• инфекционные заболевания: бруцеллез, туберкулез, гнойный воспалительный процесс в эпидуральной клетчатке (эпидуральный абсцесс), которая располагается между пластинами позвонков и твердой мозговой оболочкой;
• инсультные состояния, при которых наблюдается нарушение спинномозгового кровообращения;
• отдельные заболевания желудочно-кишечного тракта: острый аппендицит атипичного протекания, непроходимость кишечника.
Боли с локализацией в поясничном отделе могут носить отраженный характер, что происходит при некоторых заболеваниях органов малого таза, например при почечной колике, инфекционных гинекологических болезнях (гонорея, трихомоноз, хламидиоз, аднексит).
По другой классификации боли в спине делятся на острые и хронические. Причины их возникновения надо искать в заболеваниях нервных окончаний или самого позвоночника. Однако есть еще и перемещенные боли, когда пациенту кажется, что болит спина, а на самом деле поражение касается более глубоко расположенных внутренних органов или структур организма. Возьмем для примера поясницу – туда транслируется боль из тазовых органов, почек, поджелудочной железы, толстой кишки или из опухолей, находящихся в забрюшинной области.
Среди наиболее распространенных причин острой боли можно назвать следующие:
• растяжение мышц: источник боли – спазмированные длинные мышцы, локализация болевых ощущений в спине, не имеющая тенденции к перемещению в область паха или ноги, подвижность ограничена;
• переломы позвонков, в том числе компрессионные, вызванные какой-либо травмой или появившиеся в результате таких заболеваний, как остеопороз, гиперпаратиреоз, синдром Кушинга, болезнь Педжета;
• раковые опухоли и их метастазы в позвоночной области;
• смещение межпозвонковых дисков; с этой точки зрения наиболее уязвимые участки позвоночника располагаются между 5-м поясничным и 2-м грудным позвонками, между 4-м и 5-м, а также между 3-м и 4-м поясничными позвонками; симптомы – сильные боли в области поясницы, вынужденное положение тела, ограничение подвижности; на то, что при этом поражение затронуло нервные корешки, указывают корешковая боль (как правило, односторонняя), нарушение чувствительности (онемение, повышение чувствительности или, наоборот, ее снижение), снижение или отсутствие ахиллова (подошвенного сгибания стопы при постукивании по ахиллову сухожилию) или коленного рефлекса;
• фасеточный синдром: источником боли служит не межпозвонковый диск (он остается непораженным), а корешок, сдавленный на выходе из позвоночного канала;
• эпидуральный абсцесс: воспалительный процесс развивается в грудной зоне позвоночника, боль усиливается при надавливании или постукивании в области патологии;
• заболевания тазобедренного сустава: боль отдает в нижнюю часть поясницы, ягодицы и ноги (до колена).
Хроническая боль в пояснице чаще всего возникает в результате:
• деформирующего спондилеза – дистрофических изменений поясничных позвонков, обызвествления их связочного аппарата и дальнейшего костного разрастания: костные наросты давят на корешки и сужают канал позвоночника; если ноющие боли в пояснице сопровождаются слабостью в ногах, онемением и другими подобными симптомами, то при установлении диагноза необходимо исключить синдром перемежающейся хромоты, вызванный сужением канала позвоночника;
• анкилозирующего спондилоартроза, или болезни Бехтерева; симптомы заболевания – на ранней стадии ограничение подвижности (особенно по утрам), в том числе и грудной клетки при дыхании, в дальнейшем прогрессирующее искривление позвоночника, на рентгеновском снимке видны аномалии крестцово-подвздошных сочленений и так называемый бамбуковый позвоночник; диагностируется заболевание только после тщательного исследования, поскольку похожие симптомы могут вызывать синдром Рейтера, псориатический артрит и хронический колит;
• онкологических заболеваний;
• остеомиелита;
• опухолей спинного мозга различного типа (липомы, нейрофибромы, менингиомы).
Некоторые заболевания внутренних органов могут вызывать периодические, острые или тянущие боли в спине. Их характерные особенности – отсутствие скованности в области спины, нет локализации боли, при максимальной амплитуде движений боль не усиливается.
Патология того или иного внутреннего органа имеет четкую позвоночную географию. Так, патология тазовых органов может проявляться болью в крестцовой зоне, боль из органов, расположенных в нижней части брюшной полости, ощущается на участке между 3-м и 5-м позвонками поясничного отдела, а заболевания органов, находящихся в верхней части брюшной полости, провоцируют боль в верхней части поясничной зоны или в нижней части грудного отдела.
С точки зрения конкретных заболеваний эта картина выглядит следующим образом:
• перемежающимися болями в пояснице проявляют себя такие заболевания малого таза, как эндометриоз, карцинома яичников или матки; у мужчин это может быть хронический простатит или карцинома предстательной железы;
• боль, возникающая на стыках ребер и позвоночника, свидетельствует о наличии какого-либо заболевания почек;
• болезненные ощущения в области, расположенной между 10-м грудным и 2-м поясничным позвонками, могут возникать при опухоли желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, пептической язве;
• боль внизу спины – это повод обратиться к врачу по поводу подозрения на язвенный колит, дивертикулит или опухоль толстой кишки;
• при расслоении аорты боль может иррадиировать в грудной или поясничный отдел.
Далее мы подробнее рассмотрим основные заболевания позвоночника, приводящие к появлению типичного симптома – болей в спине.
Остеохондроз
Остеохондроз, пожалуй, самое частое из всех заболеваний позвоночника. Он заключается в развитии дистрофических процессов в костной и хрящевой ткани, преимущественно межпозвонковых дисков, которые проявляются болями и ограничением движений в пораженных суставах. В быту его нередко называют отложением солей (об этом весьма распространенном неверном названии мы еще поговорим). В действительности же отложение солей, или обызвествление и окостенение суставного хряща, является одним из симптомов остеохондроза, который развивается на конечной его стадии. Уровень солей кальция и фосфора у больных остеохондрозом сохраняется в пределах нормы. Поэтому основная причина его развития заключается не в отложении солей в суставах, а в болезненных изменениях межпозвонковых дисков, их деформации и расслоении.
Остеохондроз может возникнуть вследствие малоподвижного образа жизни, длительного пребывания в неудобном положении (согнувшись, за письменным столом, за компьютером, за чертежной доской и т. д.), выполнения монотонного физического труда, острых и хронических травм позвоночника. Заболевание также может быть спровоцировано подъемом тяжестей и другими перегрузками позвоночника (например, при стирке стоя, нагнувшись вперед, перегружается поясничный отдел, а при длительном чтении лежа – шейный), сильными и продолжительными стрессами. В некоторых случаях причиной болезни становится наследственная слабость опорно-двигательного аппарата или его хрящевой ткани, а также вовремя не корригированные нарушения осанки.
Тестовый контроль на риск возникновения остеохондроза позвоночника (по Ю. Фишеру, 1995)
• Испытывали ли вы боли в спине?
• Испытывали ли вы боли в пояснице?
• Испытывали ли вы боли в области шеи и головы?
• Относите ли вы себя к людям, для которых очень много значат успех и результат?
• Сидите ли вы больше 3 часов в день?
• Испытывали ли вы уже боли в области головы и шеи больше 20 раз?
• Сидите ли вы больше 6 часов в день?
• Ощущали ли вы онемение в области поясницы?
• Есть ли у вас лордоз?
• Не страдали ли ваши родители от сильных болей в позвоночнике и не было ли у них выпадения межпозвонкового диска?
• Часто ли по утрам вы ощущаете боли в спине?
• Имеете ли вы лишний вес?
• Чувствуете ли вы себя перегруженным на работе?
• Вы неохотно занимаетесь спортом?
• Часто ли вам приходится наклоняться во время работы?
• Одинаковой ли длины у вас ноги?
• Часто ли вы работаете во влажной и холодной атмосфере?
• Приходится ли вам часто переносить тяжести?
• Ездите ли вы на машине больше 3 часов в день?
• Были ли у вас повреждения позвоночника?
• Спите ли вы на животе?
• Ездите ли вы на машине больше 6 часов в день?
• Возникало ли у вас ощущение, что поясница переламывается пополам?
• Усилились ли у вас в течение года боли в спине?
• Были ли в вашей семье заболевшие остеопорозом?
• Замечали ли вы нестабильность связок в области коленных суставов?
• Страдаете ли вы нарушениями пищеварения?
• Чувствуете ли вы одностороннюю или двустороннюю одеревенелость в области бедренного сустава?
• Принимаете ли вы стероидные препараты?
• Работаете ли вы посменно или ночью?
• Работаете ли вы постоянно за компьютером?
• Испытываете ли вы ухудшение подвижности в суставах ног?
• Чувствуете ли вы холод в области шеи?
• Часто ли носите туфли на высоком каблуке?
• Есть ли у вас артроз бедренных суставов?
• Есть ли у вас артроз коленных суставов?
• Чувствительны ли вы к холоду в области поясницы?
Оценка производится по количеству утвердительных ответов.
I группа соответствует минимальному риску и исчисляется 5 положительными ответами. В данном случае необходимо прислушаться к рекомендациям.
II группа риска называется умеренной, исчисляется 5–10 утвердительными ответами. В этом случае следует устранить максимальные нагрузки.
III группа риска характеризуется тем, что появляются боли в позвоночнике. При тестировании имеется 10–15 утвердительных ответов. Необходимо пересмотреть повседневный образ поведения и профессиональные нагрузки.
IV группа – группа повышенного риска. Только радикальное изменение стиля жизни может помочь. Чтобы в будущем не было болей в позвоночнике, необходимо фундаментальное изменение его напряжения – правильное вождение автомобиля, правильная нагрузка на рабочем месте и дома. Сбалансированная щадящая гимнастика по вечерам, разгрузочные упражнения для позвоночника и выполнение всех лечебных рекомендаций под наблюдением врача – все это может остановить стремительное разрушение позвоночника.
Чаще всего остеохондроз локализуется в нижних шейных, верхних грудных и нижних поясничных отделах позвоночника. Если раньше это заболевание относили к патологиям пожилого возраста, то сейчас оно резко "помолодело", и после 35 лет в той или иной степени им болеет бо́льшая часть населения. В ряде случаев изменения, характерные для остеохондроза, выявляются при обследовании и у совсем молодых людей – начиная с 18 лет.
Конечно, заболевание развивается постепенно. Еще раз обратим внимание на то, что все основные процессы протекают прежде всего в межпозвонковом диске. Его центральная и очень важная часть – пульпозное ядро – со временем претерпевает дегидратацию, то есть теряет способность задерживать жидкость. В результате диск утрачивает свои амортизационные свойства, растет нагрузка на фиброзное кольцо, окружающее ядро, и диск постепенно разрушается. Его разрушение происходит медленно, растягиваясь на годы. Поэтому в развитии остеохондроза принято различать несколько периодов, каждый из которых характеризуется определенными изменениями в диске, смежных позвонках и межпозвонковых суставах.
В первом периоде во внутренних слоях фиброзного кольца и в пульпозном ядре образуются внутренние микротрещины. Студенистое по консистенции ядро начинает заполнять эти трещины, провоцируя боли в пораженном отделе позвоночника. Эти боли могут быть постоянными или периодическими, по типу "прострелов".
Начало заболевания (в зависимости от локализации) можно определить по характерным рефлекторно-болевым синдромам: плечелопаточному синдрому, синдрому грушевидной мышцы, синдрому судорожного стягивания икроножных мышц, болям в области сердца. Но об этом чуть ниже.
Во втором периоде поражение фиброзного кольца усугубляется, фиксация позвонков между собой ослабевает. Возникает нестабильность позвоночника, то есть несвойственная ему подвижность. Боли преобладают в том или ином отделе позвоночника и усиливаются при неудобных или длительно сохраняемых позах, а также после физических нагрузок.
Третий период характеризуется разрывом фиброзного кольца, студенистое ядро выдавливается за его пределы, образуя грыжу диска (рис. 65). При этом сдавливаются корешки спинномозговых нервов, кровеносные сосуды, спинной мозг. Позвоночник деформируется, боли становятся сильнее и возникают даже после незначительной физической нагрузки.
Рис. 65 . Третья и четвертая стадии остеохондроза
В четвертом периоде дегенеративный процесс распространяется на связки и другие образования позвоночника. Межпозвонковый диск еще больше уплощается. К болям добавляется малоподвижность, а то и неподвижность в соответствующем отделе позвоночника. Теперь расскажем о признаках заболевания в зависимости от его преимущественной локализации (рис. 66).
Рис. 66 . Локализация остеохондроза
Шейный остеохондроз
При шейном остеохондрозе периодически появляются ноющие или сдавливающие боли в задней и боковых поверхностях шеи, в затылке, а также в области лопаток и плеча. Иногда трудно поворачивать голову. У некоторых по ночам немеют руки, что вынуждает их вставать и разминать мышцы. Зачастую наблюдаются и такие общие симптомы, как повышенная раздражительность и склонность к депрессиям. Больные шейным остеохондрозом остро реагируют на перепады атмосферного давления и изменения влажности воздуха. При этом у них могут возникать головные боли, а также боли в области сердца, напоминающие приступ стенокардии. Они не снимаются препаратами группы нитроглицерина, что доказывает их внесердечное происхождение.
Нередко в процесс вовлекается позвоночная артерия. Из-за того что она сдавливается и перекручивается вследствие деформаций позвонков, возможны головокружение, звон в ушах, расстройство речи, двоение в глазах, затруднение при глотании, онемение тела с одной или другой стороны (иногда с обеих сразу), руки или ноги.
Грудной остеохондроз
При остеохондрозе грудного отдела позвоночника нередко беспокоят давящие боли в межлопаточной области, возможны также боли в области сердца и за грудиной. Зачастую такие пациенты обращаются к кардиологу с подозрением на ишемическую болезнь сердца. На самом же деле это одно из проявлений остеохондроза.
Ноющие или стреляющие боли в позвоночнике, опоясывающие боли в грудной клетке, отдающие в грудину, ключицу или подреберье, могут возникать не только при физической нагрузке, но и в состоянии покоя. Особенно мучительными они бывают после длительного пребывания в вынужденном положении.
Поясничный остеохондроз
Поясничный или пояснично-крестцовый остеохондроз встречается гораздо чаще, чем другие локализации этой болезни.
В самом начале развития остеохондроза поясничного отдела появляются умеренные боли в пояснице. Их интенсивность возрастает при движении, наклоне вперед, физической нагрузке и длительном пребывании в вынужденном положении. Боли отдают в ягодицы, бедро, пах или голень, в поясничном отделе возникает ощущение тяжести и скованности.
Жгучие, стреляющие или опоясывающие боли в области поясницы могут распространяться и по ходу седалищного и других нервов пояснично-крестцового сплетения. Характерными неврологическими проявлениями этой разновидности остеохондроза являются люмбалгии (боли) и люмбаго ("прострелы"). Наряду с болевыми ощущениями, у больных немеют и зябнут ноги, сводит судорогой икроножные мышцы.
В дополнение к описанным симптомам остеохондроза можно добавить:
• фиксированный лордоз, вынужденное положение головы и затруднение при сгибании тазобедренных суставов;
• ощущение зябкости и ползания мурашек в конечностях, изменение их естественного цвета, отечность;
• резкое сокращение околопозвонковых мышц, а также мышц плечевого пояса, таза или конечностей (мышечный спазм);
• боли в ногах, усиливающиеся при ходьбе.