В доме, где живет ребенок, предрасположенный к аллергии, не должно быть домашних животных. И неважно, что у ребенка не было реакции на шерсть и что он иногда совершенно без каких бы то ни было последствий играет с соседским котом. Это пока! Если животное будет жить у вас дома, как бы хорошо за ним ни ухаживали, шерсть, перхоть, слюна рано или поздно вызовут у предрасположенного ребенка аллергизацию. Поэтому лучше не заводить ни кошку, ни собаку, ни хомячков, ни попугайчиков. Аквариумные рыбки сами по себе опасности не представляют, но их сухой корм является для ребенка сильным аллергеном.
В случае если у вас живет домашнее животное, а у ребенка развилась любая форма аллергии, с животным придется решительно расстаться. Попытки часто мыть, вычесывать, постригать или даже брить животное, лишь бы оставить его в доме, очень трогательны, но совершенно бесполезны. Более того, если у ребенка аллергия на животных, он не должен посещать цирк, зоопарк, зоологический музей.
Наиболее сложно предотвратить контакт с аллергеном при пыльцевой аллергии. Если есть возможность, то на период цветения растений лучше вывезти ребенка в другую климато-географическую зону. Если это невозможно, то, по крайней мере – герметизировать окна, временно исключить прогулки ребенка в поле и лесу, не разрешать ребенку собирать и тем более нюхать цветы. В ветреную же погоду разумно вообще отказаться от прогулки. Да и при отсутствии ветра лучше гулять у водоемов, а после прогулки ребенка тщательно умыть. Самая лучшая погода для прогулок вашего ребенка – дождливая. Одежду после прогулки не следует оставлять в помещении, где ребенок спит, и лучше менять одежду каждый день.
Детей, страдающих аллергией, необходимо оберегать не только от причинно-значимых аллергенов, но и от воздействия неспецифических факторов, которые способны спровоцировать обострение аллергического заболевания. К ним относят стрессы, чрезмерные физические и психоэмоциональные нагрузки, инфекционные заболевания.
Базисная терапия
При аллергии, как хроническом воспалительном процессе, лечение необходимо не только в период обострения, но и при отсутствии клинических проявлений.
Последнее может многим родителям показаться странным: ребенок вроде бы не болеет, а ему назначают кучу лекарств. Опасное заблуждение. Аллергия не ушла, она затаилась! Задача базисной терапии – предупредить обострение заболевания. Это профилактическое лечение.
Выбор препарата базисной терапии, его дозировка, длительность курса лечения зависят от формы аллергии, тяжести заболевания, эффективности ранее использованных средств. Базисная терапия должна не только назначаться, но и систематически контролироваться врачом-специалистом. Задача родных ребенка – тщательно и скрупулезно выполнять рекомендации врача. Но для того, чтобы месяц за месяцем оберегать ребенка и давать ему лекарства даже при отсутствии проявлений заболевания, неплохо понимать, для чего ребенок принимает эти лекарства и как они действуют.
Базисная терапия, безусловно, предполагает возможное ограничение или еще лучше исключение контакта с аллергеном, но когда такое исключение невозможно, то требуется использование лекарственных средств.
Применяют несколько групп базисных препаратов:
• препараты, предупреждающие выброс в ткани активаторов аллергии;
• препараты, снижающие чувствительность тканей к активаторам аллергии;
• сосудосуживающие препараты длительного действия;
• препараты, предупреждающие спазм бронхов и сосудов;
• стероидные (гормональные) средства местные (мази, кремы, капли, спреи) и общие (таблетки, инъекции):
• комбинированные препараты (стероиды + сосудосуживающие).
При пищевой аллергии в случаях неопределенности спектра пищевых продуктов, вызывающих аллергию, в качестве базисной терапии используют ферментативные препараты (фестал, дигестал, мезим форте, креон, панцитрат и др.) и средства, нормализующие микробный пейзаж кишечника (энтерол, эубикор, хилак форте, бифиформ).
При проявлениях атопического дерматита из средств, предупреждающих выброс в ткани активаторов аллергического воспаления, применяют таблетки кетотифена (задитен). Эти препараты не вызывают привыкания, применяют их длительными курсами (1,5–6–12 месяцев). Защитный эффект развивается не сразу – проявляется только со 2-й недели лечения. Следует проявить выдержку и не прекращать прием препарата спустя несколько дней, казалось бы, безуспешного лечения.
Также используют длительными курсами (3 месяца) препараты, снижающие чувствительность тканей к активаторам аллергии (антигистаминные средства – зиртек, кларитин, эриус).
При поллинозах препараты базисной терапии используют в период цветения растений (весной, летом). Назначают препараты, предупреждающие выброс в ткани активаторов аллергического воспаления (спреи кромогексал, кропоз), антигистаминные средства (виброцил, аллергодил). В случае недостаточного профилактического эффекта – стероидные спреи в нос (тафен назаль, назонекс).
При аллергических ринитах, обусловленных бытовой аллергией, используют препараты тех же групп, что и при поллинозах, но круглогодично или по крайней мере в то время, пока ребенок живет дома. Допустим, на время перемены места проживания, например летом у бабушки, можно попытаться обойтись без базисных средств.
В качестве базисной терапии бронхиальной астмы при отсутствии симптомов обострения могут быть использованы препараты всех перечисленных групп. Выбор препарата зависит от частоты и тяжести приступа, от самочувствия ребенка в межприступном периоде и, самое главное, от того, предотвращает или нет препарат возникновение приступов удушья. При нечастых и не очень тяжелых приступах астмы назначают ингаляции кромонов (интал, тайлед, налкром). В качестве альтернативных рассматривают препараты, снижающие чувствительность тканей к аллергенам (антилейкотриеновые средства – аколат, сингуляр).
Даже у самых ответственных родителей бывает так, что, несмотря на тщательное выполнение рекомендаций, у ребенка все же приступы затрудненного дыхания не прекращаются. Как писал Антуан де Сент-Экзюпери: "Никогда не теряй терпения – это последний ключ, открывающий двери". Нужно продолжить подбор препаратов, способных предупредить приступы удушья. В случаях неэффективности указанных средств следует перейти на следующую ступень базисной терапии бронхиальной астмы – подключить ингаляционные гормональные препараты (бекломет, будесонид, флутиказон, пульмикорт и др.). Эти препараты оказывают мощное местное противовоспалительное и противоотечное действие на слизистые оболочки бронхов, предупреждая развитие аллергического воспаления. Препараты почти не всасываются, а то небольшое их количество, которое заглатывается с мокротой, быстро разрушается, не оказывая общего действия на организм.
Иногда ингаляционных стероидов оказывается недостаточно и у ребенка на фоне базисного лечения появляются эпизоды удушья. Тогда врач рекомендует к ингаляционным стероидам добавить сосудосуживающие препараты длительного действия (серевент) либо средства, предупреждающие спазм бронхов и сосудов (теопэк, теотард). Если и такая терапия оказывается недостаточной, то назначают комбинированные средства (серетид, симбикорт). И только в последнюю очередь назначают стероиды в виде таблеток или инъекций. Как видите, выбор средств базисной терапии достаточно велик.
Задача базисной терапии состоит не только в том, чтобы добиться прекращения проявлений аллергии, но чтобы достичь этого минимальными средствами с наименьшими побочными последствиями для организма ребенка.
Специфическая иммунотерапия
Грамотная базисная терапия позволяет всего лишь избежать обострения аллергии. Конечно, и это немало, но все-таки хотелось бы большего: полностью избавиться от этой повышенной чувствительности. Оказывается, есть такой способ. При бытовой и пыльцевой аллергии в случае невозможности исключения контакта с аллергеном у детей применяют специфическую иммунотерапию, в народе именуемую аббревиатурой СИТ. Применение этого способа лечения возможно в том случае, когда у ребенка при проведении аллергологических тестов была доказана положительная реакция на какой-то определенный аллерген. Такое лечение возможно только при полном отсутствии проявлений заболевания и при условии отсутствия контакта с этим аллергеном.
Суть метода состоит в том, что установленный причинно значимый аллерген вводят ребенку в виде инъекций в микроскопических количествах (начинают с разведения 1: 1 000 000), не вызывающих реакции организма ребенка. Инъекции повторяют через 2–3 дня, постепенно очень медленно увеличивая концентрацию вводимого аллергена. При этом иммунная система как бы привыкает и изменяет отношение к нему на нормальное. Курс лечения продолжается 2–3 месяца. Одновременно проводят специфическую иммунотерапию к 2–3 аллергенам. Специфическую иммунотерапию к пыльце проводят в осенне-зимний период, при иммунотерапии к бытовым домашним аллергенам ребенок должен находиться в больнице или в санатории. Для стойкого лечебного эффекта нередко одного курса терапии оказывается недостаточно, требуются повторные курсы. Рассчитывать на быстрый и легкодоступный эффект не приходится. Требуются терпение и последовательность.
Лечение обострений аллергического заболевания
Если вы успешно проводите противоаллергические мероприятия, может пройти несколько месяцев или даже лет, в течение которых аллергия не напоминает о себе. Большинство из нас оптимисты, и вот вы уже решили, что проблемы вашего ребенка позади. Вы постепенно расширили диету ребенка, сводили ребенка в цирк или позволили поиграть с симпатичным щенком. Но пока еще нужно быть готовым к тому, что аллергия может напомнить о себе очередным обострением.
Обострение аллергического заболевания – стимул и для родителей, и для врача, чтобы снова проанализировать и откорригировать питание ребенка, образ его жизни и его бытовые условия. Базисную терапию, которую ребенок получал до этого, продолжают и в периоде обострения, но дополняют ее лекарственными препаратами, выбор которых зависит от формы болезни. Выбор этот должен проводить врач, а от вас требуется понимание целесообразности назначений и их грамотное скрупулезное выполнение.
При обострении атопического дерматита одним из признанных направлений лечения является использование антигистаминных препаратов, снижающих чувствительность организма к одному из наиболее активных биологических веществ и прерывающих цепь в механизме аллергической реакции.
Антигистаминные препараты 1-го поколения (димедрол, пипольфен и др.) в настоящее время используют относительно редко в связи с наличием у них побочных эффектов: зуд, сонливость. Однако в случае дерматита с выраженным зудом, нарушением сна именно эти побочные действия создают препаратам этой группы (тавегил, фенкарол, перитол, фенистил) преимущества перед более современными антигистаминными средствами. У детей раннего возраста предпочтительным является фенистил (капли для приема внутрь).
При хроническом течении атопического дерматита предпочтительны антигистаминные препараты 2-го поколения (зиртек, кларитин, астемизол, терфенадин), а также препараты 3-го поколения (телфаст, эриус), которые наряду с противоаллергическим оказывают и противовоспалительное действие. Они могут применяться однократно в течение дня и при необходимости длительно.
Если ребенок ранее не получал базисной терапии, то наличие обострений атопического дерматита – дополнительный аргумент для того, чтобы на длительный срок назначить кетотифен (задитен) или налкром. Из витаминных средств в периоде обострения избегают использования комплексных препаратов, целесообразно применение только витаминов В15 и В6, а также бета-каротина. Важное место в лечении обострения атопического дерматита занимают наружные средства. Лекарственный препарат подбирает врач индивидуально с учетом возраста вашего ребенка, стадии и тяжести дерматита. В острой стадии дерматита при мокнутии могут быть применены примочки или влажно-высыхающие повязки с растворами танина, риванола, ихтиола, жидкостью Бурова, взвесью полифепана, настоем крепкого чая, настоем коры дуба, настоем лаврового листа. Эффективны цинксодержащие кремы: деситин, скинкап, цинк-димедроловая мазь.
На корки и уплотненные участки кожи накладывают борно-нафталановые или борно-дегтярные пасты и кремы. Нередко, особенно при признаках инфицирования высыпаний, эффективна обработка кожи анилиновыми красителями: жидкостью Кастеллани (фукорцином), слабым раствором метиленового синего, антибактериальной мазью бактробан.
При ярко выраженных поражениях кожи по рекомендации врача применяют противовоспалительные средства, содержащие гормоны-стероиды. Существует определенное предубеждение против использования средств, в состав которых входят гормональные компоненты. И действительно, здоровому ребенку или с профилактической целью их применять не следует. Однако других средств, способных быстро и одновременно оказать и антигистаминное, и противоотечное, и противовоспалительное действие, в настоящее время нет. Привыкания к этим средствам не развивается, если соблюдать определенные правила их применения.
Необходимо:
• использовать гормональные средства только в острой фазе дерматита;
• отдавать предпочтение препаратам с высокой эффективностью и продолжительным действием (1 сутки);
• курс лечения сильнодействующими средствами ограничивать 3–5 днями;
• при необходимости проводить короткие повторные курсы, а не длительные непрерывные;
• не применять эти средства на фоне инфекционных поражений кожи;
• не обрабатывать область лица, шеи, складки кожи и область гениталий фторсодержащими стероидными средствами (например, фторокортом).
Выбор наружных средств, содержащих стероиды, достаточно велик, и в каждом случае врач отдает предпочтение тому или иному препарату в зависимости от характера и локализации поражения кожи ребенка. В настоящее время предпочтение отдают препаратам последнего поколения – адвантану или элокому. Они обладают высокой эффективностью и безопасностью, минимумом побочных эффектов и возможностью использования 1 раз в сутки.
После стихания острых явлений – уменьшении отечности и красноты кожи – требуется поддерживающая наружная терапия. Могут применяться кремы элидел, бепантен, детский крем.
Несколько иная тактика необходима при обострении бронхиальной астмы. При приступе удушья, возникшем дома, следует (это важно!):
• открыть окно или вывести ребенка в другое помещение. Если приступ возник на прогулке в период цветения непереносимых ребенком растений, его нужно привести домой, умыть, прополоскать рот, прочистить нос;
• успокоить ребенка и объяснить ему, что не нужно делать частых судорожных вдохов, а, напротив, сосредоточить внимание на медленных, но форсированных выдохах;
• для уменьшения вязкости мокроты напоить ребенка теплым чаем, целесообразно обильное щелочное питье (нарзан).
При приступе удушья средства базисной терапии дополняют средствами для ликвидации спазма бронхов; препаратами, разжижающими густую вязкую мокроту; средствами, уменьшающими отек слизистой оболочки бронхов. Выбор средств может быть различным (см. гл. 3). Определить его должен врач. Еще до прихода врача ребенку может быть дан эуфиллин. Также можно дать препарат, разжижающий мокроту: бромгексин, ацетилцестеин (АЦЦ), флуимуцил, лазолван.
Антигистаминные средства при остром удушье категорически противопоказаны (это важно!), так как вызывают сгущение мокроты и нарушают ее отхождение из бронхов.
В случае сохранения затрудненного дыхания по назначению врача используют сосудосуживающие средства (сальбутамол, вентолин, беротек, атровент, беродуал). Эти средства могут быть применены в виде таблеток, растворов для инъекций, но наиболее эффективно их применение в виде ингаляций.
Ингаляционный способ обеспечивает и наиболее быструю доставку препарата к пораженному участку, и наименьшее общее влияние на организм, поскольку в бронхах эти средства почти не всасываются и не вызывают привыкания. Однако при передозировке этих средств вследствие очень частого использования эффект может быть обратным – удушье усилится. Чтобы этого не случилось, нельзя доверять детям использование ингалятора без контроля взрослых, да и самим взрослым предварительно нужно ознакомиться с инструкцией в отношении допустимой кратности ингаляций.
У детей применяют следующие ингаляторы: дозирующий аэрозольный ингалятор, дозирующий аэрозольный ингалятор со спейсером, дозирующий порошковый ингалятор, небулайзеры. Правильно пользоваться дозирующим аэрозольным ингалятором вас и вашего ребенка научит врач. Техника проведения ингаляции с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора следующая. Ребенку необходимо:
• встать, чтобы увеличить подвижность диафрагмы;
• снять колпачок с ингалятора;
• встряхнуть ингалятор. Выдохнуть через плотно сомкнутые губы, чтобы освободить легкие от воздуха;
• удерживая ингалятор в вертикальном положении, плотно обхватить губами мундштук и синхронизировать нажатие на ингалятор и глубокий вдох;
• сомкнуть губы и задержать дыхание на 10 сек. Сделать выдох через нос;
• после ингаляции обязательно прополоскать рот!
Дети дошкольного возраста, как правило, не в состоянии выполнить столь синхронные действия. Поэтому они используют карманный ингалятор со специальным приспособлением – спейсером (от англ. space – пространство).
Спейсер представляет собой емкость наподобие пустой пластмассовой бутыли из-под пепси-колы, но имеющей дополнительное отверстие в дне, через которое и впрыскивают из ингалятора лекарство, а ребенок вдыхает его воздушную взвесь через горлышко. При этом необходимость синхронного вдоха отпадает и препарат, не осаждаясь в полости рта, достигает бронхов.
У детей раннего возраста с целью оптимальной доставки в бронхи аэрозольных средств используют специальный спейсер – бебихайлер. Он снабжен односторонним клапаном, препятствующим потере аэрозоля на вдохе и удерживающим частицы аэрозоля в спейсере на выдохе. Бебихайлер используют со специальной маской, подобранной по размеру лица ребенка и плотно прилегающей к лицу.
Взрослые должны следить, чтобы за один прием ребенок делал не более 1–2 нажатий на ингалятор. Ингаляцию препарата повторяют не более 2–3 раз в сутки.
Дозирующие порошковые ингаляторы (мультидиски, турбу-халеры, дискхалеры, аэролайзеры) не требуют от ребенка синхронизации вдоха с активацией ингалятора. Однако для активации ингалятора требуется активное участие ребенка: необходимо сделать полный выдох, затем плотно обхватить губами мундштук, сделать быстрый и глубокий вдох.