). Причиной глаукомы выступает нарушение оттока внутриглазной жидкости тогда и в тех количествах, когда это необходимо. Обычно - в результате проблем с внутричерепным давлением как крови, так и ликвора. Нередкое явление - хроническое переутомление окологлазных мышц, при котором постоянное напряжение их волокон способствует нарушению крово- и лимфотока в глазных сосудах. Глаукома приводит к атрофии зрительного нерва и сетчатки глаза, катаракте (разрушению хрусталика) и отслоению стекловидного тела. Иными словами, глаукома приводит к слепоте. А вот лечить ее сложно. Точнее, сложно добиться устойчивого результата, поскольку большинство причин, к ней приводящих, заложено в других органах и системах - за пределами сферы компетенции офтальмолога.
Глазные заболевания традиционно принято различать по частям органа, которые подверглись патологическим изменениям. Существуют заболевания век, слезных желез, сетчатки и т. д. Из-за их многочисленности такое разделение выглядит более систематизированным, чем разделение по причинам патологий. Мы опустим в этой классификации лишь раздел патологий век, поскольку они нечасто сказываются на состоянии самого глаза. А также слезных желез, которые в большинстве случаев носят наследственный характер.
Заболевания конъюнктивы
Конъюнктивой называется часть оболочки глаза, которая покрывает всю его площадь, кроме роговицы над самой радужкой. Речь идет о самом верхнем слое клеток наружной оболочки, непосредственно контактирующих с окружающей средой. В то время как более глубокие слои этой же оболочки с нею почти не соприкасаются. Конъюнктива уплотняется по мере приближения к уголкам глаз и в конце концов срастается с тканью слезных желез. Конъюнктива и слезные железы представляют собой две части единого целого. Железы синтезируют слезную жидкость, а конъюнктива - слизистый секрет, в ней растворимый. Обе субстанции в совокупности образуют слезы, предохраняющие верхнюю оболочку нашего глаза от пересыхания. И связывающие большинство содержащихся во внешней среде элементов, способных навредить глазу. Например, пыли, твердых частиц, насекомых, микроэлементов, возбудителей заболеваний.
Таким образом, над радужкой в норме конъюнктивы нет, поскольку она не совсем прозрачна. А слой наружных клеток над нею называется роговицей. Но каждое движение век смазывает слезами всю поверхность нашего глаза. Продукт работы конъюнктивы знаком нам не только слезами. Кто из нас не слышал выражения "закисли глаза"? Вот эти странные чешуйки в уголках глаз по утрам как раз являются их слизистой частью - продуктом работы глазной конъюнктивы в чистом виде.
Из патологий данной части глазной оболочки можно выделить:
конъюнктивит - воспаление конъюнктивы, чаще всего носящее инфекционный характер, но способное возникнуть и по итогам хронических, постоянных или длительных травмирующих воздействий. Например, привычки долго или часто тереть глаза, необходимости работать с токсичными летучими веществами, особенно в форме порошка, попаданий в глаза трудноудаляемых посторонних предметов - пыли, насекомых. Конъюнктивит является одновременно самым распространенным и самым легкоизлечимым заболеванием конъюнктивы. Для избавления от него подойдут известные всем мази с добавлением антибиотика - например, нистатиновая;
пингвекула - появление в слое конъюнктивы одного или нескольких очагов утолщения. Они имеют желтоватый цвет, потому их следует отличать от желтушной окраски белков глаз, возникающей при гепатите. Основное различие здесь - одновременное присутствие как пожелтевшего участка, так и неизмененных белых по остальной видимой части глаза. Это заболевание считается одним из прямых следствий старения конъюнктивы - под влиянием травмирующих факторов или в силу биологического возраста всего организма. Пингвекула не бывает инфекционной. Чаще всего ее появление связано с длительным пребыванием пациента на ярком солнечном свету. Она редко сказывается на остроте зрения, хотя может вызывать своим присутствием небольшое раздражение окружающих глаз тканей. Кроме того, этот измененный участок конъюнктивы обладает повышенной чувствительностью к обычным для глаза раздражителям - пыли, твердым частицам, яркому свету. Потому она сама иногда воспаляется, вызывая пингвекулит. Пингвекулу можно лишь удалить путем хирургического вмешательства. Обычно она не рецидивирует - по крайней мере, при соблюдении рекомендаций врача. Но операция показана только при ее разрастании, нарушении зрения, частых осложнениях;
птеригиум - складка конъюнктивы, или крыловидная плева. Может стать осложнением пингвекулы и ее воспаления. Но чаще речь идет о самостоятельном процессе, при котором конъюнктива начинает агрессивно прорастать в область, занятую роговицей глаза. Это разрастание имеет вид белесоватого, чуть мутного клинышка, наползающего на поле радужной оболочки. Крыловидная плева не является злокачественным новообразованием, однако она склонна рецидивировать после удаления. Это заболевание, как и пингвекула, считается возрастным или травматическим, но точные причины его возникновения неясны. Факт тот, что оно никогда не становится результатом инфекции и не возникает после хирургических вмешательств на глазу.
Основная проблема птеригиума - вероятность прорастания в область зрачка с последующим нарушением зрения. Но если новообразование не затрагивает центральную зрительную область, дефект считается косметическим. Из-за почти непременного рецидива его удаляют, только если он снижает зрение, создает ощущение инородного тела в глазу, склонен воспаляться и раздражать слезные железы;
трахома - инфицирование клеток конъюнктивы внутриклеточным паразитом из числа простейших. Этот паразит называется хламидией, и открыт он был сравнительно недавно. Чаще всего хламидиоз, наряду с трихомониазом, упоминается в одном смысловом ряду с инфекциями мочевыделительной системы. Однако оба вида паразитов могут размножаться в клетках почти всех тканей тела. Естественный ограничитель их активности - лишь один. Это невозможность выживать в межклеточном пространстве и крови. Но притом что внутриклеточные инфекции распространяются значительно медленнее прочих, иммунная защита против них практически бессильна.
За контроль здоровья и нормы внутренней среды любой клетки отвечает только часть иммунных телец. А именно, лимфоциты, производимые вилочковой железой и доставляемые в ткани с током лимфы. Лейкоциты же внутрь клетки попасть не могут, хотя они - самые активные из иммунных агентов. Плюс, против внутриклеточных инфекций не помогают даже обычные антибиотики. Их молекулы не проникают сквозь клеточные мембраны потому, что являются посторонним для клетки веществом.
На территории Европы трахома считается редкой патологией. Но она достаточно широко распространена в экваториальных странах. Трахома приводит к полной утрате зрения, а пути заражения конъюнктивы хламидией могут быть различными. Например, первичное заражение может произойти после контакта с носителем, при потирании или касании глаза рукой либо предметом, содержащим жизнеспособные хламидии. А сценарий вторичного - это, разумеется, заболевание глаз на фоне хламидийной инфекции половых путей.
Хламидиоз лечится консервативными методами. Но лечится тяжело, и терапия эта отличается высокой стоимостью. Внутриклеточная инфекция требует назначения особых препаратов, созданных с помощью нанотехнологий. Молекула антибиотика в них присоединена к молекуле "узнаваемого" клетками вещества. Технология пока обладает высокой стоимостью работ - отсюда и цена на препарат.
Заболевания роговицы
Раз уж мы начали с поверхностных оболочек глаза, не будем менять тему. Как мы сказали выше, если конъюнктива - это самый верхний слой клеток по всему полю глаза, то роговица - это то же самое, только покрывающее глаз в области радужки и зрачка. Конъюнктива в таком назначении служить не может, поскольку она прозрачна не полностью, а только наполовину. А вот роговица образована другим типом клеток (роговых), и степень ее прозрачности удовлетворяет требованиям хорошей видимости зрачка.
Роговица, в отличие от конъюнктивы, не синтезирует никаких веществ - ее оберегают от пересыхания слезы. Однако мембраны роговых клеток обладают гораздо большей прочностью и меньшей проницаемостью для веществ извне, чем любые иные мембраны в организме. Роговые клетки растут медленно и живут долго. Их метаболизм сильно замедлен. За счет своей устойчивости к негативным воздействиям они служат отличными биологическими щитами. Оттого, помимо глазной радужки, роговые клетки покрывают поверхность нашей кожи. И из них же состоят волосы, а также ногти.
Среди заболеваний роговицы назовем:
кератит - воспаление роговицы с изъязвлением различной степени тяжести. Кератит на вид и симптоматически очень похож на конъюнктивит. За исключением всего одной детали. А именно: при конъюнктивите зрение никогда не нарушается, поскольку воспаление затрагивает часть глаза, не связанную с работой непосредственно зрительного аппарата глаза. При кератите же наблюдается помутнение роговицы, приводящее к утрате четкости зрения. Кератит по большей части носит инфекционный характер.
В зоне особого риска по инфекционному кератиту находятся люди, использующие контактные линзы, так как все условия для оседания возбудителей на линзе сочетаются с механическим раздражением оболочки. Реже - он наступает как осложнение запущенного конъюнктивита. Еще реже - в результате разовой, серьезной травмы роговицы. Кератит опасен своей склонностью вызывать эрозии. Когда они носят поверхностный характер, после излечения роговица заживет без последствий. Но уже прошедшие роговицу насквозь изъязвления (перфорация) при заживлении рубцуются, образуя участки более жестких и плотных тканей, чем положено в норме. Распространенным осложнением кератита является образование бельма - как бы сплошного рубца по всей поверхности роговицы. Это заболевание лечится консервативными методами - применением мазей с антибиотиком и каплями. При своевременном лечении и соблюдении всех рекомендаций прогноз в основном хороший. Диагностика, успех лечения и прогноз затруднены только в случае с детьми;
дистрофию роговицы - достаточно распространенное заболевание, которое выражается в истончении роговицы глаза. За счет чего наружная оболочка глаза в области радужки попросту перестает выполнять свою функцию оболочки. Это значит, что под давлением жидкостей, образующих внутренние структуры глаза, радужная оболочка (средняя из трех) начинает буквально выпячиваться наружу. У больных дистрофией роговицы радужка, если смотреть сбоку, выглядит заметно выступающей вперед - словно выпучен не весь глаз, а лишь его зрительная часть.
Причины заболевания доподлинно не установлены. Но оно не является результатом инфекции и не сопровождается воспалением как само по себе. На данный момент почти доказанной считается его наследственная природа. Дистрофия лечится назначением своеобразного "бандажа" - поддерживающих контактных линз. Сложные, угрожающие зрению случаи купируются заменой роговицы искусственным аналогом;
лейкому - несмотря на устрашающее название (созвучное с лейкозом - злокачественным перерождением лейкоцитов крови), так называется бельмо. Мы уже сказали выше, что бельмо является патологически измененной роговицей - рубцующейся, утолщенной, теряющей прозрачность по мере роста. Таково частое осложнение кератита или любых воздействий, глубоко нарушивших структуру роговицы. В том числе химических ожогов и оперативных вмешательств. К образованию лейкомы могут приводить также врожденные патологии роговицы, сопровождающиеся ее рубцеванием.
О причине, приведшей к формированию лейкомы, можно судить по его структурным особенностям. Травматическая природа бельма видна по его неровной поверхности с рубцом. Инфекционная лейкома часто сращена с радужной оболочкой глаза и со временем может приводить к глаукоме из-за нарушения давления в его полости. Врожденная же лейкома имеет гладкую, равномерную и плотную структуру. Бельмо обычно не рецидивирует. Главным образом потому, что его удаление (если оно не сращено с радужкой) подразумевает удаление всей роговицы и замены ее искусственным аналогом.
Заболевания склеры
Напомним, склерой называется собственно первая, наружная оболочка глаза. То есть формация, единая для всего глаза - как для радужки, так и для остальной видимой его части. Склера расположена сразу под конъюнктивой и роговицей. Это - оболочка достаточно плотная и упругая. Она хорошо держит форму глаза и достаточно устойчива к механическим повреждениям. А ее проницаемость снижена - и не только за счет покрывающих ее сверху пленок роговицы или конъюнктивы. Склера, наряду с ними, выступает вторым и последним биологическим барьером, отделяющим внутреннюю полость глаза от внешней среды.
Основные патологии склеры таковы:
эписклерит - воспаление, очаг которого расположен в верхнем слое склеры, на границе между нею и конъюнктивой. Самостоятельно отличить эписклерит от конъюнктивита невозможно. Обычно он возникает в результате распространения на склеру уже существующего воспаления. Как правило, инфекционного. Но не обязательно, поскольку эписклерит нередко формируется на фоне аутоиммунных заболеваний - системной волчанки, ревматоидного артрита, болезни Крона. Воспаления аутоиммунной природы инфекцией не являются. Зато являются результатом агрессии телец иммунной системы против клеток тела. Иными словами, аутоиммунные заболевания - это аллергия, только не на внешний раздражитель, а на ткани определенного типа. В случае с эписклеритом - на определенный тип белков тела, входящих в состав в том числе склеры. В зависимости от этиологии заболевания оно лечится стандартным курсом антибиотиков или антибиотиками в сочетании с иммунодепрессантами;
склерит - воспаление всей склеры (в отличие от предыдущей патологии, где процесс затрагивает лишь верхний ее слой). Это заболевание похоже на как бы слишком масштабный, "сильный" конъюнктивит. Опять-таки, основной массив случаев склерита приходится на инфекцию - обычно первичную. Аутоиммунный сценарий встречается несравнимо реже. Самые опасные осложнения склерита - это его склонность распространяться на нижние оболочки и структуры, а также неизбежность образования под склерой (между склерой и сетчаткой) гнойного инфильтрата. Затянувшееся присутствие последнего чревато распространением сепсиса на сетчатку, ее отслоением и гибелью. И следовательно, полной потерей зрения. Терапия - консервативная, с помощью антибиотиков. Курс обычно долгий, но прогноз по не слишком далеко зашедшей патологии вполне благоприятен.
Заболевания радужной оболочки
Радужная оболочка, как мы помним, защищена от развития в ней воспалений гематоофтальмическим барьером. Это естественное сосудистое образование существенно ограничивает доступ в ее ткани как иммунных телец, так и возбудителей большинства инфекций. Потому заболевания радужной оболочки чаще носят врожденный, чем приобретенный характер. И тем не менее:
иридоциклит - так называется инфекционное воспаление радужки. Оно всегда вторично и появляется на фоне уже существующих активных или системных патологий. Как инфекционной, так и аутоиммунной природы. Иридоциклит может возникнуть в любом возрасте. Если при начальном заболевании пациент подвергается дополнительным факторам риска (переохлаждению, стрессам и пр.), совокупное их действие может снижать проницаемость гематоофтальмического барьера. Подобно тому, как эпизоды снижения проницаемости гематоэнцефалического барьера в жизни больного сифилисом приводят рано или поздно к сифилитическому поражению мозга. Даже несмотря на то, что бледной трепонеме преодолеть его изначально почти невозможно. Она слишком велика для прохождения сквозь его фильтры. И все же с течением времени мозг будет поражен ею вслед за другими тканями. А когда нечто похожее случается с гематоофтальмическим барьером, в ткани радужки начинают одновременно проникать как тела возбудителя, так и антитела к нему. Или одни антитела, если речь идет об аутоиммунном заболевании.
Иридоциклит встречается нечасто, но он крайне опасен тем, что осложнения после него наблюдаются почти в трети всех случаев. А осложнения эти следует классифицировать как тяжелые: сужение и заращение зрачка, сращение хрусталика с радужкой за счет рубцевания, помутнение стекловидного тела, рост внутриглазного давления. Лечение иридоциклита носит симптоматический характер и направлено на купирование воспаления в сочетании с попытками уменьшить риск осложнений;